laporan spm 2014

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

1/61

BAB IPENDAHULUAN

A. Latar Belakang RSUD Cileungsi merupakan salah satu SKPD di pemerintah Kabupaten Bogor

yang melakukan pelayanan publik di bidang pelayanan kesehatan. Sebagaimana

diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 65 ahun !""5 tentang Pedoman

Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan #inimal. Sebagaimana dalam

Undang $ Undang Nomor %& ahun !""' tentang Keterbukaan (n)ormasi Publik

berke*a+iban memberikan dan menyampaikan in)ormasi publik sebagaimana

dimaksud pada ayat ! dilakukan paling singkat 6 ,enam - bulan sekali.

Berdasarkan hal tersebut di atas maka disusunlah laporan tahunan Standar

Pelayanan #inimal Rumah Sakit Umum Daerah Cileungsi ini sebagai bentuk

in)ormasi yang dapat di+adikan gambaran kiner+a dan pelayanan selama satu

tahun.

Berbagai a/uan dapat digunakan untuk menyusun SP# di RSUD Cileungsi

Kabupaten Bogor antara lain mengikuti bentuk SP# bidang kesehatan yang

memiliki indikator kiner+a yang sangat rin/i dan men/akup seluruh aspek ,&0indikator *a+ib dan 0 indikator sesuai kebutuhan- seperti SK #enkes Nomor %&50

ahun !""1 Kepmenkes Nomor %!2 ahun !""' tentang Pedoman Penyusunan

Standar Pelayanan #inimal RS yang men/akup Standar Penyelenggaraan

Pelayanan #ana+emen RS Pelayanan #edik Pelayanan Penun+ang dan

Pelayanan Kepera*atan.

Untuk itu diperlukan suatu peren/anaan yang menyeluruh serta konsep

pelayanan yang lebih baik untuk di masa depan. Dalam hal ini diperlukan e3aluasi

dan pembenahan melalui laporan kegiatan Standar pelayanan selama tahun

!"%&. 4al $ hal yang bersi)at tekhnik dan operasional akan digambarkan se/ara

lengkap pada pembahasan dalam laporan ini.

B. Dasar Hukum

%. Undangundang Nomor 16 ahun !""2 tentang tentang kesehatan!. Peraturan Pemerintah Nomor 65 ahun !""5 tentang Pedoman

Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan #inimal ,embaran

Negara Republik (ndonesia ahun !""0 Nomor '! ambahan embaran

Negara Republik (ndonesia Nomor &01071. Peraturan #enteri Dalam Negeri Nomor 02 ahun !""0 tentang Pedoman

Penyusunan Ren/ana Pen/apaian Standar Pelayanan #inimal&. Nomor 6 ahun !""0 tentang Petun+uk eknis Penyusunan dan Penerapan

Standar Pelayanan #inimal7

1

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

2/61

5. Peraturan #enteri Kesehatan R( Nomor 0&%8#9NK9S8P9R8:((8!""'

tentang Standar Pelayanan #inimal Bidang Kesehatan di Kabupaten8Kota76. Keputusan #enteri Kesehatan R( Nomor '!'8#9NK9S8SK8(;8!""' tentang

Petun+uk eknis Standar Pelayanan #inimal Bidang Kesehatan diKabupaten8Kota7

C. Kebijakan Umum

Dengan memperhatikan dan mempertimbangkan pencapaian hasil

pembangunan kesehatan maka ditetapkan Visi RSUD Cileungsi Terwujudnya

Pelayanan Kesehatan Rujukan Yang Bermutu Dan Terjangkau.

:isi ini dimaksudkan <

Pelayanan Kesehatan< adalah upaya peker+aan atau kegiatan kesehatan

yang ditu+ukan untuk men/apai dera+at kesehatan perorangan8 masyarakat

yang optimal8 setinggi $ tingginya Ru+ukan < adalah pelimpahan *e*enang dan tanggung +a*ab atas masalah

kesehatan masyarakat dan kasuskasus penyakit yang dilakukan se/ara

timbal balik se/ara 3ertikal maupun hori=ontal meliputi sarana ru+ukan

teknologi ru+ukan tenaga ahli ru+ukan operasional ru+ukan kasus ru+ukan

ilmu pengetahuan dan ru+ukan bahan pemeriksaan

laboratorium, Permenkes 2!!8!""'-. Bermut < Keseluruhan /iri dan karakteristik produk atau +asa yang

kemampuannya dapat memuaskan kebutuhan baik yang dinyatakan se/ara

tegas maupun tersamar. er+angkau < >dalah kemampuan terendah ratarata yang dimiliki oleh

masyarakat dalam tingkat ekonomi kehidupan seharihari.

Untuk merealisasikan 3isi yang telah ditatapkan yang bertumpu

pada potensi sumber daya dan kemampuan yang dimiliki serta ditun+ang dengansemangat kebersamaan tanggung +a*ab yang optimal dan pro)essional dari

seluruh komponen rumah sakit masyarakat dan pemerintah maka 3isi yang akan

dilaksanakan adalah sebagai berikut.%. #engoptimalkan layanan kesehatan sesuai standar RS!. #eningkatkan kompetensi dan pro)esionalisme SD# Rumah Sakit1. #eningkatkan sarana dan prasarana pendukung pelayanan Rumah Sakit&. #enerapkan managemen yang terper/aya dan dapat di

pertanggung+a*abkan.

D. Arah Kebijakan

Untuk me*u+udkan pen/apain 3isi dan misi yang telah ditetapkan diperlukan

strategi dan program kegiatan yang tapat sehingga 3isi dan misi dapat ter/apai .

adapun strategi untuk itu dapat adalah sebagai berikut.

2

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

3/61

?#enginterupsi segmen layanan menengah atas indi3ual perusahaan 8

insurance company yang terstandarisasi oleh instansi yang lebih atas sambil

mempertahankan customer loyality dari layanan kon3ensional melalui pendekatan

customer champion” .Rumah sakit memberlakukan kontra prestasi atas keper/ayaan yang

dibangun oleh perusahaan bermitra dengan rumah sakit berupa service nota

perusahaan sebesar 5@ sebagai dorongan untuk kepatuhan pelanggan

8perusahaan.Rumah sakit menerapkan strategi periklanan yang bertumpu pada

pemuasan kepuasan indi3idu man to man marking agar tidak men+adi kontra

produkti) sebagai pemasar tidak langsung sedangkan pemasaran langsung

dilakukan dalam Corporate Social Responsibility ,CSR-.RSUD Cileungsi Kabupaten Bogor mena*arkan produk +asa pelayanan

sebagai berikut<

%.Produk +asa pelayanan <

a. Ra*at +alan dengan di3ersi)ikasi layanan biasa dan layanan

eksekuti)8 poliklinik sore

b. Penambahan +umlah poliklinik baru

/. Peningkatan pelayanan ra*at inap

d. Peingkatan pelayanan (AD

e. Penambahan beberapa layanan penun+ang medis dan non medis

!. Peningkatan SD# Dengan #elakukan Berbagai Diklat

RSUD Cileungsi Kabupaten Bogor memberikan keterampilan tenaga

medis dan paramedik <

a. #eningkatnya kualitas pelayanan&. Beker+asama dengan pihak ke 1 ,Ker+a Sama perasional- dalam bidang

pelayanan<

a. 4emodialisa

b. aboratorium

5. Pengembangan cost center men+adi revenue center.

6. Pengembangan ker+a sama dengan pihak ketiga dalam hal pemeriksaan

kesehatan berkala bagi karya*an perusahaan baik melalui asuransi

maupun +aminan kesehatan dari perusahaan se/ara langsung.

3

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

4/61

0. Peningkatan status Rumah Sakit men+adi tipe B melalui penambahan

)asilitassarana dan prasarana serta kemampuan RSUD Cileungsi

sesuai standart untuk Rumah Sakit ipe B.

'. Penambahan bangunan poliklinik dan gedung ra*at inap kelas ((( dan

penambahan ruang ra*at inap :(P.

2. Peningkatan mutu pelayanan RSUD Cileungsi melalui >kreditasi Rumah

sakit.

BAB IIPENERAPAN DAN PENCAPAIAN SP

A. Bi!ang UrusanBerbagai a/uan dapat digunakan untuk menyusun SP# di RSUD

Cileungsi Kabupaten Bogor antara lain mengikuti bentuk SP# bidang kesehatan

yang memiliki indikator kiner+a yang sangat rin/i dan men/akup seluruh aspek

,&0 indikator *a+ib dan 0 indikator sesuai kebutuhan- seperti SK #enkes Nomor

%&50 ahun !""1 Kepmenkes Nomor %!2 ahun !""' tentang Pedoman

Penyusunan Standar Pelayanan #inimal RS yang men/akup Standar

Penyelenggaraan Pelayanan #ana+emen RS Pelayanan #edik Pelayanan

Penun+ang dan Pelayanan Kepera*atan.

". In!ikat#r !an Stan!ar Pela$anan inimala. Stan!ar Pela$anan Klinis

4

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

5/61

N# Unit Kerja In!ikat#r Stan!ar

% Aa*at Darurat %. Kemampuan menangani life

saving di Aa*at Darurat

!. am buka pelayanan Aa*at

Darurat

1. Pemberian pelayanan Kega*at

daruratan yang berserti)ikat BS8

PPAD8 A9S8 >S

&. Ketersediaan tim

penanggulangan ben/ana

5. aktu tanggap pelayanan di

Aa*at Darurat E 5 menit

6. Kepuasan pelanggan pada

ga*at darurat

0. Kematian pasien E !& +am di

ga*at darurat

'. idak adanya pasien yang

diharuskan membayar uang muka

%. %""@

!. !& +am

1. %""@

&. % ,satu-

5. %""@

6. F'"@

0. E !8%"""

'. %""@

! Ra*at alan /. Dokter Pemberi

Pelayanan di Poliklinik Spesialisd. Ketersediaan

pelayanan ra*at +alan,Kesehatan anak Penyakit Dalam

Kebidanan Bedah 4 #ata

Syara) Paru Kulit dan Kelamin

Rehabilitasi #edik Aigi-e. Buka Pelayanan

sesuai ketentuan). aktu tunggu di

ra*at +alan E 6" menitg. Kepuasan

pelanggan pada ra*at +alan

%. %""@

!. %""@

1. %""@&. %""@

5. F2"@

1 Ra*at (nap %. Pemberi pelayanan ra*at inap

dokter spesialis dan pera*at

minimal pendidikan D1!. Dokter penanggung +a*ab pasien

ra*at inap1. Ketersediaan pelayanan ra*at inap

,Kesehatan anak Penyakit Dalam

Kebidanan Bedah 4 #ata

Syara) Paru Kulit dan Kelamin

%. %""@

!. %""@

1. %""@

&. %""@

5

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

6/61

Rehabilitasi #edik Aigi-&. am 3isite dokter spesialis pkl.

"'."" $ %&.""5. Ke+adian in)eksi pasca operasi

6. Ke+adian in)eksi nosokomial0. idak adanya ke+adian pasien +atuh

yang berakibat ke/a/atan8 kematian'. Kematian Pasien G &' am2. Ke+adian pulang paksa%".Kepuasan Pelanggan Ra*at (nap

5. E%5@6. E%5@0. %""@

'. E!58%"

""2. E 5@

%".F2"@

& Bedah Sentral %. aktu tunggu operasi elekti)!. Ke+adian kematian dime+a operasi1. idak adanya ke+adian operasi

salah sisi

&. idak adanya ke+adian operasi

salah orang5. idak adanya ke+adian salah

tindakan pada operasi6. idak adanya ke+adian tertinggalnya

benda asing8lain pada tubuh pasien

setelah operasi0. Komplikasi anastesi karena o3er

dosis reaksi anastesi dan salah

penempatan endotracheal tube

%. E ! hari!. E %@1. %"" @

&. %"" @

5. %"" @

6. %""@

0. E6@

5 Pelayanan

Persalinan dan

Perinatologi

%. Ke+adian kematian ibu karena

persalinan

perdarahan

pre eklamsi

sepsis

!. Pemberi pelayanan persalinan

normal adalah dokter SpA dokter

umum terlatih ,asuhan persalinan

normal- dan bidan

1. Pemberi pelayanan persalinan

dengan penyulit adalah tim PN9K

yang terlatih

&. Pemberi pelayanan persalinan

dengan tindakan operasi adalah

dokter Sp.A dokter spesialis

anak dokter spesialis anastesi

5. Kemampuan menangani BBR

%5"" gr!5"" gr

6. Pertolongan Persalinan melalui

seksio /esaria

%.

E %@E 1"@E "!@

!. %""@

1. ersedia

&. %""@

5. %""@

6. E !"@

0. a. %""@

b. %""@

6

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

7/61

0. Keluarga Beren/ana #antap

a. Prosentase KB ,3asektomi dan

tubektomi- yang dilakukan oleh

tenaga kompeten dr.Sp.A dr.

Sp.B dr. Sp.U dr.Umum terlatih-b. Prosentase peserta KB mantap

yang mendapat konseling KB

mantap bidan terlatih

'. Kepuasan pelanggan

'. F '"@

6 4CU %. Ratarata pasien yang kembali ke

pera*atan intensi) dengan kasus

yang sama H0! +am

%. E 1@

!. Pemberi pelayanan unit intensi)

,dokter Sp.>n dan dokter spesialis

sesuai dengan kasus yang

ditangani pera*at D1 dengan

serti)ikat pera*at mahir (CU 8

setara-

!. %""@

0 Radiologi %. aktu tunggu hasil pelayanan

thoraI )oto E 1 +am!. Pelaksana ekspertisi hasil

pemeriksaan1. Ke+adian kegagalan pelayanan

rontgen&. Kepuasan pelanggan

%. %""@

!. %""@

1. E !@

&. F '"@

' aboratorium

Patologi Klinik

%. aktu tunggu hasil pelayanan

aboratorium E %&" menit ,manual-

!. Pelaksana ekspertisi hasil

pemeriksaan laboratorium

1. idak adanya kesalahan

pemberian hasil pemeriksaan

laboratorium

&. Kepuasan pelanggan

%. %""@

!. F 65@

1. %""@

&. F '" @

2 Rehabilitasi

#edik

%. Ke+adian drop out pasien terhadap

pelayanan rehabilitasi yang

diren/anakan

!. idak adanya ke+adian kesalahan

tindakan rehabilitasi medik

1. Kepuasan pelanggan

%. E 5" @

!. %""@

1. F '" @

7

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

8/61

%" Jarmasi %. aktu tunggu pelayanan

a. obat +adi

b. obat ra/ikan

!. idak adanya ke+adian kesalahan

pemberian obat

1. Kepuasan pelanggan

&. Penulisan resep sesuai

)ormularium

%.a. E1"

menitb. E6"

menit!. %""@

1. F '"@&. 25@

%% Ai=i %. Ketepatan *aktu pemberian

makanan kepada pasien yang

sudah ter+ad*al

!. Sisa makanan yang tidak

termakan oleh pasien

1. idak adanya ke+adian kesalahan

pemberian diet

%. F 2"@

!. E !"@

1. %""@

%! rans)usi Darah %. Kebutuhan Darah bagi setiap

pelayanan trans)usi

!. Ke+adian reaksi trans)usi

%. %""@terpenuhi

!. E""%@

%1 PelayananA>K(N

1. Pelayanan terhadap pasien A>K(Nyang datang ke RS pada setiap unit

pelayanan

1. %""@

%& Rekam #edik %. Kelengkapan pengisian rekam

medik !& +am setelah selesai

pelayanan

!. Kelengkapan informed concent

setelah mendapatkan in)ormasi

yang +elas

1. aktu penyediaan dokumen

rekam medik pelayanan ra*at +alan

dan (AD

&. aktu penyediaan dokumen

rekam medik pelayanan ra*at inap

%. %""@

!. %""@

1. E%"

menit

&. E%5

menit

%5 Pengelolaan

imbah

%. Baku mutu limbah /air

>. BD H 1" mg8l

b. CD H '" mg8l/. SS H 1" mg8ld. P4 62

!. Pengolahan limbah padat in)eksius

sesuai dengan aturan

%. %""@

!. %""@

8

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

9/61

%6 Pemeliharaan

Sarana Rumah

Sakit

%. Ke/epatan *aktu menanggapi

kerusakan alat rumah sakit

!. Ketepatan *aktu pemeliharaan

alat

1. Peralatan laboratorium ,dan alat

ukur yang lain- yang terkalibrasi

tepat *aktu sesuai dengan

ketentuan kalibrasi

%. F '"@

!. %""@1. %""@

%0 Ambulance8

Kereta ena=ah

%. aktu pelayanan ambulan/e8

kereta +ena=ah!. Ke/epatan memberikan pelayanan

ambulance8 kereta +ena=ah di RS

%. !& +am

!. %""@

%' Pemulasaraan

ena=ah

%. aktu tanggap pelayanan

pemulasaraan +ena=ah

%. E ! +am

%2 Pelayanan

aundry

%. idak adanya ke+adian linen

yang hilang!. Ketepatan *aktu

penyediaan linen untuk ruang ra*at

inap

%. %""@

!. %""@

!" Pen/egahandan

Pengendalian

(n)eksi , PP( -

%. ersedianya anggota im PP( yangterlatih

!. ersedianya >PD ,>lat Pelindung

Diri-1. Kegiatan pen/atatan dan pelaporan

in)eksi nosokomial di rumah sakit

%. 05@

!. 05@

1. 05@

!% Komite #edik %. >udit Klinik setiap tiga bulan!. Pengisian diagnosa sesuai (CD ;

dan (CD (; C#

%. %""@!. %""@

!! KomiteKepera*atan

%. 4asil >udit Klinik Kepera*atansetiap 6 bulan

%. %""@

b. Stan!ar Pela$anan anajemen

N# Unit Kerja Nama Parameter Stan!ar

% Bagian ata

Usaha

%. indak lan+ut penyelesaian hasil

pertemuan tingkat direksi

%. %""@

! Sub Bagian

Program dan

Pelaporan

%. Kelengkapan laporan akuntabilitas

kiner+a

%. %""@

1 Sub Bagian

Umum dan

Kepega*aian

%. Ketepatan *aktu pengusulan

kenaikan pangkat!. Ketepatan *aktu kenaikan ga+i

berkala

%. %""@

!. %""@

9

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

10/61

& Sub Bagian

Keuangan

!. Cost recovery

!. Ketepatan *aktu penyusunan

laporan keuangan

1. Ke/epatan *aktu pemberian

in)ormasi tentang tagihan pasien

ra*at inap

&. Ketepatan *aktu pemberian

imbalan ,insenti)- sesuai

kesepakatan *aktu

%. F '"@!. %""@

1. E!+am

&. %""@

5 Bidang #edik %. indak lan+ut komplain pelayanan

H !& +am

%. %""@

6 Bidang

Kepera*atan

%. Rapat kepala ruangan tiap bulan!. Kelengkapan dokumen asuhan

kepera*atan

%. %""@!. %""@

%. URAIAN INDIKA&'R DAN ('RULA PEN)UKURAN

A. Unit Kerja Revenue Center ". Pela$anan )a*at Darurat

a. Kemam+uan menangani Life Saving anak !an !e*asa

udul Kemampuan menangani life saving di Aa*at Darurat

Dimensi #utu Keselamatan

u+uan ergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam

memberikan pelayanan Aa*at Darurat

De)inisi

perasional

ife saving adalah upaya penyelamatan +i*a manusia

dengan urutan air"ay# breath# circulation.

Jrekuensi

Pengumpulan Data

Setiap bulan

Periode >nalisa iga bulan sekali

Numerator umlah komulati) pasien yang mendapat pertolongan

life saving di Aa*at Darurat

Denominator umlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan

life saving di Unit Aa*at Darurat

Sumber Data Rekam #edik di Aa*at Darurat

Standar %""@

Penanggung+a*ab

Pengumpulan Data

Kepala (nstalasi Aa*at Darurat

b. ,am buka +ela$anan )a*at Darurat

udul am buka pelayanan Aa*at Darurat

Dimensi #utu Keter+angkauan

u+uan ersedianya pelayanan ga*at darurat !& +am di setiap

rumah sakit

10

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

11/61

De)inisi

perasional

am buka !& +am adalah ga*at darurat selalu siap

memberikan pelayanan selama !& +am penuh

Jrekuensi

Pengumpulan Data

Setiap bulan


Numerator umlah kumulati) +am buka ga*at darurat dalam satu

bulan

Denominator umlah hari dalam satu bulan

Sumber Data aporan bulanan

Standar !& +am

Penanggung+a*ab

Pengumpulan Data


-. Pemberi +ela$anan kega*at !aruratan $ang bersertiikat BLS/PP)D/ )ELS/ ALS

udul Pemberi pelayanan Kega*atdaruratan yang berserti)ikat

BS8 PPAD8 A9S8 >S

Dimensi #utu Kesinambungan ayanan

u+uan ersedianya pelayanan Aa*at Darurat oleh tenaga

kompeten dalam bidang kega*at daruratan

De)inisi

perasional

Pelayanan kepada pasien di ga*at darurat oleh SD#

baik pera*at maupun dokter yang memiliki kompetensi

yang dibuktikan oleh kepemilikan serti)ikat BS8 PPAD8

A9S8 >S

Jrekuensi

Pengumpulan Data

1 ,tiga- bulan

Periode >nalisa 6 ,enam- bulan

Numerator umlah tenaga yang berserti)ikat BS8 PPAD8 A9S8

>S

Denominator umlah tenaga yang memberikan pelayanan kega*at

daruratanSumber Data Kepega*aian

Standar %""@

Penanggung+a*ab

Pengumpul Data


!. Keterse!iaan tim +enanggulangan ben-ana

udul Ketersediaan tim penanggulangan ben/ana

Dimensi #utu Keselamatan dan e)ekti)itas

u+uan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan

penanggulangan ben/ana

De)inisi

perasional

im penanggulangan ben/ana adalah tim yang dibentuk

di rumah sakit dengan tu+uan untuk penanggulangan

akibat ben/ana yang mungkin ter+adi se*aktu*aktu

Jrekuensi

Pengumpulan Data

Setiap bulan

11

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

12/61

Periode >nalisa Dua bulan

Numerator umlah tim penanggulangan ben/ana yang ada di

rumah sakit

Denominator idak ada

Sumber Data (nstalasi ga*at daruratStandar Satu tim

Penanggung+a*ab

Pengumpulan Data


e. 0aktu tangga+ +ela$anan D#kter !i )a*at Darurat

udul aktu tanggap pelayanan dokter di ga*at darurat

Dimensi #utu Keselamatan dan e)ekti)itas

u+uan erselenggaranya pelayanan yang /epat responsi) dan

mampu menyelamatkan pasien ga*at darurat

De)inisi

perasional

Ke/epatan pelayanan dokter di ga*at darurat adalah

ke/epatan pasien dilayani se+ak pasien datang sampai

mendapat pelayanan dokter , menit -

Jrekuensi

Pengumpulan Data

Setiap bulan

Periode >nalisa 1 ,tiga- bulan sekali

Numerator umlah kumulati) *aktu yang diperlukan se+ak

kedatangan semua pasien yang disampling se/ara a/aksampai dilayani dokter

Denominator umlah seluruh pasien yang disampling , minimal n5"-

Sumber Data Sample

Standar E 5 menit

Penanggung+a*ab

Pengumpulan Data


. Ke+uasan +elanggan +a!a ga*at !arurat

udul Kepuasan pelanggan pada ga*at daruratDimensi #utu Kenyamanan

u+uan erselenggaranya pelayanan ga*at darurat yang

mampu memberikan kepuasan pelanggan

De)inisi

perasional

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi

pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan

Jrekuensi

Pengumpulan Data

Setiap bulan


Numerator umlah komulati) rerata penilaian kepuasan pasienAa*at Darurat yang disurvey

Denominator umlah seluruh pasien Aa*at Darurat yang disurvey

,minimal n 5"-

Sumber Data Survey

Standar F '"@

Penanggung+a*ab

Pengumpulan Data


12

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

13/61

g. Kematian +asien 1 %2 jam !i ga*at !arurat

udul Kematian pasien E !& +am di ga*at darurat

Dimensi #utu 9)ekti)itas dan keselamatanu+uan erselenggaranya pelayanan yang e)ekti) dan mampu

menyelamatkan pasien ga*at darurat

De)inisi

perasional

Kematian E !& +am adalah kematian yang ter+adi dalam

periode !& +am se+ak pasien datang

Jrekuensi

Pengumpulan Data

iga bulan

Periode >nalisa iga bulan

Numerator umlah pasien yang meninggal dalam periode E !& +am

se+ak pasien datangDenominator umlah seluruh pasien yang ditangani di Aa*at Darurat

Sumber Data Rekam medik

Standar E ! 8 %"""

Penanggung+a*ab

Pengumpulan Data


h. &i!ak a!an$a keharusan untuk memba$ar uang muka

udul idak adanya keharusan untuk membayar uang muka

Dimensi #utu >kses dan Keselamatanu+uan erselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan

mampu segera memberikan pertolongan pada pasien

ga*at darurat

De)inisi

perasional

Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak

rumah sakit sebagai +aminan terhadap pertolongan

medis yang akan diberikan

Jrekuensi

Pengumpulan Data

iga bulan


Numerator umlah pasien ga*at darurat yang tidak membayar

uang muka

Denominator umlah seluruh pasien yang datang di ga*at darurat

Sumber Data Survey

Standar %""@

Penanggung+a*ab

Pengumpulan Data


%. Pela$anan Ra*at ,alana. Pemberi Pela$anan !i Klinik S+esialis

udul Pemberi Pelayanan Klinik Spesialis

Dimensi #utu Kompetensi teknis

u+uan ersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang

kompeten

De)inisi Klinik spesialis adalah klinik pelayanan ra*at +alan di

13

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

14/61

perasional rumah sakit yang dilayani oleh dokter spesialis

Jrekuensi

Pengumpulan Data

% ,satu- bulan

Periode >nalisa 1 ,tiga- bulan

Numerator umlah hari buka klinik spesialis yang ditangani oleh

dokter spesialis dalam *aktu satu bulan

Denominator umlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam *aktu

satu bulan

Sumber Data Register ra*at +alan poliklinik spesialis

Standar %""@

Penanggung+a*ab

Pengumpul Data

Kepala (nstalasi Ra*at alan

b. Keterse!iaan +ela$anan ra*at jalan

udul Ketersediaan pelayanan ra*at +alan

Dimensi #utu >kses

u+uan ersedianya +enis pelayanan ra*at +alan spesialistik

yang minimal harus ada di rumah sakit

De)inisi

perasional

Pelayanan ra*at +alan adalah pelayanan ra*at +alan

spesialistik yang dilaksanakan di rumah sakit.

Ketersediaan pelayanan ra*at +alan untuk rumah sakit

khusus disesuaikan dengan spessi)ikasi dari rumah

sakit tersebut

Jrekuensi

Pengumpulan Data

Satu bulan


Numerator enis+enis pelayanan ra*at +alan spesialistik yang ada

,kualitati)-


Sumber Data Register ra*at +alan

Standar Kesehatan anak Penyakit Dalam Kebidanan Bedah4 #ata Syara) Paru Kulit dan Kelamin Rehabilitasi

#edik dan Aigi%""@

Penanggung+a*ab

Pengumpulan Data


-. Buka +ela$anan sesuai ketentuan

udul Buka pelayanan sesuai ketentuanDimensi #utu Kesinambungan pelayanan

u+uan ersedianya +enis pelayanan ra*at +alan spesialistik

pada hari ker+a di rumah sakit

De)inisi

perasional

am buka pelayanan adalah +am dimulainya pelayanan

ra*at +alan oleh tenaga spesialis +am buka "'.""

sampai dengan %1."" setiap hari ker+a ke/uali umat

Jrekuensi % ,satu- bulan

14

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

15/61

Pengumpulan Data


Numerator umlah pelayanan ra*at +alan spesialistik yang buka

sesuai ketentuan dalam satu bulan

Denominator umlah seluruh hari pelayanan ra*at +alan spesialistik

dalam satu bulan

Sumber Data Register ra*at +alan

Standar %""@

Penanggung +a*ab

Pengumpul Data


!. 0aktu tunggu !i ra*at jalan

udul aktu tunggu di ra*at +alanDimensi #utu >kses

u+uan ersedianya pelayanan ra*at +alan spesialistik pada hari

ker+a di setiap rumah sakit yang mudah dan /epat

diakses oleh pasien

De)inisi

perasional

aktu tunggu adalah *aktu yang diperlukan mulai

pasien menda)tar sampai dilayani oleh dokter spesialis

Jrekuensi

Pengumpulan Data

Satu bulan

Periode >nalisa iga bulanNumerator umlah komulati) *aktu tunggu pasien ra*at +alan yang

disurvey

Denominator umlah seluruh pasien ra*at +alan yang di survey

Sumber Data Survey pasien ra*at +alan

Standar E 6" menit

Penanggung+a*ab

Pengumpul Data

Ka (nstalasi Ra*at alan

e. Ke+uasan +elanggan +a!a ra*at jalan

udul Kepuasan pelanggan pada ra*at +alan

Dimensi #utu Kenyamanan

u+uan erselenggaranya pelayanan ra*at +alan yang mampu

memberikan kepuasan pelangganDe)inisi

perasional

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi

pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan

Jrekuensi

Pengumpulan Data

Setiap bulan


Numerator umlah kumulati) rata $ rata penilaian kepuasan pasien

ra*at +alan yang disurvey

15

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

16/61

Denominator umlah seluruh pasien ra*at +alan yang disurvey

,minimal n 5"-

Sumber Data Survey

Standar F 2"@

Penanggung+a*ab

Pengumpul Data

Ka (nstalasi Ra*at alan

3. Pela$anan Ra*at Ina+a. Pemberi +ela$anan Ra*at Ina+

udul Pemberi pelayanan ra*at inap


u+uan ersedianya pelayanan ra*at inap oleh tenaga yang

kompeten

De)inisiperasional

Pemberi pelayanan ra*at inap adalah dokter dantenaga pera*at yang kompeten ,minimal D1-

Jrekuensi 6 bulan

Pengumpulan data

Periode >nalisa 6 bulan

Numerator umlah tenaga dokter dan pera*at yang memberi

pelayanan diruang ra*at inap yang sesuai dengan

ketentuan

Denominator umlah seluruh tenaga dokter dan pera*at yang

bertugas di ra*at inapSumber Data Kepega*aian

Standar %""@

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Kepala (nstalasi ra*at inap

b. D#kter +enanggung ja*ab +asien ra*at ina+

udul Dokter penanggung +a*ab pasien ra*at inap

Dimensi #utu Kompetensi teknis kesinambungan pelayanan

u+uan ersedianya pelayanan ra*at inap yang terkoordinasi

untuk men+amin kesinambungan pelayanan

De)inisi perasional Penanggung +a*ab ra*at inap adalah dokter yang

mengkoordinasikan kegiatan pelayanan ra*at inap

sesuai kebutuhan pasien

Jrekuensi

Pengumpulan Data

Satu bulan


Numerator umlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai

dokter sebagai penanggung +a*abDenominator umlah seluruh pasien ra*at inap dalam satu bulan

Sumber Data Rekam medik

Standar %""@

Penanggung+a*ab

Pengumpul Data

Kepala (nstalasi Ra*at (nap

-. Keterse!iaan +ela$anan ra*at ina+

16

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

17/61

udul Ketersediaan pelayanan ra*at inap

Dimensi #utu >kses

u+uan ersedianya +enis pelayanan ra*at inap yang minimal

harus ada di rumah sakitDe)inisi

perasional

Pelayanan ra*at inap adalah pelayanan rumah sakit

yang diberikan tirah baring di rumah sakit. Untuk rumah

sakit khusus disesuaikan dengan spesi)ikasi rumah sakit

tersebut.

Jrekuensi

Pengumpulan data

1 bulan


Numerator enis $ +enis pelayanan ra*at inap spesialistik yang ada

,kualitati)-Denominator idak ada

Sumber Data Register ra*at inap

Standar

Kesehatan anak Penyakit Dalam Kebidanan Bedah

4 #ata Syara) Paru Kulit dan kelamin Rehabilitasi

#edik Aigi %""@

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Kepala (nstalasi ra*at inap

!. ,am 4isite !#kter s+esialis

udul am 3isite dokter spesialis

Dimensi #utu >kses kesinambungan pelayanan

u+uan ergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap

ketepatan *aktu pemberian pelayanan

De)inisi

perasional

:isite dokter spesialis adalah kun+ungan dokter spesialis

setiap hari ker+a sesuai dengan ketentuan *aktu kepada

setiap pasien yang men+adi tanggung +a*abnya yang

dilakukan antara +am "'."" sampai dengan %&.""Jrekuensi

Pengumpulan data

tiap bulan

Periode >nalisa iap tiga bulan

Numerator umlah 3isite dokter spesialis antara +am "'."" sampai

dengan %&."" yang disurvey

Denominator umlah pelaksanaan 3isite dokter spesialis yang

disurvey

Sumber Data Survey

Standar %""@Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Kepala (nstalasi ra*at inap 8 Komite #edik

e. Keja!ian ineksi +as-a #+erasi

udul Ke+adian in)eksi pas/a operasi

Dimensi #utu Keselamatan kenyamanan

17

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

18/61

u+uan ergambarnya pelaksanaan operasi dan pera*atan

pas/a operasi yang bersih sesuai standar

De)inisi

perasional

(n)eksi pas/a operasi adalah adanya in)eksi nosokomial

pd semua kategori luka sayatan operasi bersih ygdilaksanakan dengan ge+ala panas ,kalor - kemerahan

,color - pengerasan $tumor - dan keluarnya nanah , pus-

dalam *aktu lebih dari 1 I !& +am

Jrekuensi

Pengumpulan data

tiap bulan

Periode >nalisa tiap bulan

Numerator umlah pasien yang mengalami in)eksi pasca operasi

dalam satu bulan

Denominator umlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulanSumber Data Rekam medis

Standar E %5 @

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Ketua komite medik8 Komite #utu

. Keja!ian Ineksi N#s#k#mial

udul Ke+adian in)eksi nosokomial

Dimensi #utu Keselamatan pasien

u+uan #engetahui hasil pengendalian in)eksi nosokomialrumah sakit

De)inisi

perasional

(n)eksi nosokomial adalah in)eksi yang dialami oleh

pasien yang diperoleh selama dira*at di rumah sakit

yang meliputi < dekubitus phlebitis sepsis dan in)eksi

luka operasi

Jrekuensi

Pengumpulan Data

% ,satu- bulan


Numerator umlah pasien ra*at inap yang terkena in)eksi

nosokomial dalam satu bulan

Denominator umlah pasien ra*at inap dalam satu bulan

Sumber Data Sur3ey laporan in)eksi nosokomial

Standar E %5@

Penanggung+a*ab

Pengumpul Data

Ka (nstalasi Ra*at (nap 8 Komite #edik8 Komite #utu

g. &i!ak a!an$a keja!ian +asien jatuh $ang berakibat ke-a-atan/kematian

udul idak adanya ke+adian pasien +atuh yang berakibat

ke/a/atan8 kematian


u+uan ergambarnya pelayanan kepera*atan yang aman bagi

pasien

18

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

19/61

De)inisi

perasional

Ke+adian pasien +atuh adalah ke+adian pasien +atuh

selama dira*at baik akibat +atuh dari tempat tidur di

kamar mandi dsb yang berakibat ke/a/atan atau

kematianJrekuensi

Pengumpulan data

iap Bulan

Periode >nalisa iap Bulan

Numerator umlah pasien dira*at dalam bulan tersebut dikurangi

+umlah pasien yang +atuh dan berakibat ke/a/atan atau

kematian

Denominator umlah pasien dira*at dalam bulan tersebut

Sumber Data Rekam medis laporan keselamatan pasien


Pengumpulan data

Kepala instalasi ra*at inap

h. Kematian Pasien 5 26 ,am

udul Kematian Pasien G &' am

Dimensi #utu Keselamatan dan 9)ekti)itas

u+uan ergambarnya pelayanan pasien ra*at inap di rumah

sakit yang aman dan e)ekti)

De)inisi

perasional

Kematian pasien G &' +am adalah kematian yang ter+adi

sesudah periode &' +am setelah pasien ra*at inap

masuk rumah sakit

Jrekuensi

Pengumpulan data

% bulan

Periode >nalisa % bulan

Numerator umlah ke+adian kematian pasien ra*at inap G &' +am

dalam satu bulan

Denominator umlah seluruh pasien ra*at inap dalam satu bulan

Sumber Data Rekam #edisStandar E !58%"""

Penanggung +a*ab Ketua Komite #utu

i. Keja!ian +ulang +aksa

udul Ke+adian pulang paksa

Dimensi #utu 9)ekti)itas kesinambungan pelayanan

u+uan ergambarnya penilain pasien terhadap e)ekti)itas

pelayanan rumah sakit

De)inisi

perasional

Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien

atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang

oleh dokter

Jrekuensi

Pengumpulan data

% bulan


Numerator umlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

Denominator umlah seluruh pasien yang dira*at dalam satu bulan

19

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

20/61

Sumber Data Rekam #edis

Standar E 5@

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Ketua Komite #utu

j. Ke+uasan Pelanggan Ra*at Ina+

udul Kepuasan Pelanggan Ra*at (nap


u+uan erselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu

pelayanan ra*at inap

De)inisi

perasional

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh

pelanggan terhadap pelayanan ra*at inapJrekuensi

Pengumpulan data

% bulan


Numerator umlah kumulati) hasil penilaian kepuasan pasien yang

disurvey ,dalam prosen-

Denominator umlah total pasien yang diSurvey ,n minimal 5"-

Sumber Data Survey

Standar F 2"@

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Ketua Komite #utu

2. Be!ah Sentrala. 0aktu tunggu #+erasi elekti

udul aktu tunggu operasi elekti)

Dimensi #utu Kee)ekti)an kesinambungan pelayanan e)isiensi

u+uan ergambarnya ke/epatan penanganan antrian pelayanan

bedah

De)inisi perasional enggang *aktu mulai dokter memutuskan untuk operasi

yang teren/ana sampai dengan operasi mulaidilaksanakan

Jrekuensi

Pengumpulan Data

% ,satu- bulan


Numerator umlah kumulati) *aktu tunggu operasi yang teren/ana

dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Denominator umlah pasien yag dioperasi elekti) dalam satu bulan

Sumber Data aporan ad*al perasi Rekam #edis

Standar E ! hari

Penanggung+a*ab

Pengumpul Data

Ka (nstalasi Bedah Sentral

b. Keja!ian kematian !imeja #+erasi

udul Ke+adian kematian dime+a operasi

Dimensi #utu Keselamatan e)ekti)itas

20

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

21/61

u+uan ergambarnya e)ekti)itas pelayanan bedah sentral dan

anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien

De)inisi

perasional

Kematian dime+a operasi adalah kematian yang ter+adi di

atas me+a operasi pada saat operasi berlangsung yangdiakibatkan oleh tindakan anastesi maupun tindakan

pembedahan

Jrekuensi

Pengumpulan data

iap bulan dan sentinel event

Periode >nalisa iap bulan dan sentinel event

Numerator umlah pasien yang meninggal di me+a operasi dalam

satu bulan

Denominator umlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan

dalam satu bulanSumber Data Rekam medis laporan keselamatan pasien

Standar E%@

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Kepala instalasi bedah sentral 8 komite medik

-. &i!ak a!an$a keja!ian #+erasi salah sisi

udul idak adanya ke+adian operasi salah sisi


u+uan ergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedahsentral terhadap keselamatan pasien

De)inisi

perasional

Ke+adian operasi salah sisi adalah ke+adian dimana

pasien dioperasi pada sisi yang salah misalnya yang

semestinya dioperasi pada sisi kanan ternyata yang

dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya

Jrekuensi

Pengumpulan data

% bulan dan sentinel event

Periode >nalisa % bulan dan sentinel event

Numerator umlah pasien yang dioperasi dalam *aktu % bulan

dikurangi +umlah pasien yang dioperasi salah sisi dlm

*aktu% bulan.

Denominator umlah pasien yang dioperasi dalam *aktu satu bulan


Standar %"" @

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Kepala instalasi bedah sentral 8 komite medis

!. &i!ak a!an$a keja!ian #+erasi salah #rang

udul idak adanya ke+adian operasi salah orang

Dimensi #utu Dimensi #utu Keselamatan pasien

u+uan ergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah

sentral terhadap keselamatan pasien

De)inisi

perasional

Ke+adian operasi salah orang adalah ke+adian dimana

pasien dioperasi pada orang yang salah

21

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

22/61

Jrekuensi

Pengumpulan data



Numerator umlah pasien yang dioperasi dalam *aktu satu bulan

dikurangi +umlah operasi salah orang dalam *aktu satu

bulan



Standar %"" @

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data


e &i!ak a!an$a keja!ian salah tin!akan +a!a #+erasi

udul idak adanya ke+adian salah tindakan pada operasi


u+uan ergambarnya ketelitian dlm pelaksanaan operasi L

kesesuaiannya dengan tindakan operasi ren/ana yang

telah ditetapkan

De)inisi

perasional

Ke+adian salah satu tindakan pada operasi adalah

ke+adian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak

sesuai dengan yang diren/anakan

Jrekuensi

Pengumpulan data



Numerator umlah pasien yg dioperasi dlm *aktu % bln dikurangi

+umlah pasien yg mengalami salah tindakan operasi dlm

*aktu % bln


Sumber Data Rekam medis laporan keselamatan pasienStandar %"" @

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data


. &i!ak a!an$a keja!ian tertinggaln$a ben!a asing/ lain +a!a tubuh+asien setelah #+erasi

udul idak adanya ke+adian tertinggalnya benda asing8lain pada

tubuh pasien setelah operasi

Dimensi #utu Kesinambungan layanan e)ekti)itasu+uan ergambarkannya ketelitian dan ke/ermatan dokter bedah

dalam melaksanakan tindakan operasi

De)inisi perasional Ke+adian dimana terdapat kesen+angan +umlah benda

asing seperti kapas gunting peralatan operasi sebelum

dan sesudah operasi

Jrekuensi

Pengumpulan Data

% ,satu- bulan

22

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

23/61


Numerator umlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi

+umlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing

dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulanDenominator umlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber Data Rekam medis aporan keselamatan pasien

Standar %"" @

Penanggung +a*ab

Pengumpulan Data

Kepala instalasi bedah sentral8 komite medis

g. K#m+likasi anastesi karena #4er !#sis7 reaksi anantesi !an salah+enem+atan endtra!heal tu"e

udul Komplikasi anastesi karena o3er dosis reaksi anantesi

dan salah penempatan endotracheal tube


u+uan ergambarkannya ke/ermatan tindakan anastesi dan

monitoring pasien selama proses penundaan

berlangsung

De)inisi

perasional

Komplikasi anastesi adalah ke+adian yang tidak

diharapkan sebagai akibat komplikasi anastesi antara lain

karena o3er dosis reaksi anastesi dan salah penempatan

endotracheal tubeJrekuensi

Pengumpulan data



Numerator umlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi

dalam satu bulan


Sumber Data Rekam medis

Standar E 6@

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Kepala instalasi bedah sentral8 komite medik

8. Persalinan !an Perinat#l#gi

a. Keja!ian kematian ibu karena +ersalinan

udul Ke+adian kematian ibu karena persalinan

Dimensi #utu 9)ekti)itas e)isiensi dan kesinambungan layanan

u+uan #engetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap

pelayanan kasus

De)inisi

perasional

Kematian ibu men/akup perdarahan pre eklampsia

sepsis.

Per!arahan adalah perdarahan yang ter+adi pada saat

kehamilan semua skala persalinan dan ni)as.

Preeklampsia dan eklampsia mulai ter+adi pada

kehamilan trimester kedua preeklampsia dan eklampsia

merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda yaitu <

• ekanan darah sistolik G %6" mm4g dan diastolik G

23

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

24/61

%%" mm4g

• Protein uria 5 gr8!& +am M18M& pada pemeriksaan

kualitati)

• edema tungkai

Eklam+sia adalah tanda preeklampsia yang disertai

dengan ke+ang dan atau penurunan kesadaran.

Se+sis adalah tandatanda sepsis yang ter+adi akibat

penanganan aborsi persalinan dan ni)as yang tidak

ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong

Jrekuensi

Pengumpulan Data

% ,satu- bulan


Numerator umlah kematian pasien persalinan karena pendarahan

preeklampsia8eklampsia atau sepsis ,masingmasing

penyebab-

Denominator umlah pasienpasien persalinan dengan perdarahan

preeklampsia8 eklampsia dan sepsis

Sumber Data Berkas Rekam #edik

Standar Perdarahan E % @

Preeklampsia E 1" @Sepsis E "! @

Penanggung+a*ab

Pengumpul Data

Komite #edik

b.Pemberi +ela$anan +ersalinan n#rmal

udul Pemberi pelayanan persalinan normal


u+uan ersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga

yang kompetenDe)inisi

perasional

Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter

SpA dokter umum terlatih ,asuhan persalinan normal-

dan bidan

Jrekuensi

Pengumpulan data

% bulan


Numerator

umlah tenaga dokter Sp.A dokter umum terlatih

,asuhan persalinan normal- dan bidan yang memberikan

pertolongan persalinan normal.

Denominator umlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan

persalinan normal.

Sumber Data Kepega*aian

Standar %""@

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Komite #utu

24

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

25/61

. Pemberi +ela$anan +ersalinan !engan +en$ulit

udul Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

Dimensi #utu Kompetensi teknisu+uan ersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga

yang kompeten

De)inisi

perasional

Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah

im PN9K yang terdiri dari dokter Sp.A dengan

dokter umum dan bidan ,pera*at yang terlatih-

Jrekuensi

Pengumpulan data

% bulan


Numerator ersedianya tim dokter Sp.A dokter umum bidan dan

pera*at terlatih.


Sumber Data Kepega*aian dan rekam medis

Standar ersedia tim PN9K yang terlatih

Penanggung +a*ab Komite #utu

!. Pemberi +ela$anan +ersalinan !engan tin!akan #+erasi

udul Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

Dimensi #utu Kompetensi teknisu+uan ersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan

operasi oleh tenaga yang kompeten

De)inisi

perasional

Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

adalah dokter Sp.A dokter spesialis anak dokter

spesialis anastesi

Jrekuensi

Pengumpulan data

% bulan


Numerator

umlah tenaga dokter Sp.A dokter spesialis anak

dokter spesialis anastesi yang memberikan pertolongan

persalinan dengan tindakan operasi

Denominator umlah seluruh tenaga yang melayani persalinan dengan

tindakan operasi

Sumber Data Kepega*aian

Standar %""@

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Komite #utu

e. Kemam+uan menangani BBLR "899 gr:%899 gr

udul Kemampuan menangani BBR %5"" gr!5"" gr

Dimensi #utu 9)ekti)itas dan keselamatan

u+uan ergambarnya kemampuan rumah sakit dalam

menangani BBR

25

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

26/61

De)inisi

perasional

BBR adalah bayi yang lahir dengan berat badan %5"" gr

!5"" gr

Jrekuensi

Pengumpulan data

% bulan


Numerator umlah BBR %5"" gr !5"" gr yang berhasil ditangani

Denominator umlah seluruh BBR %5"" gr !5"" gr yang ditangani


Standar %""@

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Komite medik8 Komite #utu

. Pert#l#ngan +ersalinan melalui seksi# -aesaria

udul Pertolongan persalinan melalui seksio /aesaria

Dimensi #utu 9)ekti)itas keselamatan dan e)isiensi

u+uan ergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai

dengan indikasi dan e)isien.

De)inisi

perasional

Seksio /aesaria adalah tindakan persalinan melalui

pembedahan abdominal baik elekti) maupun emergensi.

Jrekuensi

Pengumpulan data

% bulan

Periode >nalisa 1 bulanNumerator umlah persalinan dengan seksio /esaria dalam % bulan

Denominator umlah seluruh persalinan dalam % bulan


Standar E !"@

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Ketua Komite #utu

g.". Keluarga Beren-ana

udul Keluarga Beren/ana #antapDimensi #utu Ketersediaan pelayanan kontrasepsi mantap

u+uan #utu dan kesinambungan pelayanan

De)inisi

perasional

Keluarga beren/ana yang menggunakan metode operasi

yang aman dan sederhana pada alat reproduksi manusia

dengan tu+uan menghentikan )ertilitas oleh tenaga yang

kompeten

Jrekuensi

Pengumpulan data

% bulan


Numerator enis pelayanan KB mantap

Denominator umlah peserta KB

Sumber Data Rekam medik dan laporan KB rumah sakit

Standar %""@

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Bidang #edik

g.%. K#nseling KB anta+

26

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

27/61

udul Keluarga Beren/ana #antap

Dimensi #utu Ketersediaan kontrasepsi mantap

u+uan #utu dan kesinambungan pelayanan

De)inisi

perasional

Proses konsultasi antara pasien dengan bidan terlatih

untuk mendapatkan pilihan pelayanan KB mantap yang

sesuai dengan pilihan status kesehatan pasien.

Jrekuensi

Pengumpulan data

% bulan


Numerator umlah konseling layanan KB mantap

Denominator umlah peserta KB mantap

Sumber Data aporan unit layanan KB

Standar %""@

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Bidang #edik

h. Ke+uasan Pelanggan

udul Kepuasan Pelanggan


u+uan ergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan

persalinan

De)inisi

perasional


pelanggan terhadap pelayanan persalinan.Jrekuensi

Pengumpulan data

% bulan


Numerator umlah kumulati) hasil penilaian kepuasan dari pasien

yang disurvey ,dalam prosen-

Denominator umlah total pasien yang disurvey ,n minimal 5"-

Sumber Data Survey

Standar F '"@

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Ketua Komite #utu

;. Pela$anan Intensi ?% jam

udul Ratarata pasien yang kembali ke pera*atan intensi)

dengan kasus yang sama H0! +am

Dimensi #utu 9)ekti)itas

u+uan ergambarnya keberhasilan pera*atan intensi)

De)inisi perasional Pasien kembali ke pera*atan intensi) dari ruang ra*at

inap dengan kasus yang sama dalam *aktu H 0! +am

Jrekuensi

Pengumpulan Data

% bulan


Numerator umlah pasien yang kembali ke pera*atan intensi)

dengan kasus yang sama H 0! +am dalam % bulan

27

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

28/61

Denominator umlah seluruh pasien yang dira*at di ruang intensi)

dalam % bulan


Standar E 1 @

Penanggung +a*ab

Pengumpulan Data

Komite #edik8 Ketua Komite #utu

b. Pemberi Pela$anan Unit Intensi

udul Pemberi pelayanan unit intensi)


u+uan ersedianya pelayanan intensi) tenaga yang kompeten

De)inisi

perasional

Pemberi pelayanan intensi) adalah dokter Sp.>n dan

dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani

pera*at D1 dengan serti)ikat pera*at mahir (CU 8 setara.Jrekuensi

Pengumpulan data

% bulan


Numerator umlah tenaga dokter Sp.>n dan spesialis yang sesuai

dengan kasus yang ditangani pera*at D1 dengan

serti)ikat pera*at mahir (CU8 setara yang melayani

pelayanan pera*atan intensi).

Denominator umlah seluruh tenaga dokter dan pera*at yang

melayani pera*atan intensi).Sumber Data Kepega*aian

Standar %""@

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Komite #edik8 Ketua Komite #utu

?. Instalasi Ra!i#l#gia. 0aktu tunggu hasil +ela$anan th#ra@ #t#

udul aktu tunggu hasil pelayanan thoraI )oto

Dimensi #utu Kee)ekti)an e)isiensi kesinambungan layanan

u+uan ergambarnya ke/epatan pelayanan radiologi

De)inisi perasional aktu tunggu hasil pelayanan thoraI )oto adalah

tenggang *aktu mulai pasien di )oto sampai dengan

menerima hasil yang sudah diekspertisi

Jrekuensi

Pengumpulan Data

% ,satu- bulan


Numerator umlah kumulati) *aktu tunggu hasil pelayanan thoraI

)oto dalam satu bulan

Denominator umlah pasien yang di)oto thoraI dalam bulan tersebutSumber Data Rekam medis

Standar E1 +am

Penanggung +a*ab

Pengumpulan Data

Kepala (nstalasi Radiologi

b. Pelaksana eks+ertisi hasil +emeriksaan

udul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan

28

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

29/61

Dimensi #utu Kompetensi tehnis

u+uan Pemba/aan dan 3eri)ikasi hasil pemeriksaan rontgen

dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan

diagnosisDe)inisi

perasional

Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis

Radiologi yang mempunyai ke*enangan untuk

melakukan pemba/aan )oto rontgen8 hasil pemeriksaan

radiologi. Bukti pemba/aan dan 3eri)ikasi adalah

di/antumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi

pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada

dokter yang meminta.

JrekuensiPengumpulan data

% bulan


Numerator umlah )oto rontgen yang diba/a dan di3eri)ikasi oleh

dokter spesialis radiologi dalam % bulan.

Denominator umlah seluruh pemeriksaan )oto rontgen dalam % bulan.

Sumber Data Register di (nstalasi Radiologi

Standar %""@

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Kepala instalasi radiolog(

-. Keja!ian kegagalan +ela$anan r#ntgen

udul Ke+adian kegagalan pelayanan rontgen

Dimensi #utu 9)ekti)itas dan e)isiensi

u+uan ergambarnya e)ekti)itas dan e)isiensi pelayanan rontgen

De)inisi perasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan )oto

yang tidak dapat diba/a

Jrekuensi

Pengumpulan Data

% bulan

Periode >nalisa 1 bulanNumerator umlah )oto rusak yang tidak dapat diba/a dalam % bulan

Denominator umlah seluruh pemeriksaan )oto dalam % bulan

Sumber Data Register radiologi

Standar E !@

Penanggung +a*ab

Pengumpulan Data

Kepala instalasi radiologi

d. Ke+uasan +elanggan

udul Kepuasan pelanggan


u+uan ergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan

radiologi

De)inisi

perasional


pelanggan terhadap pelayanan radiologi

29

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

30/61

Jrekuensi

Pengumpulan data

% bulan


Numerator umlah pasien yang disurvey yang menyatakan puasDenominator umlah total pasien yang disurvey ,n minimal 5"-

Sumber Data Survey

Standar F '"@

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Ketua komite mutu8 tim mutu

6. Instalasi Lab#rat#rium Pat#l#gi Klinika. 0aktu tunggu hasil +ela$anan Lab#rat#rium

udul aktu tunggu hasil pelayanan aboratorium

Dimensi #utu 9)ekti)itas kesinambungan pelayanan e)isiensiu+uan ergambarnya ke/epatan pelayanan laboratorium

De)inisi perasional aktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah

tenggang *aktu mulai pasien diambil sampel sampai

dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi

Jrekuensi

Pengumpulan Data

% bulan


Numerator umlah kumulati) *aktu tunggu hasil pelayanan

laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulanDenominator umlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang

disurvey dalm bulan tersebut

Sumber Data Survey

Standar E %&" menit ,kimia darah dan rutin-

Penanggung +a*ab

Pengumpulan Data

Kepala instalasi laboratorium

b. Pelaksana Eks+ertisi hasil +emeriksaan Lab#rat#rium

udul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratoriumDimensi #utu Kompetensi teknis

u+uan Pemba/aan dan 3eri)ikasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli untuk

memastikan ketepatan diagnosis.

De)inisi

perasional

Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis

patologi klinik yang mempunyai ke*enangan untuk

melakukan pemba/aan hasil pemeriksaan laboratorium.

Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tandatangan

pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada

dokter yang meminta.

Jrekuensi

Pengumpulan data

% bulan


Numerator umlah hasil lab. yang di3eri)ikasi hasilnya oleh dokter

spesialis patologi klinik dalam satu bulan.

30

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

31/61

Denominator umlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu

bulan

Sumber Data Register di instalasi laboratorium

Standar %""@

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Kepala (nstalasi aboratorium

/. &i!ak a!an$a kesalahan +en$erahan hasil +emeriksaan lab#rat#rium

udul idak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan

laboratorium


u+uan ergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

De)inisi

perasional

Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah

penyerahan hasil laboratorium pada salah orang

Jrekuensi

Pengumpulan data

% bulan


Numerator

umlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam

satu bulan dikurangi +umlah penyerahan hasil

laboratorium salah orang dalam satu bulan

Denominator umlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam

bulan tersebut

Sumber Data Rekam medisStandar %""@

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data


!. Ke+uasan +elanggan




laboratoriumDe)inisi

perasional


pelanggan terhadap pelayanan laboratorium

Jrekuensi

Pengumpulan data

% bulan





Sumber Data Survey

Standar F '" @

Penanggung +a*abPengumpulan data


. Instalasi Rehabilitasi e!ika. Keja!ian !r#+ #ut +asien terha!a+ +ela$anan rehabilitasi $ang

!iren-anakan

udul Ke+adian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi

yang diren/anakan

Dimensi #utu Kesinambungan pelayanan dan e)ekti)itas

31

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

32/61

u+uan ergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi

sesuai yang diren/anakan

De)inisi

perasional

Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang

diren/anakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan

program rehabilitasi yang diren/anakanJrekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan


Numerator umlah seluruh pasien yang drop out dalam 1 bulan

Denominator umlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik

dalam 1 bulan


Standar E 5" @

Penanggung+a*ab

Pengumpul Data

Kepala instalasi rehabilitasi medik

b. &i!ak a!an$a keja!ian kesalahan tin!akan rehabilitasi me!ik

udul idak adanya ke+adian kesalahan tindakan rehabilitasi

medik

Dimensi #utu Keselamatan dan kenyamanan

u+uan ergambarnya ke+adian kesalahan klinis dalam rehabilitasi

medik

De)inisi

perasional

Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan

atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang

diperlukan yang tidak sesuai dengan ren/ana asuhan

dan8atau tidak sesuai dengan pedoman8 standar

pelayanan rehabilitasi medik.

Jrekuensi

Pengumpulan data

% bulan


Numerator

umlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik

dalam % bulan dikurangi +umlah pasien yang mengalami

kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam % bulan.Denominator umlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik

dalam % bulan


Standar %""@

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Kepala (nstalasi Rehabilitas #edik

-. Ke+uasan Pelanggan

udul Kepuasan pelangganDimensi #utu Kenyamanan


rehabilitasi medikDe)inisi

perasional


pelanggan terhadap pelayanan rehabilitas medik.Jrekuensi

Pengumpulan data

% bulan

32

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

33/61





Sumber Data Survey Standar F '" @

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Kepala (nstalasi Rehabilitas #edik

"9.Instalasi (armasia. ". 0aktu tunggu +ela$anan #bat ja!i

udul aktu tunggu pelayanan obat +adi

Dimensi #utu 9)ekti)itas kesinambungan pelayanan e)isiensi

u+uan ergambarnya ke/epatan pelayanan )armasi

De)inisi perasional aktu tunggu pelayanan obat +adi adalah tenggang*aktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan

menerima obat +adi

Jrekuensi

Pengumpulan Data

% bulan


Numerator umlah kumulati) *aktu tunggu pelayanan obat +adi

pasien yang disurvey dalam satu bulan

Denominator umlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut

Sumber Data Survey

Standar E 1" menitPenanggung +a*ab

Pengumpulan Data

Kepala instalasi )armasi

a. %. 0aktu tunggu +ela$anan #bat ra-ikan

udul aktu tunggu pelayanan obat ra/ikan

Dimensi #utu 9)ekti)itas kesinambungan pelayanan e)isiensi

u+uan ergambarnya ke/epatan pelayanan )armasi

De)inisi perasional aktu tunggu pelayanan obat ra/ikan adalah tenggang

*aktu mulai pasien menyerahkan resep sampai denganmenerima obat ra/ikan

Jrekuensi

Pengumpulan Data

% bulan


Numerator umlah kumulati) *aktu tunggu pelayanan obat ra/ikan

pasien yang disurvey dalam satu bulan

Denominator umlah pasien yang disur3ey dalam bulan tersebut

Sumber Data Resep yang dibubuhi +am datang dan +am penyerahan

Standar E 6" menit

Penanggung +a*ab

Pengumpulan Data


b. &i!ak a!an$a keja!ian kesalahan +emberian #bat

udul idak adanya ke+adian kesalahan pemberian obat

Dimensi #utu Keselamatan dan kenyamanan

u+uan ergambarnya ke+adian kesalahan dalam pemberian

obat

33

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

34/61

De)inisi perasional Kesalahan pemberian obat meliputi <

%. Salah dalam memberikan +enis obat!. Salah dalam memberika dosis1. Salah orang

&. Salah +umlahJrekuensi

Pengumpulan Data

% bulan


Numerator umlah seluruh pasien instalasi )armasi yang disurvey

dikurangi +umlah pasien yang mengalami kesalahan

pemberian obat

Denominator umlah seluruh pasien instalasi )armasi yang disurvey

Sumber Data Survey

Standar %""@Penanggung+a*ab

Pengumpul Data


-. Ke+uasan Pelanggan




)armasi

De)inisi

perasional


pelanggan terhadap pelayanan )armasi.

Jrekuensi % bulan

Pengumpulan data





Sumber Data Survey

Standar F'"@

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Kepala (nstalasi Jarmasi

!. Penulisan rese+ sesuai #rmularium

udul Penulisan resep sesuai )ormularium

Dimensi #utu 9)isiensi

u+uan ergambarnya e)isiensi pelayanan obat kepada pasien

De)inisi perasional Jormularium obat adalah da)tar obat yang digunakan di

rumah sakit

Jrekuensi

Pengumpulan data

Satu bulan


Numerator umlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai

dengan )ormularium dalam satu bulan

Denominator umlah seluruh resep yang diambil sebagai sample

dalam satu bulan , n minimal 5" -

Sumber Data Survey

Standar %""@

34

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

35/61

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Kepala (nstalasi Jarmasi

"". Instalasi )ii

a. Kete+atan *aktu +emberian makanan ke+a!a +asienudul Ketepatan *aktu pemberian makanan kepada pasien

Dimensi #utu 9)ekti)itas akses kenyamanan

u+uan ergambarnya e)ekti)itas pelayanan instalasi gi=i

De)inisi perasional Ketepatan *aktu pemberian makanan kepada pasien

adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien

sesuai dengan +ad*al yang telah ditententukan

Jrekuensi

Pengumpulan Data

% bulan

Periode >nalisa 1 bulanNumerator umlah pasien ra*at inap yang disurvey yang mendapat

makanan tepat *aktu dalam satu bulan

Denominator umlah seluruh pasien ra*at inap yang disurvey

Sumber Data Survey

Standar F 2"@

Penanggung +a*ab

Pengumpulan Data

Kepala instalasi gi=i

b. Sisa makanan $ang ti!ak termakan #leh +asien

udul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Dimensi #utu 9)ekti)itas dan e)isien

u+uan ergambarnya e)ekti)itas dan e)isiensi pelayanan instalasi

gi=i

De)inisi

perasional

Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang

tidak dimakan oleh pasien ,sesuai dengan pedoman asuhan

gi=i rumah sakit-

Jrekuensi

Pengumpulan data

% bulan


Numerator umlah kumulati) porsi sisa makanan dari pasien yang

disurvey

Denominator umlah pasien yang disurvey dalam satu bulan

Sumber Data Survey

Standar E !"@

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Kepala (nstalasi Ai=i8 Kepala (nstalasi Ra*at (nap

-. &i!ak a!an$a kesalahan !alam +emberian !iet

udul idak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Dimensi #utu Keamanan e)isiensi

u+uan ergambarnya kesalahan dan e)isiensi pelayanan

instalasi gi=i

De)inisi perasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan

dalam memberikan +enis diet

35

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

36/61

Jrekuensi

Pengumpulan Data

%bulan


Numerator umlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi

+umlah pemberian makanan yang salah diet

Denominator umlah pasien yang disurvey dalam satu bulan

Sumber Data Survey

Standar %""@

Penanggung +a*ab

Pengumpulan Data

Kepala instalasi gi=i

"%.Pela$anan &ransusi Daraha. Pemenuhan kebutuhan !arah bagi setia+ +ela$anan transusi

udul Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan

trans)usi

Dimensi #utu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan

u+uan ergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit

dalam menyediakan kebutuhan darah

De)inisi perasional Cukup +elasJrekuensi

Pengumpulan data

% bulan


Numerator umlah permintaan kebutuhan darah yang dapat

dipenuhi dalam % bulan

Denominator umlah seluruh permintaan darah dalam % bulan

Sumber Data Sur3ey

Standar %""@ terpenuhi

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Kepala UD ,Unit rans)usi Darah-

b. Keja!ian reaksi transusi

udul Ke+adian reaksi trans)usi

Dimensi #utu Keselamatanu+uan ergambarnya mene+emen resiko pada UD

De)inisi perasional Reaksi trans)usi adalah Ke+adian idak Diharapkan

,KD- yang ter+adi akibat trans)usi darah dalam bentuk

reaksi alergi in)eksi akibat trans)usi hemolisis akibat

golongan darah tidak sesuai atau gangguan sistem

imun sebagai akibat pemberian trans)usi darah

Jrekuensi

Pengumpulan data

% bulan


Numerator umlah ke+adian reaksi trans)usi darah dalam satu bulan

Denominator umlah seluruh pasien yang mendapat trans)usi dalam

satu bulan


Standar E""%@

36

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

37/61

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Kepala UD

"3.Pela$anan terha!a+ +asien )AKIN $ang !atang ke RS +a!a setia+

unit +ela$anan

udul Pelayanan terhadap pasien A>K(N yang datang ke RS

pada setiap unit pelayanan

Dimensi #utu >kses

u+uan ergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap

masyarakat miskin

De)inisi perasional Pasien Keluarga #iskin ,A>K(N- adalah pasien

pemegang kartu askeskinJrekuensi

Pengumpulan data

% bulan


Numerator umlah pasien A>K(N yang dilayani rumah sakit dalam

satu bulan

Denominator umlah seluruh pasien A>K(N yang datang ke rumah

sakit dalam satu bulan

Sumber Data Register pasien


Pengumpulan data

im Pengelola aminan

"2. #m"ulan!e / kereta jenaaha. 0aktu +ela$anan am"ulan!e / kereta jenaah

udul aktu pelayanan ambulance8 kereta +ena=ah

Dimensi #utu >kses

u+uan ersedianya pelayanan ambulance8 kereta +ena=ah yang

dapat diakses setiap *aktu oleh pasien8 keluarga pasien

yang membutuhkan.

De)inisi perasional aktu pelayanan ambulance8 kereta +ena=ah adalah

ketersediaan *aktu penyediaan ambulance8 kereta

+ena=ah untuk memenuhi kebutuhan pasien8 keluarga

pasien

Jrekuensi

Pengumpulan Data

% bulan


Numerator otal *aktu buka ,dalam +am- pelayanan ambulance8

kereta +ena=ah dalam % bulan

Denominator umlah hari dalam bulan tersebut

Sumber Data (nstalasi ga*at darurat

Standar !& +am

Penanggung +a*ab Penanggung +a*ab ambulance8 kereta +ena=ah

b. Ke-e+atan memberikan +ela$anan am"ulan!e / kereta jenaah !i RS

37

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

38/61

udul Ke/epatan memberikan pelayanan ambulance8 kereta

+ena=ah di RS

Dimensi #utu Kenyamanan keselamatan

u+uan ergambarnya ketanggapan RS dalam meyediakan

kebutuhan pasien akan ambulance8 kereta +ena=ah

De)inisi perasional Ke/epatan memberikan pelayanan ambulance8 kereta

+ena=ah adalah *aktu yang dibutuhkan mulai

permintaan ambulance8 kereta +ena=ah dia+ukan oleh

pasien8 keluarga pasien di rumah sakit sampai

tersedianya ambulance8 kereta +ena=ah. #aksimal 1"

menit

Jrekuensi

Pengumpulan Data

% bulan


Numerator umlah penyediaan ambulance8 kereta +ena=ah yang

tepat *aktu dalam % bulan

Denominator umlah seluruh permintaan ambulance8 kereta +ena=ah

dalam % bulan

Sumber Data Catatan penggunaan ambulance% kereta +ena=ah

Standar %""@

Penanggung +a*ab Penanggung +a*ab ambulance8 kereta +ena=ah

"8.Pemulasaraan ,enaah

udul aktu tanggap pelayanan pemulasaraan +ena=ah


u+uan ergambarnya kepedulian RS terhadap kebutuhan

pasien akan pemulasaraan +ena=ah

De)inisi perasional aktu tanggap pelayanan pemulasaraan +ena=ah

adalah *aktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan

meninggal sampai dengan +ena=ah mulai ditangani oleh

petugas

Jrekuensi

Pengumpulan Data

% bulan


Numerator otal kumulati) *aktu pelayanan pemulasaraan +ena=ah

pasien yang diamati dalam % bulan

Denominator otal pasien yang diamati dalam % bulan

Sumber Data 4asil pengamatan

Standar E ! +am

Penanggung +a*ab Kepala (nstalasi Pemulasaraan ena=ah

38

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

39/61

B.. Unit Kerja Cst Center

". Pela$anan A!ministrasi enejemena. &in!ak lanjut +en$elesaian hasil +ertemuan tingkat !ireksi

udul indak lan+ut penyelesaian hasil pertemuan tingkat

direksi


u+uan tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya

perbaikan pelayanan di rumah sakit

De)inisi

perasional

indak lan+ut penyelesaian hasil pertemuan tingkat

direksi adalah pelaksanaan tindak lan+ut yang harus

dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap

kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam

pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan pada

bidang masingmasing

Jrekuensi

Pengumpulan Data

% bulan


Numerator 4asil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklan+uti

dalam satu bulan

Denominator otal hasil keputusan yang harus ditindaklan+uti dalamsatu bulan

Sumber Data Notulen rapat

Standar %""@

Penanggung+a*ab

Pengumpul Data

Kepala Bagian ata Usaha

b. Kelengka+an la+#ran akuntabilitas kinerja

udul Kelengkapan laporan akuntabilitas kiner+a

Dimensi #utu 9)ekti)itas e)isiensiu+uan ergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit

dalam menun+ukkan akuntabilitas kiner+a pelayanan

De)inisi

perasional

>kuntabilitas kiner+a adalah per*u+udan ke*a+iban

rumah sakit untuk mempertanggung+a*abkan

keberhasilan8kegagalan misi organisasi dalam

men/apai tu+uan dan sasaran yang telah ditetapkan

melalui pertanggung+a*aban se/ara periodik. aporan

akuntabilitas kiner+a yang lengkap adalah laporan

kiner+a yang memuat pen/apaian indi/atorindikator

yang ada dalam SP# ,Standar Pelayanan #inimal-

indikatorindikator kiner+a pada ren/ana strategi bisnis

rumah sakit dan indikatorindikator kiner+a yang lain

yang dipersyaratkan oleh pemerintah daerah. aporan

39

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

40/61

akuntabilitas kiner+a minimal tiga bulan sekali

Jrekuensi

Pengumpulan Data

% tahun

Periode >nalisa 1 tahun

Numerator aporan akuntabilitas kiner+a yang lengkap dan

dilakukan minimal tiga bulan dalam tiga tahun

Denominator umlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun

dalam satu tahun

Sumber Data Bagian ata Usaha

Standar %""@

Penanggung+a*ab

Pengumpul Data

Ka Sub Bag Program dan Pelaporan

-. Kete+atan *aktu +engusulan kenaikan +angkat

udul Ketepatan *aktu pengusulan kenaikan pangkat

Dimensi #utu 9)ekti)itas e)isiensi kenyamanan

u+uan ergambarnya kaepedulian rumah sakit terhadap tingkat

kese+ahteraan pega*ai

De)inisi

perasional

Usulan kenaikan pangkat pega*ai dilakukan dua

periode dalam satu tahun yaitu bulan april dan oktober

Jrekuensi

Pengumpulan Data

% tahun

Periode >nalisa % tahun

Numerator umlah pega*ai yang diusulkan tepat *aktu sesuai

periode kenaikan pangkat dalam satu tahun

Denominator umlah seluruh pega*ai yang seharusnya diusulkan

kenaikan pangkat dalam satu tahun

Sumber Data Sub Bagian Kepega*aian

Standar %""@

Penanggung+a*ab

Pengumpul Data

Kepala Sub Bagian Umum dan Kepega*aian

!. Kete+atan *aktu +engurusan gaji berkala

udul Ketepatan *aktu pengurusan ga+i berkala

Dimensi #utu 9)ekti3itas kenyamanan

u+uan ergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap

kese+ahteraan pega*ai

De)inisi

perasional

Usulan kenaikan ga+i berkala adalah kenaikan ga+i

se/ara periodik sesuai peraturan yang berlaku ,UU No.

'8%20& UU No. &18%222-Jrekuensi

Pengumpulan Data

% tahun


Numerator umlah pega*ai yang diusulkan tepat *aktu sesuai

periode kenaikan pangkat dalam % tahun

Denominator umlah seluruh pega*ai yang seharusnya diusulkan

40

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

41/61

kenaikan pangkat dalam % tahun

Sumber Data Sub Bagian Kepega*aian

Standar %""@

Penanggung+a*ab

Pengumpul Data

Kepala Sub Bagian Umum dan Kepega*aian

e. Cst re!very

udul Cost recovery

Dimensi #utu 9)isiensi e)ekti3itas

u+uan ergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah

sakit

De)inisi

perasional

Cost recovery adalah +umlah pendapatan )ungsional

dalam periode *aktu tertentu dibagi dengan +umlahpembelan+aan operasional dalam periode *aktu

tertentu.

Jrekuensi

Pengumpulan data

% bulan


Numerator umlah pendapatan )ungsional dalam satu bulan

Denominator umlah pembelan+aan operasional dalam satu bulan

Sumber Data Sub bagian kepega*aian

Standar F '"@

Penanggung +a*ab

Pengumpulan data

Kepala Bagian ata Usaha8 Ka Sub Bagian Keuangan

. Kete+atan *aktu +en$usunan la+#ran keuangan

udul Ketepatan *aktu penyusunan laporan keuangan


u+uan ergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah

sakit

De)inisi

perasional

aporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus

kas. aporan keuangan harus diselesaikan sebelum

tanggal %" setiap bulan berikutnya

Jrekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan


Numerator umlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum

tanggal setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan

Denominator umlah laporan keuangan yang harus diselesaikan

dalam tiga bulanSumber Data Sub bagian umum dan kepega*aian

Standar %""@

Penanggung+a*ab

Pengumpul Data

Ka Sub Bagian Keuangan

g. Ke-e+atan *aktu +emberian in#rmasi tentang tagihan +asien ra*atina+

41

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

42/61

udul Ke/epatan *aktu pemberian in)ormasi tentang tagihan

pasien ra*at inap

Dimensi #utu 9)ekti)itas kenyamanan

u+uan ergambarnya ke/epatan pelayanan in)ormasi

pembayaran pasien ra*at inap

De)inisi

perasional

(n)ormasi tagihan pasien ra*at inap meliputi semua

tagihan pelayanan yang telah diberikan. Ke/epatan

*aktu pemberian in)ormasi tagihan pasien ra*at inap

adalah *aktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang

oleh dokter sampai dengan in)ormasi tagihan diterima

oleh pasien

Jrekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan

Periode >nalisa Setiap 1 bulan

Numerator umlah komulati) *aktu pemberian in)ormasi tagihan

pasien ra*at inap yang diamati dalam satu bulan

Denominator umlah total pasien ra*at inap yang diamati dalam satu

bulan

Sumber Data 4asil pengamatan

Standar E ! +am

Penanggung+a*ab

Pengumpul Data

Ka Sub Bagian Keuangan

h. Kete+atan *aktu +emberian imbalan

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

43/61

udul indak lan+ut complain pelayanan H !& +am

Dimensi #utu Kepuasan pelanggan

u+uan #eminimalisir complain pelanggan

De)inisi

perasional

>dalah complain pelayanan yang ditindaklan+uti kurang

dari !& +amJrekuensi

Pengumpulan Data

Satu bulan


Numerator umlah tindak lan+ut complain pelayanan yang

ditanggapi dalam *aktu H !& +am

Denominator umlah seluruh complain pelayanan

Sumber Data aporan pen/atatan complain

Standar %""@

Penanggung+a*ab

Pengumpul Data

Kepala bidang medik

j. Ra+at Ke+ala Ruangan setia+ bulan

udul Rapat Kepala ruangan setiap bulan

Dimensi #utu Kesinambungan pelayanan kepera*atan

u+uan #eningkatkan mutu pelayanan kepera*atan

De)inisi

perasional

Rapat Kepala ruang adalah rapat yang dihadiri oleh

kabid kepera*atan beserta seksi dan Kepala (nstalasi

ra*at inap dan seluruh Kepala RuanganJrekuensi

Pengumpulan Data

% bulan


Numerator umlah rapat yang dilaksanakan dalam satu tahun

Denominator umlah rapat setiap bulan dalam satu tahun

Sumber Data aporan bidang kepera*atan

Standar %""@

Penanggung+a*ab

Pengumpul Data

Kepala Bidang Kepera*atan

k. Kelengka+an !#kumen asuhan ke+era*atan

udul Kelengkapan dokumen asuhan kepera*atan

Dimensi #utu 9)ekti)itas kesinambungan layanan dan kompetensi

u+uan ergambarnya kualitas dokumentasi asuhan

kepera*atan

De)inisi

perasional

>dalah pen/atatan semua tahapan proses pera*atan

dari mulai pengka+ian sampai dengan /atatan

perkembangan dalam status rekam medis pasien

JrekuensiPengumpulan Data

Satu bulan

Periode >nalisa 9nam bulan

Numerator umlah status dengan dokumen askep yang lengkap

dari setiap ruangan

Denominator umlah sample status yang dinilai dokumentasi askep

Sumber Data aporan bulanan

Standar %""@

43

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

44/61

Penanggung+a*ab

Pengumpul Data

Kepala Bidang kepera*atan

%. K#mite e!ik

a. Au!it klinik setia+ tiga bulanudul >udit klinik setiap tiga bulan

Dimensi #utu Keselamatan dan kepuasan pelanggan

u+uan #engetahui tindakan pelayanan yang dilakukan sesuai

dengan SP yang ada

De)inisi

perasional

Pembahasan kasus yang diduga ada pelanggaran

prosedur

Jrekuensi

Pengumpulan Data

iga bulan

Periode >nalisa Satu tahunNumerator umlah kasus yang diaudit per tiga bulan

Denominator umlah kasus yang ada per tiga bulan

Sumber Data aporan Panitia ker+a >udit #edik

Standar %""@

Penanggung+a*ab

Pengumpul Data

Ketua Komite #edik

b. Pengisian !iagn#sa sesuai ICD !an ICD C

udul Pengisian diagnosa sesuai (CD ; dan (CD ; C#Dimensi #utu 9)ekti)itas dan e)isiensi

u+uan Untuk memudahkan system rekam medik dan ruangan

De)inisi

perasional

Pengisian diagnosa adalah pengisian sesuai standar

&nternational Clasification of Diseasis

Jrekuensi

Pengumpulan Data

Satu bulan


Numerator umlah status yang diisi sesuai (CD ; dan (CD ; C#

Denominator umlah seluruh status pasien

Sumber Data Status pasien

Standar %""@Penanggung+a*ab

Pengumpul Data

Ketua Komite #edik

3. K#mite Ke+era*atan

udul 4asil audit kepera*atan setiap enam bulanDimensi #utu Kesinambungan pelayanan kepera*atan

u+uan #eningkatkan mutu pelayanan kepera*atan

De)inisi

perasional

>udit kepera*atan adalah penyelesaian permasalahan

yang timbul akibat pelayanan kepera*atan

Jrekuensi

Pengumpulan Data

9nam bulan 8 sentinel event

Periode >nalisa Satu tahun

44

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

45/61

Numerator umlah kegiatan audit yang dilakukan dalam satu tahun

Denominator umlah kegiatan audit yang seharusnya dilakukan

Sumber Data aporan komite kepera*atan

Standar %""@

Penanggung+a*abPengumpul Data

Ketua Komite Kepera*atan

2. Rekam e!ika. Kelengka+an +engisian rekam me!ik %2 jam setelah selesai

+ela$anan

udul Kelengkapan pengisian rekam medik !& +am setelah

selesai pelayanan

Dimensi #utu Kesinambungan pelayanan dan keselamatanu+uan ergambarnya tanggung +a*ab dokter dalam

kelengkapan in)ormasi rekam medik

De)inisi

perasional

Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang

telah diisi lengkap oleh dokter lengkap dalam *aktu E !&

+am setelah selesai pelayanan.

Jrekuensi

Pengumpulan Data

% bulan


Numerator umlah rekam medik yang disurvey dalam % bulan yangdi isi lengkap

Denominator umlah rekam medik yang disurvey dalam % bulan

Sumber Data Survey

Standar %""@

Penanggung+a*ab

Pengumpul Data

Kepala Rekam #edik8 Kepala Sub Bagian Program dan

Pelaporan8 Kepala Bidang #edik

b. Kelengka+an infrmed !n!ent setelah men!a+atkan in#rmasi $ang

jelas

udul Kelengkapan in)ormed /on/ent setelah mendapatkan

in)ormasi yang +elas


u+uan

ergambarnya tanggung +a*ab dokter untuk

memberikan kepada pasien dan mendapat persetu+uan

dari pasien tindakan medik yang dilakukan.

De)inisi

perasional

&nformed concent adalah persetu+uan yang diberikan

pasien8 keluarga pasien atas dasar pen+elasan

mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap

pasien tersebut.

Jrekuensi

Pengumpulan data

tiap bulan


45

8/19/2019 LAPORAN SPM 2014

46/61

Numerator

umlah pasien yang mendapat tindakan medik yang

disurvey yang mendapat in)ormasi lengkap sebelum

memberikan persetu+uan tindakan medik dalam % bulan.

Denominator umlah

laporan spm 2014

Documents