laporan kecelakaan tambang contoh

8/19/2019 laporan kecelakaan tambang contoh

1/13

1

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KECELAKAAN TAMBANG BERAKIBAT MATI

AN. MARIANUS DERI DWI ARWINDA KARYAWAN PT UNITED TRACTORS (UT), AGUS

HARIYANTO KARYAWAN PT DELIMA JAYA SUKMA MANDIRI (PT.DJSM) ( SUBCONT MAN

POWER SUPPLY PT UT), MISPAN DANA KARYAWAN PT. DJSM, DWI MEI WANTO

KARYAWAN PT. DJSM, DAN VINCENTIUS KATUR KARYAWAN PT. DJSM, DAN BERAKIBAT

CIDERA RINGAN AN. M.HUZAIN KARYAWAN PT GUNUNG BAYAN PRATAMA COAL

YANG TERJADI PADA TGL. 15 JUNI 2012, PUKUL 22.15 WITA,

DI JALAN HAULING KM 13.44, PT GUNUNG BAYAN PRATAMA COAL,KABUPATEN KUTAI BARAT, PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

A. DATA KORBAN :

1. MARIANUS DERI DWI ARWINDA (MATI)

Perusahaan : PT United Tractors (UT)

ID. : 80100126

TTL : Jakarta 8 Desember 1978

Posisi : Parts Dep. Head

Umur : 34 Tahun

Masa Kerja : 12 Tahun

2. AGUS HARIYANTO (MATI)

Perusahaan : PT. Delima Jaya Sukma Mandiri

ID. : DCS 0108.0113

TTL : Samarinda 25 Agustus 1987

Posisi : Customer Order Procesor

Umur : 25 Tahun


3. MISPAN DANA (MATI)


ID. : DCS 0612.0280TTL : Samarinda 13 Agustus 1992


Umur : 20 Tahun

Masa Kerja : 15 Hari

4. DWI MEI WANTO (MATI)


ID. : DCS 0512.0277.

TTL : Tulung Agung 13 Mei 1992


Umur : 20 TahunMasa Kerja : 1 Bulan 15 hari

5. VINCENTIUS KATUR (MATI)


ID. : DCS 01100120.

TTL : Manggarai 29 September 1988

Posisi : Ware house Crew

Umur : 24 Tahun



2/13

2

6.MUH HUZAIN (CIDERA RINGAN)

Perusahaan : PT Gunung Bayan Pratama Coal

ID. : 2111

TTL : Pangkajene 11 Agustus 1970

Posisi : DT Driver

Umur : 42 Tahun

Masa Kerja : 2 Tahun 7 Bulan

B. DATA TEKNIS ALAT :

1. Dump Truck

Merk : Iveco

Kapasitas Mesin : 420 HP/ 309 Kw

Berat Kendaraan : 10,92 Ton

Berat Muatan : 32 Ton

Lebar Kendaraan : 2500 mmPanjang kendaraan : 10022 mm

Nomor Rangka : WJM4CS8C124059

Nomor Mesin : 594142

Nomor Lambung : DT 420-16

Tahun Pembuatan : 2004

2. Light Vehicle

Merk : Izuzu D-Max

Kapasitas Mesin : 2.999 cc

Berat Kendaraan : 1600Kg

Lebar Kendaraan : 1.650 mm

Panjang kendaraan : 5.100 mm

Nomor Rangka : MPATFS85HBT107639

Nomor Mesin : JF 1809

Nomor Polisi : KT 8904 KY

Nomor Lambung : LV-08

Tahun Pembuatan : 2011

C.

FAKTA YANG DITEMUKAN1.

LOKASI KEJADIAN

Lokasi kejadian sudah di barikade dengan menggunakan safety line.

Lokasi merupakan tikungan dengan radius 116.50 m dan sudut belok 92° setelah

jalan menurun dengan grade 4,97° (sekitar 8%)

Terdapat tumpahan batubara di jalan (disekitar vessel) dan tanggul kanan arah

muatan sebanyak ±20 ton, dimensi tumpahan batubara 26.5m x 8.30m

Terdapat gerusan sepanjang 8,80m dan bekas cat putih pada tanggul sebelah

kanan arah isian

Terdapat bekas cat biru pada jalan dekat tanggul sebelah kanan arah isian.


3/13

3

Terdapat kaca cermin di km 13,6

Terdapat 2 tenda security di dekat cermin km 13,6 dan di dekat LV

Terdapat 2 lighting tower seri LTLB Ingersol Rand di dekat tenda dan di dekat LV

Terdapat serpihan kaca, kap mesin, clip stabilizer, potongan bendera, housing

engine LV, kaca spion iveco, bracket footstep, patahan petunjuk arah, buggy whip,

bumper LV, talang air LV, wide screen LV, kap mesin LV, bullbar LV, pelatuk

kopling, ponsel korban, wide screen IVECO, bracket radiator, cover fuse box,

bracket rear rotary lamp, plat nomor polisi, dan parts lainnya di sekitar dumptruck dan LV

Terdapat rambu petunjuk arah pada tikungan yang terpasang di tanggul

Belokan relatif rata dan tidak ada superelevasi

Terdapat jejak pergeseran LV antara DT dengan LV

2. DUMP TRUK

Truk dalam keadaan rebah dengan posisi roda kiri di atas dan kabin dekat tanggul

dengan ditutupi terpal biru.

Terdapat batubara di vessel ± 10 ton (1/3 muatan)

Bumper truk lepas sebelah kiri dan bengkok pada bagian kanan

Kaca depan pecah

Air hose brake tabung depan lepas

Front cover lepas

Clip stabilizer kanan depan lepas

Gigi netral

Parking brake release

Terdapat 7 lembar form P2H yang belum diisi di dalam kabin dan 10 lembar di

dalam laci atas kabin

Terdapat form “daftar uraian kerusakan alat dan perlengkapannya” yang berisi

laporan “angin tekor” pada pukul 21.25 WITA pada hari dan tanggal kejadian.

Kunci kontak patah pada posisi onKabel gas lepas

Hose coupling lepas

Air hose brake lepas

Power steering bocor

Center bearing lepas

Crosmember / Butterfly iron belakang retak

Base spring kiri patah

Terdapat 2 buah helm di bawah unit dan di dalam kabin.

Terdapat 1 pasang safety shoes di dalam kabin

Terdapat bongkahan tanah di ujung vessel diatas kabin

Terdapat bekas gesekan di kanan vessel

Kabin penyok ke dalam

Terdapat tumpahan air aki ke tangki solar

3. LIGHT VEHICLE

LV ringsek pada bagian depan dan kabin dengan posisi menghadap tanggul kanan

arah kosongan dengan tertutup terpal biru.

Mesin berubah ke arah horizontal dan hancur berantakan

Transmisi terlepas dari mesin


4/13

4

Kap mesin lepas

Chassis bengkok

Nepple rem roda bagian kiri belakang masih ada tekanan

Empat roda tidak ada yang pecah

Seatbelt kiri sudah putus terpotong

Tuas transmisi pada gigi 2

Dashboard hancur, steering patah dan posisi berubah ke atas

Engine control module berpindah tempat dari kanan ke kiriTransmisi terpisah dari engine dan pecah pada bagian depan

Kunci kontak bengkok

Parking brake release

Terdapat D-max inspection check sheet yang telah diisi

Terdapat buku catatan

Terdapat ceceran darah pada jok bagian depan, belakang, pintu depan, pintu

belakang dan atap kabin bagian dalam

Terdapat isi pemadam api ringan tumpah di jok kiri depan

Atap LV dalam keadaan penyok dan terdapat goresan biru

Terdapat Handphone korban pada kiri depan (dibawah pintu depan kiri)Terdapat spring belakang kiri dan kanan melengkung

D.

KRONOLOGIS KEJADIAN

Pukul 18.15 WITA Sdr. M.Huzain (driver DT) tiba di pos checker km.9 dan langsung

absen

Setelah absen, Sdr.M.Huzain menunggu pembagian unit operasi serta lokasi loading

point dan ditugaskan untuk mengoperasikan DT 420-19.

Sekitar pukul 19.00 WITA, DT 420-19 yang dioperasikan sdr. M.Huzain keluar dari

parkiran Km.9 dan menuju lokasi loading point di Pit 7T.8

Sekitar pukul 19.16 WITA DT 420-19 tiba di loading point Pit 7T.8 untuk loadingbatubara. Loading pertama selesai pada pukul 19.20 WITA kemudian jalan menuju

stockpile.

Pada pukul 20.11 WITA, DT 420-19 tiba kembali di loading point Pit 7T.8 untuk trip

yang kedua.

Sekitar pukul 21.00 WITA, ketika melewati pos checker Km.9, DT 420-19

diinformasikan oleh Sdr.Arbain (operator pos checker) bahwa lampu kotak sebelah kiri

mati dan diminta untuk dimasukkan ke workshop Km.9 setelah dumping di stockpile

Manau.

Setelah memarkir DT 420-19 di workshop, Sdr.M.Huzain menanyakan kepada

Sdr.Afrianto (pos checker) tentang kesiapan unit DT 420-16 untuk bisa dioperasikan.

Sdr.Afrianto menyatakan bahwa unit DT 420-16 dapat dioperasikan.Sekitar pukul 21.20 WITA, Sdr.M.Huzain melakukan pre-check terhadap Unit DT 420-

16 namun tidak mengisi form Pre-check list.

Setelah dilakukan precheck, Sdr.M.Huzain menyalakan unit dan menjalankan

kendaraan. Sekitar 10 meter dari area parkiran, Sdr. M.Huzain menghentikan unit

karena melihat adanya indikator lampu parkir di kabin menyala merah dan clutch

keras.

Kemudian, karena posisi unit menghalangi jalan keluar, maka Sdr. M. Huzain

memundurkan unit dan menginformasikan ke pos checker lalu berjalan ke pos checker


5/13

5

untuk mengambil form “Daftar Uraian Kerusakan Alat dan Perlengkapannya” yang diisi

bahwa “angin tekor”.

Sdr.M.Huzain kembali ke unit, lalu memarkirkan unit di samping DT 420-19 pada area

waiting di workshop Chakra Jawara.

Ketika turun dari unit, Sdr. M Huzain bertemu Sdr. Yoel (Operator Radio) yang baru

selesai melakukan pencatatan Hour Meter dan Kilo Meter (HM&KM) unit DT 420-19

dan akan mengecek HM & KM DT 420-16.

Pada saat Sdr. Yoel melakukan pengecekan HM&KM, Sdr.M.Huzain menunggu di luarpintu bagian kanan dan menanyakan apakah tanda angin tekor kalau panel parking

breaknya tidak langsung mati saat dilepas handlenya. Kemudian Sdr Yoel menjelaskan

bahwa periksa saja gaugenya, jika belum full maka biasanya belum ada suara buangan

angin.

Sdr. Yoel kemudian menghidupkan unit DT 420-16 dengan di saksikan oleh Sdr.

M.Huzain dan ketika di lihat panel air pressure keduanya melihat sudah tidak ada

masalah dengan unit sehingga Sdr.M.Huzain tidak jadi menyerahkan form “Daftar

Uraian Kerusakan Alat dan Perlengkapannya” yang diisi bahwa “angin tekor”.

Sdr.M.Huzain kemudian menginformasikan kepada Pos checker bahwa dia jadi

mengoperasikan unit DT 420-16 karena oleh mekanik dianggap sudah tidak ada

masalah. (Menurut persepsi Sdr. M.Huzain, Sdr.Yoel adalah seorang Mekanik).Sekitar pukul 21.46 WITA DT 420-16 yang di operasikan oleh Sdr.M.Huzain masuk ke

loading point di Pit 7T.8. kemudian keluar dari loading point pada pukul 21.57 WITA

menuju ke arah stockpile Manau.

Di dalam perjalanan menuju Manau, sekitar KM.15, unit DT 420-16 menggunakan gigi 5

dan pada KM 14 jalan datar, menggunakan gigi 6 dan sampai ke turunan.

Melihat ada DT SCA-09 dan Motor Grader MG-825-03, Sdr.M.Huzain menginjak rem

(service brake). Karena fungsi rem tidak jalan(blong), kemudian Sdr.M.Huzain langsung

mengarahkan unit ke kanan untuk menyalip DT SCA-09 dan Motor Grader

Setelah menyalip Motor Grader MG-825-03, Sdr.M.Huzain melihat ada truk kosongan

(DT 440-27) dari arah berlawan. Sementara itu Sdr.Bahtiar (Operator DT 440-27)

melihat unit DT 420-16 berada pada jalurnya, sehingga Sdr Bahtiar menepi ke kiri

merapat ke tanggul untuk menghindari unit DT 420-16.

Setelah melewati DT 440-27, karena di depan nya adalah tikungan ke kiri maka

Sdr.M.Huzain segera membelokan unit ke kiri.

Tiba-tiba DT 420-16 bagian truk sebelah kiri terangkat dan unit miring tidak terkendali

hingga rebah dan menyerempet tanggul sebelah kanan sejauh 8,80 Meter.

Pada saat yang bersamaan, sekitar pukul 22.15 WITA datang LV UT-08 dari arah

berlawanan sehingga DT 420-16 yang tidak terkendali menabrak LV UT-08 pada bagian

depan LV UT-08 mengakibatkan LV UT-08 terangkat dan mengakibatkan kabin bagian

depan atas tertimpa bumper DT 420-16, lalu LV UT-08 terpental dan terseret sejauh 19

Meter kemudian terbalik. Sedangkan akibat tabrakan dengan LV UT-08, DT 420-16terjungkal ke atas dan memuntahkan sebagian batubara ke tanggul, DT 420-16 terbalik

dan rebah.

Setelah DT 420-16 rebah, Sdr.M.Huzain berusaha keluar dari kabin dan berjalan

menuju ke tanggul sebelah kiri.

Tidak lama kemudian, datang Sdr.Suratno (operator MG 825-03) yang sebelumnya

didahului oleh Sdr.M.Huzain dan menanyakan kondisi Sdr.M.Huzain yang berada di

tanggul sebelah kiri.


6/13

6

Sedangkan dari arah berlawanan ternyata sudah datang Sdr. Putut (Mekanik PT.UT)

yang memanggil Sdr.Suratno untuk menginformasikan kondisi kecelakaan melalui

radio.

Setelah mendapat informasi dari radio, Sdr.Kaliktus Teded (foreman hauling) segera

datang ke lokasi dari Post checker KM 9. Setelah tiba di lokasi Sdr. Kaliktus Teded

segera mengevakuasi Sdr.M.Huzain menuju Klinik Camelia, Camp Senior. Dalam

perjalanan menuju Klinik Camelia, di depan Mess B-12 Sdr. Kaliktus Teded bertemu

dr.Hardiman.W.S dan Paramedik. Sdr. Kaliktus Teded segera menginformasikan bahwaada Sdr.M.Huzain di mobilnya.

Kemudian Sdr.Kaliktus Teded bersama Paramedic membawa Sdr.M.Huzain ke Klinik

GBPC, Camp Baru. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dr.Hardiman.W.S dan dr. Arga

Saputra (dr. GBPC), diketahui bahwa Sdr.M.Huzain mengalami luka lecet di kening (1x2

cm), hidung (0,5x0,5 cm) pipi kanan (1x2 cm), memar di bagian dada (10x10 cm), luka

lecet di tangan kanan (3x1 cm). Karena Sdr. M.Huzain mengeluhkan sesak nafas, maka

oleh dokter ia segera dirujuk ke Rumah Sakit. Dirgahayu Di Samarinda pada tanggal 16

Juni 2012. Setelah dilakukan rontgen dan pemeriksaan oleh dokter di Samarinda, maka

Sdr.M.Huzain diperbolehkan pulang oleh dokter Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda

pada tanggal 20 Juni 2012 karena hanya luka ringan.

Sementara itu, Sdr. Putut (Mekanik UT) yang tiba di lokasi segera memeriksa kondisiLV yang terbalik, dan mendapati ada tangan, siku keluar, dari jendela mobil lalu segera

kontak radio ke channel UT, diterima oleh Sdr. Abdullah(tool keeper UT) dan

menginformasikan adanya kecelakaan di KM.13,44 dan meminta bantuan. Ia juga

menginformasikan ke jalur Petrosea yang diterima oleh Sdri. Annisa dan Sdr. Muryadi.

dan meminta bantuan untuk dikirim ambulans.

Setelah menginformasikan kondisi emergency ke radio, Sdr. Putut kembali ke LV yang

terbalik dan mengecek kembali kondisi korban yang ada di LV. Ternyata ada teriakan

minta tolong, lalu ia berusaha membuka pintu. Ternyata masih terdapat Sdr.Agus

(Driver) yang masih hidup. Sedangkan penumpang yang lain tidak ada respon.

Setelah Sdr. Suratno (Motor Grader Operator) datang, ia meminta bantuan untuk

menginformasikan kembali ke radio, lalu membantu membalikkan mobil untukmengevakuasi korban tetapi tidak berhasil.

Tak lama kemudian datang Sdr. Supriadi (Driver Iveco), Sdr. Ilham, Sdr. Supri, dan Sdr.

Awang dari mess. Kemudian Sdr. Putut, Sdr. Suratno, Sdr. Supriadi, Sdr. Ilham, Sdr.

Supri, Sdr. Awang berusaha membalikkan LV untuk mengevakuasi korban tetapi juga

belum berhasil. Kemudian datang beberapa operator Iveco dari arah isian sehingga ada

sekitar 10 orang di TKP dan berusaha membalikkan mobil dan berhasil.

Mereka kemudian berusaha membantu mengevakuasi Sdr. Agus dan ternyata

ditemukan terdapat 4 korban lain yaitu Marianus Deri Dwi Arwinda (Part Dept. Head

UT), Mispan Dana (DJSM), Dwi Mei Wanto (DJSM) dan Vincentius Katur (DJSM) yang

sudah dalam kondisi tidak sadar dan luka yang cukup parah.

Kelima korban akhirnya berhasil dievakuasi dan dibawa ke klinik GBPC, Camp Baru.

Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dr.M.Arga Saputra dan dr.Hardiman.W.S, 4 orang

atas nama Marianus Deri Dwi Arwinda (Part Dept. Head UT) , Mispan Dana (DJSM), Dwi

Mei Wanto (DJSM) dan Vincentius Katur (DJSM)dinyatakan mati oleh dr.M.Arga Saputra

dan dr.Hardiman.W.S sedangkan Sdr. Agus segera dirujuk ke RSUD HIS Sendawar,

namun di perjalanan menuju ke rumah sakit korban dinyatakan meninggal oleh

dr.Hardiman.W.S.


7/13

7

Berdasarkan hasil visum dokter, ditemukan pada:

-

Sdr. Marianus Deri Dwi Arinda : multiple fraktur(patah tulang multi) pada daerah

kepala, tulang selangka kiri, lengan atas kiri dan kedua tungkai atas akibat

bersentuhan dengan benda tumpul.

- Sdr.Agus Hariyanto: jejas/hematom ukuran 2x2 cm di permukaan kulit tulang

selangka, patah tulang tertutup pada rusuk II, III, dan IV dada depan kiri, patah

tulang terbuka pada kedua tulang di tungkai bawah disertai dengan tertutupnya

pembuluh darah besar, kehilangan darah massive.-

Sdr.Mispan Dana: luka tembus di bagian dada dan sesuai gambaran asfiksia (busa

halus di lubang hidung dan alat kelamin yang menegang), patah tulang tertutup

lengan atas kiri dan 1/3 bawah tungkai atas.

-

Sdr.Vincentius Katur : pendarahan massiv dari bagian belakang kepala, patah tulang

multipel pada lengan atas kanan.

-

Sdr.Dwi Mei Wanto : patah tulang multiple(fraktur communitif) pada tulang lengan

atas kanan, patah tulang paha kanan 1/3 tengah, patah tulang lengan atas kanan.

E.

ANALISA KEJADIAN KECELAKAAN

1.

Kecelakaan terjadi sekitar pukul 22.15 WITA ketika DT 420-16 yang tidak terkendalihingga rebah menabrak bagian depan LV UT-08 yang datang dari arah berlawanan di

KM.13,44. Tabrakan pada bagian depan LV UT-08 mengakibatkan LV UT-08 terangkat

dan kabin bagian depan atas tertimpa bumper DT 420-16. Hal ini dibuktikan dengan

adanya penyokan pada kap mesin secara vertikal yang sesuai dengan ukuran bumper

DT 420-16 dan adanya goresan cat warna biru pada bagian atap kabin LV UT-08.

2.

Setelah tertabrak, LV UT-08 terpental dan terseret sejauh 19 meter akibat daya dorong

dari DT yang dibuktikan dengan adanya jejak seretan LV di antara DT 420-16 dan LV

UT-08 yang ditemukan di lokasi kejadian. Setelah terseret, LV UT-08 kemudian terbalik

yang dibuktikan dengan posisi LV pertama kali ditemukan pada saat evakuasi.

3.

Sedangkan akibat tabrakan dengan LV UT-08, DT 420-16 terjungkal ke atas dan

memuntahkan sebagian batubara ke tanggul lalu terbalik dan rebah. Hal ini dibuktikandengan ditemukannya tumpahan batubara di jalan (disekitar vessel) dan tanggul kanan

arah muatan sebanyak ±20 ton, dimensi tumpahan batubara 26.5m x 8.30m.

4. Sebelum tabrakan, DT 420-16 berjalan tidak stabil dimana roda bagian kiri terangkat

dan unit rebah menyerempet tanggul sebelah kanan. Hal ini dibuktikan dengan adanya

gerusan sepanjang 8,80m dan bekas cat putih pada tanggul sebelah kanan arah muatan

serta bekas cat biru pada jalan dekat tanggul sebelah kanan arah muatan.

5. Tidak stabilnya DT 420-16 ini diakibatkan karena sebelumnya Sdr.Huzain dalam

perjalanan menuju stockpile Manau, sekitar KM 14 jalan datar, menggunakan gigi 6

sampai ke turunan. Melihat ada DT SCA-09 dan Motor Grader MG-825-03 di depannya,

Sdr.M.Huzain menginjak rem (service brake). Karena rem tidak berfungsi (blong),Sdr.M.Huzain langsung mengarahkan unit ke kanan untuk menyalip DT SCA-09 dan

Motor Grader MG-825-03 untuk menghindari tabrakan dengan kedua unit tersebut.

6.

Setelah menyalip Motor Grader MG-825-03, Sdr.M.Huzain melihat ada truk kosongan

(DT 440-27) dari arah berlawan. Setelah berhasil melewati DT 440-27, karena di depan

nya ada tikungan ke kiri maka Sdr.M.Huzain segera membelokan unit ke kiri.

7. Akibat kondisi jalan menurun dengan grade 4,97°(sekitar 8%) dan belokan ke kiri

radius 116.50m dengan sudut 92° tanpa ada superelevasi membuat DT 420-16 dengan

muatan 32 ton yang meluncur sulit dikendalikan karena adanya gaya sentrifugal di sisi

kanan. Kondisi ini yang menyebabkan bagian kiri DT420-16 terangkat dan rebah. Salah


8/13

8

satu akibat besarnya gaya sentrifugal yang dialami DT 420-16 adalah patah nya clip

stabilizer kanan depan yang ditemukan di lokasi kejadian sebelum posisi rebahnya DT

420-16.

8. Selain itu, karena tidak diaktifkannya exhaust brake sebelum turunan mengakibatkan

Sdr.M.Huzain tidak dapat mengidentifikasi sebelumnya jika terjadi masalah pada

sistem pengereman. Sdr.M.Huzain baru merasakan adanya masalah pengereman ketika

sudah ada di turunan dan melakukan pengereman untuk menghindari menabrak DT

SCA 124-09 dan motor grader MG-825-03.9.

Adanya masalah pada sistem pengereman pada DT 420-16 dibuktikan dengan tidak

adanya jejak pengereman dan ditemukannya air hose brake tabung depan lepas pada

unit tersebut. Akibat dari kondisi ini, terjadi low pressure pada unit.

10.

Lepasnya air hose brake disebabkan karena hose tidak terkunci dengan sempurna pada

elbow. Tidak sempurnanya penguncian ini disebabkan karena adanya patahan hose di

dalam elbow (di antara insert dan elbownya) yang dibuktikan dengan ditemukannya

patahan hose tersebut setelah elbow dibuka. Adanya sisa patahan hose di dalam elbow

karena sebelumnya ada aktivitas pemutaran pada connector yang mengakibatkan

cincin di bagian dalam akan memutus hose tersebut dan ketika dilakukan pemasangan

hose kembali, elbow tidak dipastikan kondisinya. Adanya aktivitas pekerjaan hose dan

elbow ini sebelum kecelakaan dapat dibuktikan dengan bersihnya ujung hose dekatelbow sedangkan ujung yang lain kotor.

11.

Record dari maintenance terhadap DT 420-16 selama 3 bulan ke belakang

menunjukkan bahwa terdapat kerusakan pada low air pressure pada tanggal 11, 12, 14,

17(2 kali perbaikan), 21, 25, 29 Maret 2012; 15, 20 (2 kali perbaikan), 30 (2 kali

perbaikan) April 2012; 1, 3(2 kali perbaikan), 10, 14 Mei 2012 dan 14, 15 Juni 2012.

Jadi jumlah record terhadap low air pressure selama 3 bulan terakhir sebanyak 21 kali.

12.

Sebelum unit dioperasikan Sdr.M.Huzain sudah mengetahui adanya masalah pada unit

DT 420-16. Hal ini dibuktikan dengan Sdr.M.Huzain telah menginformasikan kepada

pos checker lalu mengambil form “Daftar Uraian Kerusakan Alat dan Perlengkapannya”

dan diisi “angin tekor” ditandai panel lampu brake menyala. Kemudian memarkirkan

unit di area waiting di workshop Chakra Jawara.13.

Ketika di area waiting workshop Chakra Jawara, Sdr.M.Huzain bertemu dengan Sdr.

Yoel yang akan melakukan pengecekan HM&KM. Karena dianggap sebagai seorang

mekanik (Sdr.M.Huzain tidak mengetahui bahwa ternyata Sdr.Yoel hanya seorang

operator radio), Sdr.M.Huzain menanyakan masalah angin tekor tersebut. Setelah

mendapat penjelasan dari Sdr.Yoel dan dilakukan pengecekan bersama terhadap panel

unit DT 420-16 disimpulkan bahwa sudah tidak ada masalah dan siap dioperasikan.

14.

Berdasarkan Job Description no GBP2-JDF-PM31-REV.00 tentang uraian tugas operator

radio FMC, tugas Sdr.Yoel adalah menerima informasi kerusakan unit, monitoring unit

dalam perbaikan, monitoring penggunaan tyre pada unit, check dan record unit break

down, koordinasi dengan operation, membuat laporan monitoring unit dan mengisi list

“continue job”. Dari data tersebut, Sdr.Yoel tidak memiliki job desk sebagaimaintenance yang punya otoritas me-release alat (menyatakan unit layak operasi).

Namun hal ini terpaksa dilakukan oleh Sdr.Yoel karena tidak ada foreman yang

bertugas pada shift malam kejadian. Hal ini dibuktikan dengan daftar hadir karyawan

dept. Maintenance PT.GBPC yang menunjukkan bahwa 2 foreman yang ada dalam

status roster.

15.

Berdasarkan data roster dept. maintenance pada periode 24 Mei -23 Juni 2012, pada

tanggal 5 dan 19 Juni 2012 tidak ada foreman shift siang dan shift malam. Pada tanggal

30 mei – 5 juni 2012 tidak ada foreman pada shift siang dan pada tanggal 13 – 19 juni

2012 tidak ada foreman malam. Pada tanggal kejadian (15 juni 2012), hanya ada


9/13

9

foreman siang. Berdasarkan hirarki, di atas foreman adalah supervisor kemudian

superintendent. Tetapi karena supervisor dan superintendent adalah staf, maka jam

kerjanya hanya jam 7.00 s/d jam 18.00. Ketidakadaan foreman tersebut disebabkan

pengaturan roster yang tidak mempertimbangkan ketersediaan pekerja.

16.

Setelah mendapat penjelasan dari Sdr.Yoel dan dilakukan pengecekan bersama

terhadap panel unit DT 420-16, Sdr.M.Huzain langsung mengoperasikan unit tanpa

melakukan pengecekan ulang sesuai dengan point –point yang terdapat pada “dump

truck pre-start check list”. Sehingga tidak dapat dipastikan kembali secara menyeluruhbahwa unit dalam keadaan baik. Hal ini disebabkan karena ketidakmengertian

terhadap fungsi “dump truck pre-start check list”.

17. Berdasarkan instruksi kerja No.GBP2-IK-OPR13-rev.00 tentang pelaksanaan pre-start

check pada unit dump truck, pengawas hauling harus memastikan pelaksanaan

prestart check yang dilakukan oleh driver DT dan akan menerima lembar pre-checklist

dari semua driver untuk ditandatangani agar dapat langsung memastikan kelayakan

dan amannya unit DT untuk dioperasikan. Akan tetapi, instruksi kerja tersebut belum

dikomunikasikan secara efektif kepada seluruh pengawas sehingga selama ini

pengawas menandatangani form pre-start check list yang telah diisi setelah unit

dioperasikan, yaitu dikumpulkan ke supervisor pada saat istirahat atau pulang.

18.

Di dalam perjalanan menuju Pelabuhan Manau, sekitar KM.15, unit DT 420-16menggunakan gigi 5 dan pada KM 14 jalan datar, menggunakan gigi 6 sampai ke

turunan. Pada KM.14 tersebut sebelum turunan Sdr.M.Huzain tidak mengaktifkan

exhaust brake, padahal pada jalan tersebut terdapat rambu peringatan untuk

mengaktifkan exhaust brake yang berbunyi “DT Scania dan DT Iveco gunakan speed 6,

Aktifkan Exhaust Brake”. Sdr.M.Huzain tidak mengaktifkan exhaust brake karena

menurut Sdr.M.Huzain exhaust brake tidak efektif karena sepengetahuannya exhaust

brake hanya untuk mengurangi putaran mesin saja, berbeda dengan service brake yang

langsung berfungsi untuk mengerem. Hal tersebut mengindikasikan kurangnya

pemahaman tentang exhaust brake ketika unit berada di jalur menurun.

19. Berdasarkan resume skill assesment No.20/Training/GBPC/DST/IV/2012

Sdr.M.Huzain baru dinyatakan lulus untuk mengoperasikan DT IVECO pada tanggal20 April 2012 dan berdasarkan permohonan pengajuan pembuatan KIMPER

Sdr.M.Huzain baru mengajukan permohonan KIMPER untuk DT tersebut pada tanggal

14 Mei 2012. Hal ini menunjukkan bahwa Sdr.M.Huzain masih tergolong operator baru

untuk jenis DT Iveco (Sebelumnya adalah operator Scania sejak tahun 2010).

20.

Ketika Sdr.M.Huzain mengoperasikan DT SCANIA, dia pernah mengalami kecelakaan

pada tanggal 4 Desember 2010 pukul 02.55 WITA di hauling road di turunan di depan

pit 12,4 dimana DT SCANIA P-124-24 mengalami rebah saat jalan menurun dan

menikung ke kanan. Berdasarkan hasil laporan penyelidikan kecelakaan tersebut

diketahui faktor kritis insiden berupa “driver membuat keputusan yang tidak tepat

yaitu mengoper gigi ke yang lebih tinggi (dari gigi 6 ke gigi 7) di jalan turunan dan

tikungan saat kondisi muatan”. Tim investigasi merekomendasikan untuk dilakukanrefresh training terhadap driver untuk meningkatkan pengetahuan mengoperasikan

unit, resosialisasi bahaya pindah gigi saat muatan di tikungan, dan sosialisasi ulang cara

pre-start check yang benar.

21. Berdasarkan surat HSE Safety & Training System kepada dept. operation No.017/HSE-

Safety & Training/GBPC/Int/XII/2010 pada tanggal 12 Desember 2010 perihal

pembebasan tahanan safety dinyatakan bahwa Sdr.M.Huzain telah mengikuti

pembinaan safety yang meliputi: pembinaan safety awareness, refresh PIT Access & PIT

Regulation Induction sebagai tindak lanjut atas pelaksanaan rekomendasi tim

investigasi atas kecelakaan pada tanggal 4 Desember 2010. Melihat jenis kecelakaannya


10/13

10

ada persamaan jenis yaitu di area turunan dan menikung dan unit rebah.

Ketidaksesuaian pembinaan yang dilakukan dengan rekomendasi tim investigasi

mengakibatkan kecelakaan serupa terjadi kembali. Ketidaksesuaian tersebut terjadi

karena kurangnya monitoring terhadap pelaksanaan rekomendasi hasil investigasi. Hal

ini disebabkan tingginya turn over karyawan yang menangani K3 dan tidak adanya

sistem pemantauan tindak lanjut rekomendasi serta kurangnya personil safety trainer.

22.

Berdasarkan kartu pengobatan Sdr.M.Huzain di klinik Muara Tae (milik PT.GBPC)

diketahui bahwa pada tanggal 22 Maret 2012 Sdr.M.Huzain mengalami mata kabur.Sementara itu berdasarkan hasil medical check up Sdr.M.Huzain yang dilaksanakan

pada tanggal 8 Juli 2011 ditemukan bahwa Sdr.M.Huzain mengalami Miopia OS (rabun

jauh mata sebelah kiri) dan direkomendasikan agar Sdr.M.Huzain menggunakan

kacamata untuk melihat jarak jauh. Selama ini Sdr.M.Huzain tidak pernah

menggunakan kacamata karena merasa matanya normal. Hal tersebut mengindikasikan

tidak adanya monitoring terhadap pelaksanaan recomendasi hasil MCU tersebut.

23. Kecelakaan terjadi pada jalan menurun dengan grade 4,97°(sekitar 8%) dan belokan ke

kiri radius 116.50 m dengan sudut (92°) tanpa ada superelevasi. Standar keselamatan

jalan harus ditentukan berdasarkan kemampuan kendaraan yang dipakai. Sampai

terjadinya kecelakaan, standard konstruksi jalan ini belum ditetapkan dan belum

pernah di lakukan asessment terhadap kondisi jalan tersebut serta belum adabagian/departemen/personil yang bertanggungjawab terhadap desain konstruksi jalan

hauling.

24.

Record dari maintenance terhadap DT 420-16 selama 3 bulan ke belakang

menunjukkan bahwa terdapat kerusakan pada low air pressure sebanyak 21 kali dan

dari data historical breakdown unit DT 420-16, total breakdown pada bulan maret 90,5

jam, april 99,72 jam, mei 124,7 jam, juni 46,03 jam. Kondisi tersebut menunjukkan

belum adanya evaluasi terhadap sistim maintenance unit yang dilakukan.

25. Selain itu pada form technical inspection PT.Chakra Jawara untuk DT 420-16 pada

tanggal 17 juni 2011, ditemukan beberapa kondisi antara lain chassis crack, base spring

post 3 crack, dan lainnya. Akan tetapi monitoring terhadap pelaksanaan perbaikan hasil

technical inspection ini tidak dilaksanakan.26.

Lepasnya air hose brake disebabkan karena hose tidak terkunci dengan sempurna pada

elbow akibat adanya sisa patahan hose di dalam elbow. Adanya sisa patahan hose

dalam elbow disebabkan ketika dilakukan pemasangan hose kembali, elbow tidak

dipastikan kondisinya. Hal ini disebabkan karena belum adanya SOP pemasangan air

hose brake.

27. Selain itu, berdasarkan data record historical breakdown 2012 terhadap DT 420-16

diketahui bahwa pada tanggal kecelakaan (15 Juni 2012) pada pukul 19.30 WITA

terdapat pergantian hose dan elbow pada reservoir tank pada bagian belakang karena

air low pressure pada unit tersebut yang dilakukan oleh Sdr.Iwan (mekanik). Pekerjaan

tersebut telah selesai pada pukul 20.13 WITA sehinggan unit bisa digunakan oleh

Sdr.M.Huzain. Sdr.Iwan mengganti hose dan elbow tersebut dengan menggunakanparts rebuild. Walaupun hose dan elbow yang diganti bukan pada tabung yang sama

dengan yang mengakibatkan DT rem blong, tetapi ini menunjukkan tidak ada pengujian

terhadap parts rebuild yang digunakan.


11/13

11

F.

PEMBUKTIAN KECELAKAAN

Berdasarkan hasil pemeriksaan lapangan dan wawancara dengan saksi-saksi, maka

diperoleh fakta-fakta sebagai berikut:

Kecelakaan benar-benar terjadi yaitu truk DT 420-16 bertabrakan dengan LV UT-08

Kecelakaan menimpa Sdr. Marianus Deri D.A (karyawan PT.UT); Sdr.Agus Hariyanto

(karyawan PT.DJSM); Sdr.Mispan Dana (karyawan PT.DJSM); Sdr.Dwi Mei Wanto

(karyawan PT.DJSM), Sdr.Vincentius Katur (karyawan PT.DJSM) dan Sdr.M.Huzain

(karyawan PT.Gunung Bayan Pratama Coal).Kecelakaan terjadi pada jam kerja yaitu pukul 22.15 WITA.

Kecelakaan terjadi akibat usaha pertambangan yaitu saat DT 420-16 mengangkut

batubara dari Pit 7T.8 dan LV UT-08 dari workshop KM.9.

Kecelakaan terjadi di wilayah PKP2B PT. Gunung Bayan Pratama Coal yaitu di jalan

hauling Km.13,44.

Berdasarkan Keputusan menteri Pertambangan dan Energi Nomor : 555.K/26/M.PE/1995

tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan Umum, Pasal 39 dan pasal 40

huruf c, kecelakaan yang menimpa Sdr.Marianus Deri Dwi Arwinda, Sdr.Agus Hariyanto,

Sdr.Mispan Dana, Sdr.Dwi Mei Wanto dan Sdr.Vincentius Katur dapat dikatagorikan

sebagai ” Kecelakaan tambang berakibat mati”.

Sedangkan berdasarkan pasal 39 dan pasal 40 huruf a kecelakaan yang menimpa

Sdr.M.Huzain dapat dikategorikan sebagai ”Kecelakaan tambang berakibat cidera

ringan”

G. KESIMPULAN TERJADINYA KECELAKAAN

1. Penyebab Langsung kecelakaan

a. Kondisi Tidak Aman :

Rem DT 420-16 tidak berfungsi karena air hose brake depan lepas akibat hose

tidak terkunci dengan sempurna yang disebabkan adanya patahan hose yangtertinggal di dalam elbow.

Kondisi jalan menurun dengan grade 4,97°(sekitar 8%) dan belokan ke kiri radius

116.50m dengan sudut 92° tanpa ada superelevasi

b. Tindakan tidak aman

Operator DT 420-16 tidak mengaktifkan exhaust brake dan tidak melakukan pre-

check list

2. Penyebab Dasar terjadinya kecelakaan

a. Faktor Pribadi

Kurangnya pengetahuan operator DT 420-16 mengenai fungsi exhaust brake dan

fungsi “dump truck pre-start check list ”

Kurangnya kemampuan operator DT 420-16 untuk melihat jarak jauh (miopi)

Kurangnya ketrampilan operator DT 420-16 mengoperasikan unit


12/13

12

b. Faktor Pekejaan

Operator radio FMC bekerja tidak sesuai dengan job descriptionnya (bertindak

sebagai foreman mekanik)

Tidak adanya foreman mekanik pada shift malam kejadian

Pelaksanaan pre-start check tidak dipastian berjalan dengan baik oleh pengawas

hauling

Instruksi Kerja no GBP2-IK-OPR13-rev.00 tentang pelaksanaan pre-start check

pada unit dump truck belum dikomunikasikan secara efektif.Tidak dijalankannya rekomendasi hasil pemeriksaan kecelakaan yang dialami

oleh operator DT sebelumnya ( kecelakaan pada tanggal 4 Desember 2010)

Kurangnya monitoring terhadap tindak lanjut hasil investigasi kecelakaan pada

tanggal 4 Desember 2010

Tingginya turn over karyawan yang menangani K3 dan kurangnya personel safety

trainer

Tidak adanya monitoring terhadap pelaksanaan rekomendasi hasil MCU

Tidak adanya standard konstruksi jalan hauling dan belum pernah di lakukan

assesment terhadap jalan hauling

Tidak adanya evaluasi terhadap sistem maintenance unit.

Tidak adanya monitoring terhadap pelaksanaan perbaikan hasil technical

inspection pada DT 420-16

Tidak adanya SOP pemasangan air hose brake

Tidak ada pengujian terhadap parts rebuild yang digunakan

3. Kurang Kendali Manajemen

Pengaturan roster kerja yang tidak mempertimbangkan ketersediaan pekerja

Tidak adanya sistem pemantauan tindak lanjut rekomendasi dari hasil investigasi

kecelakaan

Tidak adanya bagian/departement/personil yang bertanggung jawab terhadap

desain konstruksi jalan hauling

H. Rekomendasi

1. Segera menyusun standard konstruksi jalan hauling dan melakukan asessment

terhadap jalan hauling secara berkala serta meyediakan bagian/departemen/personil

yang kompeten untuk menjalankan pekerjaan tersebut. (Kepmen PE

No.555.K/26/M.PE/1995 Pasal 141) (Paling lambat diselesaikan dalam jangka waktu

1 bulan).

2. Segera membuat dan memastikan berjalannya sistem pemantauan terhadap

pelaksanaan rekomendasi dari hasil investigasi kecelakaan yang terjadi, rekomendasi

hasil inspeksi dan rekomendasi hasil MCU yang telah dilaksanakan untuk memastikanrekomendasi tersebut dijalankan. (Kepmen PE No.555.K/26/M.PE/1995 Pasal 27, Pasal

42, dan Pasal 143) (Paling lambat diselesaikan dalam jangka waktu 1 minggu).

3. Segera mengevaluasi roster kerja di seluruh bagian dengan mempertimbangkan

ketersediaan pekerja untuk menjamin berjalannya fungsi pengawasan pada semua

tingkatan manajemen. (Kepmen PE No.555.K/26/M.PE/1995 Pasal 15) (Paling lambat

diselesaikan dalam jangka waktu 2 minggu).

4. Memastikan setiap pekerja bekerja sesuai dengan tugas, wewenang dan kompetensinya.

(Kepmen PE No.555.K/26/M.PE/1995 Pasal 26 Ayat 1) (Berkelanjutan).


13/13

13

5.

Mengevaluasi tingginya turn over karyawan dan menambah personel yang kompeten

pada bagian safety. (Kepmen PE No.555.K/26/M.PE/1995 Pasal 23) (Paling lambat

diselesaikan dalam jangka waktu 1 bulan).

6. Memastikan adanya pengujian untuk menjamin kelayakan penggunaan parts rebuild

(Kepmen PE No.555.K/26/M.PE/1995 Pasal 140 Ayat 2) (Berkelanjutan)

7. Mensosialisasikan kembali Instruksi Kerja No.GBP2-IK-OPR13-rev.00 tentang

pelaksanaan pre-start check pada unit dump truck dan memastikan SOP tersebut

dijalankan dengan baik. (Kepmen PE No.555.K/26/M.PE/1995 Pasal 28 Ayat 1, Pasal32 Ayat 2, Pasal 142 Ayat 8) (Paling lambat diselesaikan dalam jangka waktu 1 minggu)

8.

Menyusun dan mensosialisasikan SOP pemasangan air hose brake serta memastikan

SOP tersebut dijalankan dengan baik. (Kepmen PE No.555.K/26/M.PE/1995 Pasal 32

Ayat 2) (Paling lambat diselesaikan dalam jangka waktu 2 minggu).

9. Melakukan evaluasi terhadap sistim maintenance unit secara periodik untuk

memastikan maintenance unit berjalan dengan baik dan sesuai prosedur (Kepmen PE

No.555.K/26/M.PE/1995 Pasal 143) (Paling lambat diselesaikan dalam jangka waktu 1

bulan)

10. Meningkatkan pengetahuan seluruh operator dump truck mengenai fungsi exhaust

brake dan fungsi dump truck pre-check list serta keterampilan dalam mengoperasikan

unit. (Kepmen PE No.555.K/26/M.PE/1995 Pasal 28 Ayat 1) (Paling lambatdiselesaikan dalam jangka waktu 1 bulan).

11.

Dilarang sementara melakukan aktivitas hauling batubara sebelum dilakukan :

a.

Commisioning ulang terhadap semua unit alat angkut untuk memastikan

kelayakan penggunaan alat tersebut. (Kepmen PE No.555.K/26/M.PE/1995 Pasal

43) (Paling lambat diselesaikan dalam jangka waktu 1 bulan)

b. Memperbaiki konstruksi jalan hauling dari KM.12 sampai dengan KM.15 supaya

jalan tersebut sesuai dengan kemampuan unit yang digunakan untuk aktivitas

hauling. (Kepmen PE No.555.K/26/M.PE/1995 Pasal 141 Ayat 2) (Paling lambat

diselesaikan dalam jangka waktu 1 bulan)

c. Melakukan assesment faktor keselamatan terhadap seluruh jalan hauling dan

melakukan perbaikan berdasarkan hasil assesment tersebut. (Kepmen PENo.555.K/26/M.PE/1995 Pasal 141) (Paling lambat diselesaikan dalam jangka

waktu 1 bulan).

laporan kecelakaan tambang contoh

Documents