LAPORAN PENDAHULUAN KISTA OVARIUM/ KISTOMA OVARII Browse Home Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap LAPORAN PENDAHULUAN KISTA OVARIUM/ KISTOMA OVARII

KISTA OVARIUM/ KISTOMA OVARII

A. DEFINISI Kista adalah kantong berisi cairan, kista seperti balon berisi air, dapat tumbuh di mana saja dan jenisnya bermacam-macam (Jacoeb, 2007). Kista adalah suatu bentukan yang kurang lebih bulat dengan dinding tipis, berisi cairan atau bahan setengah cair (Soemadi, 2006). Kista ovarium merupakan suatu pengumpulan cairan yang terjadi pada indung telur atau ovarium. Cairan yang terkumpul ini dibungkus oleh semacam selaput yang terbentuk dari lapisan terluar dari ovarium (Agusfarly, 2008). Kista ovarium adalah pertumbuhan sel yang berlebihan/abnormal pada ovarium yang membentuk seperti kantong. Kista ovarium secara fungsional adalah kista yang dapat bertahan dari pengaruh hormonal dengan siklus mentsruasi. (Lowdermilk, dkk. 2005)

B. JENIS - JENIS KISTA OVARIUMMenurut etiologi, kista ovarium dibagi menjadi 2, yaitu : 1. Kista non neoplasma. Disebabkan karena ketidak seimbangan hormon esterogen dan progresterone diantaranya adalah : Kista non fungsional. Kista serosa inklusi, berasal dari permukaan epitelium yang berkurang di dalam korteks. Kista fungsionalo Kista folikel, disebabkan karena folikel yang matang menjadi ruptur atau folikel yang tidak matang direabsorbsi cairan folikuler di antara siklus menstruasi. Banyak terjadi pada wanita yang menarche kurang dari 12 tahun.o Kista korpus luteum, terjadi karena bertambahnya sekresi progesterone setelah ovulasi.o Kista tuba lutein, disebabkan karena meningkatnya kadar HCG terdapat pada mola hidatidosa.o Kista stein laventhal, disebabkan karena peningkatan kadar LH yang menyebabkan hiperstimuli ovarium.

2. Kista neoplasma Kistoma ovarii simpleks adalah suatu jenis kista deroma serosum yang kehilangan epitel kelenjarnya karena tekanan cairan dalam kista. Kistodenoma ovarii musinoum. Asal kista ini belum pasti, mungkin berasal dari suatu teratoma yang pertumbuhanya I elemen mengalahkan elemen yang lain Kistadenoma ovarii serosum. Berasal dari epitel permukaan ovarium (Germinal ovarium) Kista Endrometreid. Belum diketahui penyebab dan tidak ada hubungannya dengan endometroid Kista dermoid. Tumor berasal dari sel telur melalui proses patogenesis

C. ETIOLOGIKista ovarium terbentuk oleh bermacam sebab. Penyebab inilah yang nantinya akan menentukan tipe dari kista. Diantara beberapa tipe kista ovarium,tipe folikuler merupakan tipe kista yang paling banyak ditemukan. Kista jenis ini terbentuk oleh karena pertumbuhan folikel ovarium yang tidak terkontrol. Folikel adalah suatu rongga cairan yang normal terdapat dalam ovarium. Padakeadaan normal, folikel yang berisi sel telur ini akan terbuka saat siklus menstruasiuntuk melepaskan sel telur. Namun pada beberapa kasus, folikel ini tidak terbuka sehingga menimbulkan bendungan carian yang nantinya akan menjadi kista.Cairan yang mengisi kista sebagian besar berupa darah yang keluar akibatdari perlukaan yang terjadi pada pembuluh darah kecil ovarium. Pada beberapa kasus, kista dapat pula diisi oleh jaringan abnormal tubuh seperti rambut dan gigi.Kista jenis ini disebut dengan Kista Dermoid.

D. PATHWAY DAN PATOFISIOLOGISetiap hari, ovarium normal akan membentuk beberapa kista kecil yang disebut Folikel de Graff. Pada pertengahan siklus, folikel dominan dengan diameter lebih dari 2.8 cm akan melepaskan oosit mature. Folikel yang rupture akan menjadi korpus luteum, yang pada saat matang memiliki struktur 1,5 2 cm dengan kista ditengah-tengah. Bila tidak terjadi fertilisasi pada oosit, korpus luteum akan mengalami fibrosis dan pengerutan secara progresif. Namun bila terjadi fertilisasi, korpus luteum mula-mula akan membesar kemudian secara gradual akan mengecil selama kehamilan.Kista ovari yang berasal dari proses ovulasi normal disebut kista fungsional dan selalu jinak. Kista dapat berupa folikular dan luteal yang kadang-kadang disebut kista theca-lutein. Kista tersebut dapat distimulasi oleh gonadotropin, termasuk FSH dan HCG. Kista fungsional multiple dapat terbentuk karena stimulasi gonadotropin atau sensitivitas terhadap gonadotropin yang berlebih. Pada neoplasia tropoblastik gestasional (hydatidiform mole dan choriocarcinoma) dan kadang-kadang pada kehamilan multiple dengan diabetes, HCg menyebabkan kondisi yang disebut hiperreaktif lutein. Pasien dalam terapi infertilitas, induksi ovulasi dengan menggunakan gonadotropin (FSH dan LH) atau terkadang clomiphene citrate, dapat menyebabkan sindrom hiperstimulasi ovari, terutama bila disertai dengan pemberian HCG.Kista neoplasia dapat tumbuh dari proliferasi sel yang berlebih dan tidak terkontrol dalam ovarium serta dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasia yang ganas dapat berasal dari semua jenis sel dan jaringan ovarium. Sejauh ini, keganasan paling sering berasal dari epitel permukaan (mesotelium) dan sebagian besar lesi kistik parsial. Jenis kista jinak yang serupa dengan keganasan ini adalah kistadenoma serosa dan mucinous. Tumor ovari ganas yang lain dapat terdiri dari area kistik, termasuk jenis ini adalah tumor sel granulosa dari sex cord sel dan germ cel tumor dari germ sel primordial. Teratoma berasal dari tumor germ sel yang berisi elemen dari 3 lapisan germinal embrional; ektodermal, endodermal, dan mesodermal.Endometrioma adalah kista berisi darah dari endometrium ektopik. Pada sindroma ovari pilokistik, ovarium biasanya terdiri folikel-folikel dengan multipel kistik berdiameter 2-5 mm, seperti terlihat dalam sonogram. Kista-kista itu sendiri bukan menjadi problem utama dan diskusi tentang penyakit tersebut diluar cakupan artikel ini.Pathway

E. TANDA DAN GEJALASebagian besar kista ovarium tidak menimbulkan gejala, atau hanya sedikit nyeri yang tidak berbahaya. Tetapi adapula kista yang berkembang menjadi besar dan menimpulkan nyeri yang tajam. Pemastian penyakit tidak bisa dilihat dari gejala-gejala saja karena mungkin gejalanya mirip dengan keadaan lain seperti endometriosis, radang panggul, kehamilan ektopik (di luar rahim) atau kanker ovarium.Meski demikian, penting untuk memperhatikan setiap gejala atau perubahan ditubuh Anda untuk mengetahui gejala mana yang serius. Gejala-gejala berikut mungkin muncul bila anda mempunyai kista ovarium :1. Perut terasa penuh, berat, kembung2. Tekanan pada dubur dan kandung kemih (sulit buang air kecil)3. Haid tidak teratur4. Nyeri panggul yang menetap atau kambuhan yang dapat menyebar ke punggung bawah dan paha.5. Nyeri sanggama6. Mual, ingin muntah, atau pengerasan payudara mirip seperti pada saat hamil.

Gejala-gejala berikut memberikan petunjuk diperlukan penanganan kesehatan segera:1. Nyeri perut yang tajam dan tiba-tiba2. Nyeri bersamaan dengan demam3. Rasa ingin muntah

Kista Ovarium

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemastian diagnosis untuk kista ovarium dapat dilakukan dengan pemeriksaan: 1. Ultrasonografi (USG)Tindakan ini tidak menyakitkan, alat peraba (transducer) digunakan untuk mengirim dan menerima gelombang suara frekuensi tinggi (ultrasound) yang menembus bagian panggul, dan menampilkan gambaran rahim dan ovarium di layar monitor. Gambaran ini dapat dicetak dan dianalisis oleh dokter untuk memastikan keberadaan kista, membantu mengenali lokasinya dan menentukan apakah isi kista cairan atau padat. Kista berisi cairan cenderung lebih jinak, kista berisi material padat memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. 2. Laparoskopi Dengan laparoskopi (alat teropong ringan dan tipis dimasukkan melalui pembedahan kecil di bawah pusar) dokter dapat melihat ovarium, menghisap cairan dari kista atau mengambil bahan percontoh untuk biopsi. 3. Hitung darah lengkapPenurunan Hb dapat menunjukkan anemia kronis.

G. PENATALAKSANAAN MEDISPengobatan kiste ovarii yang besar biasanya adalah pengangkatan melalui tindakan bedah. Jika ukuran lebar kiste kurang dari 5 cm dan tampak terisi oleh cairan atau fisiologis pada pasien muda yang sehat, kontrasepsi oral dapat digunakan untuk menekan aktivitas ovarium dan menghilangkan kiste. Perawatan paska operatif setelah pembedahan serupa dengan perawatan pembedahan abdomen. Penurukan tekanan intraabdomen yang diakibatkan oleh pengangkatan kiste yang besar biasanya mengarah pada distensi abdomen yang berat, komplikasi ini dapat dicegah dengan pemakaian gurita abdomen yang ketat.

H. PROSES PENYEMBUHAN LUKATanpa memandang bentuk, proses penyembuhan luka adalah sama dengan yang lainnya. Perbedaan terjadi menurut waktu pada tiap-tiap fase penyembuhan dan waktu granulasi jaringan.Fase-fase penyembuhan luka antara lain : 1. Fase IPada fase ini Leukosit mencerna bakteri dan jaringan rusak terbentuk fibrin yang menumpuk mengisi luka dari benang fibrin. Lapisan dari sel epitel bermigrasi lewat luka dan membantu menutupi luka, kekuatan luka rendah tapi luka dijahit akan menahan jahitan dengan baik. 2. Fase IIBerlangsung 3 sampai 14 hari setelah bedah, leukosit mulai menghilang dan ceruk mulai kolagen serabut protein putih semua lapisan sel epitel bergenerasi dalam satu minggu, jaringan ikat kemerahan karena banyak pembuluh darah. Tumpukan kolagen akan menunjang luka dengan baik dalam 6-7 hari, jadi jahitan diangkat pada fase ini, tergantung pada tempat dan liasanya bedah. 3. Fase IIIKolagen terus bertumpuk, hal ini menekan pembuluh darah baru dan arus darah menurun. Luka sekarang terlihat seperti berwarna merah jambu yang luas, terjadi pada minggu ke dua hingga enam post operasi, pasien harus menjaga agar tak menggunakan otot yang terkena. 4. Fase IVBerlangsung beberapa bulan setelah pembedahan, pasien akan mengeluh, gatal disekitar luka, walau kolagen terus menimbun, pada waktu ini menciut dan menjadi tegang. Bila luka dekat persendian akan terjadi kontraktur karena penciutan luka dan akan terjadi ceruk yang berlapis putih.

I. KOMPLIKASIBeberapa ahli mencurigai kista ovarium bertanggung jawab atas terjadinya kanker ovarium pada wanita diatas 40 tahun. Mekanisme terjadinya kanker masih belum jelas namun dianjurkan pada wanita yang berusia diatas 40 tahun untuk melakukan skrining atau deteksi dini terhadap kemungkinan terjadinya kanker ovarium. Faktor resiko lain yang dicurigai adalah penggunaan kontrasepsi oral terutama yang berfungsi menekan terjadinya ovulasi. Maka dari itu bila seorang wanita usia subur menggunakan metode konstrasepsi ini dan kemudian mengalami keluhan pada siklus menstruasi, lebih baik segera melakukan pemeriksaan lengkap atas kemungkinan terjadinya kanker ovarium.

J. PENGAKAJIAN KEPERAWATAN 1. Identitas klienMeliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, agama dan alamat, serta data penanggung jawab 2. Keluhan klien saat masuk rumah sakitBiasanya klien merasa nyeri pada daerah perut dan terasa ada massa di daerah abdomen, menstruasi yang tidak berhenti-henti. 3. Riwayat Kesehatana. Riwayat kesehatan sekarangKeluhan yang dirasakan klien adalah nyeri pada daerah abdomen bawah, ada pembengkakan pada daerah perut, menstruasi yang tidak berhenti, rasa mual dan muntah.b. Riwayat kesehatan dahuluSebelumnya tidak ada keluhan.c. Riwayat kesehatan keluargaKista ovarium bukan penyakit menular/keturunan.d. Riwayat perkawinanKawin/tidak kawin ini tidak memberi pengaruh terhadap timbulnya kista ovarium. 4. Riwayat kehamilan dan persalinanDengan kehamilan dan persalinan/tidak, hal ini tidak mempengaruhi untuk tumbuh/tidaknya suatu kista ovarium. 5. Riwayat menstruasiKlien dengan kista ovarium kadang-kadang terjadi digumenorhea dan bahkan sampai amenorhea. 6. Pemeriksaan FisikDilakukan mulai dari kepala sampai ekstremitas bawah secara sistematis.a. Kepala1) Hygiene rambut2) Keadaan rambutb. Mata1) Sklera : ikterik/tidak2) Konjungtiva: anemis/tidak3) Mata : simetris/tidakc. Leher1) pembengkakan kelenjer tyroid2) Tekanan vena jugolaris.d. DadaPernapasan1) Jenis pernapasan2) Bunyi napas3) Penarikan sela igae. Abdomen1) Nyeri tekan pada abdomen.2) Teraba massa pada abdomen.f. Ekstremitas1) Nyeri panggul saat beraktivitas.2) Tidak ada kelemahan.g. Eliminasi, urinasi1) Adanya konstipasi2) Susah BAK 7. Data Sosial EkonomiKista ovarium dapat terjadi pada semua golongan masyarakat dan berbagai tingkat umur, baik sebelum masa pubertas maupun sebelum menopause. 8. Data SpritualKlien menjalankan kegiatan keagamaannya sesuai dengan kepercayaannya. 9. Data PsikologisOvarium merupakan bagian dari organ reproduksi wanita, dimana ovarium sebagai penghasil ovum, mengingat fungsi dari ovarium tersebut sementara pada klien dengan kista ovarium yang ovariumnya diangkat maka hal ini akan mempengaruhi mental klien yang ingin hamil/punya keturunan. 10. Pola kebiasaan Sehari-hariBiasanya klien dengan kista ovarium mengalami gangguan dalam aktivitas, dan tidur karena merasa nyeri 11. Pemeriksaan PenunjangData laboratoriuma. Pemeriksaan Hbb. UltrasonografiUntuk mengetahui letak batas kista.

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Preoperasia. Nyeri kronis b/d ageninjuri biologib. Cemas b/d diagnosis dan rencana pembedahanc. PK perdarahan 2. Post operasia. Nyeri akut b/d agen injuri fisikb. Resiko infeksi b/d tindakan invasif dan pembedahanc. Deficit perawatan diri b.d imobilitas (nyeri paska pembedahan)

L. RENCANA KEPERAWATANPre Operasi

RENCANA KEPERAWATAN

NODIANGOSA KEPERAWATAN DAN KOLABORASITUJUAN (NOC)INTERVENSI (NIC)

1.Nyeri akut b.d agen injuri biologi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri pasien berkurangNOC : Pain Level, Pain control, Comfort levelKriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal

Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

2.Kecemasan bd diagnosis dan pembedahan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam diharapakan cemasi terkontrolNOC : Anxiety control CopingKriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

3.PK: PerdarahanSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapakan pasien menunjukkan perdarahan dapat diminimalkan

Monitor tanda-tanda perdarahan gastrointestinal Awasi petheciae, ekimosis, perdarahan dari suatu tempat Monitor vital sign Catat perubahan mental Hindari aspirin Awasi HB dan factor pembekuan Berikan vitamin tambahan dan pelunan feses

Post Operasi

RENCANA KEPERAWATAN

NODIANGOSA KEPERAWATAN DAN KOLABORASITUJUAN (NOC)INTERVENSI (NIC)

1.Nyeri akut b.d agen injuri fisik

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri pasien berkurangNOC : Pain Level, Pain control, Comfort levelKriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal

Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

2.Resiko infeksi b.d penurunan pertahanan primer

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam diharapakan infeksi terkontrolNOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk controlKriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

3.Deficit personal hyegene b.d imobilitas (nyeri pembedahan)Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapakan pasien menunjukkan kebersihan diriNOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health BehaviorKriteria Hasil : Pasien bebas dari bau Pasien tampak menunjukkan kebersihan Pasien nyaman

Personal hyegene managemen Kaji keterbatasan pasien dalam perawatan diri Berikan kenyamanan pada pasien dengan membersihkan tubuh pasien (oral,tubuh,genital) Ajarkan kepada pasien pentingnya menjaga kebersihan diri Ajarkan kepada keluarga pasien dalam menjaga kebersihan pasien

DAFTAR PUSTAKA

A.Price, Sylvia. 2006. Patofisiologi, kosep klinis proses-proses penyakit. Jakarta : EGC.Lowdermil, Perta. 2005. Maternity Womens Health Care. Seventh edit.Mansjoer, Arief dkk. (2001). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapus.Manuaba. (2008). Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana. Jakarta:EGC.Mc Closky & Bulechek. (2000). Nursing Intervention Classification (NIC). United States of America:Mosby.Meidian, JM. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC). United States of America:Mosby.William Helm, C. Ovarian Cysts. 2005. American College of Obstetricians and Gynecologists ( cited 2005 September 16 ). Available at http://emedicine.com Winknjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka.