ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN. N (54 TAHUN)

DENGAN SIMV SYOK KARDIOGENIK, CAD OMI ANTEROSEPTAL, PROBABLE

DIC, DVT a/r CRURIS DX, SUSP TB PARU, EFUSI PLEURA DEXTRA,

AKI ST III dd/ CRS

DI RUANG CICU

RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Budi Sutarjo 220110140105

Eka Komalasari 220110140004

Restu Paratama W 220110140057

Melia Rahmayanti 220110140091

Syifa Khoirunnisa 220110140083

Devi Kusniati 220110140071

Claudia Selvianti 220110140059

Efa Fatmawati 220110140048

Lia Mas’udah 220110140039

Twenty S Simanjuntak 220110140027

Eka Wahyu N 220110140015

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2015

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN. N (54 TAHUN)

DENGAN SIMV SYOK KARDIOGENIK, CAD OMI ANTEROSEPTAL, PROBABLE

DIC, DVT a/r CRURIS DX, SUSP TB PARU, EFUSI PLEURA DEXTRA,

AKI ST III dd/ CRS

DI RUANG CICU

A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. N

Umur : 54 tahun

Tanggal lahir : 16 Maret 1961

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : islam

Alamat : Kp. Citukung Purwakarta RT 11/03 Lingga Mukti, Darangdan

Kab. Purwakarta

Pekerjaan : PNS

No. medrek : 0001377960

Tanggal masuk RS : 26 Maret 2015

Tanggal pengkajian : 11 April 2015

Diagnosa medis : Simv Syok Kardiogenik, CAD Omi Anteroseptal, Probable Dic,

Dvt A/R Cruris Dx, Susp Tb Paru, Efusi Pleura Dextra, Aki St III Dd/ CRS

II. IDENTITAS KELUARGA /PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. N

Usia : 47 tahun

Hubungan dengan klien : Istri

Alamat : Kp. Citukung Purwakarta RT 11/03 Lingga Mukti,

Darangdan Kab. Purwakarta

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan utama

Tidak dapat dikaji.

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

Sejak 2 minggu SMRS klien mengeluh Sesak napas terus menerus, memberat

dalam 4 hari. Sesak tidak berkurang dengan istirahat. Klien lebih nyaman tidur

dengan posisi bantal ditumpuk ±3-4 bantal atau posisi duduk. Terdapat batuk

berdahak. Panas badan sejak 2 hari SMRS. Bengkak ada, nyeri dada, berdebar,

napas bunyi mengi ada. Keluhan cepat lelah saat aktivitas sudah dirasakan sejak 3

tahun SMRS. Keluhan berkurang dengan istirahat. Terdapat riwayat bangun pada

malam hari karena sesak setelah tidur 1-2 jam yang membaik dengan posisi

duduk. Terdapat bengkak yang hilang timbul. Bengkak hilang setelah minum obat

yang menurut istri klien menyatakan furosemid.

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien memiliki riwayat penyakit jantung koroner sejak 5 tahun yang lalu, dan

kemudian tahun 2012 dilakukan operasi by pass. 2 tahun SMRS klien memiliki

riwayat pengguna obat sebanyak 3 buah. Klien kemudian kontrol ke RS Harapan

Kita, dilanjutkan ke poli jantung RSHS. Riwayat kolesterol tinggi (-). Riwayat

DM (+) sudah mendapatkan obat insulin, tetapi 2 tahun terakhir distop karena

sudah perbaikan. Riwayat merokok (+) sudah berhenti 3 tahun yang lalu. Riwayat

pengobatan TB (+) tahun 2014 selama 3 bulan, namun terhenti karena mual

muntah. Klien dirawat di RSHS 1 bulan yang lalu dengan diagnosa medis efusi

pleura dx ec TB, CAD OMI anterior, AKI St II. Sedangkan obat yang dibawa

pulang adalah furosemide 1 x40, spironolaktone, valcostan, ambroxol, nerobion.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Berdasarkan hasil pengkajian kepada keluarga klien, ibu klien memiliki penyakit

DM, satu kakak klien meninggal karena stroke dan satu kakak lagi meninggal

karena penyakit jantung.

E. Riwayat kesehatan psikososial dan spiritual

Berdasarkan pengkajian kepada keluarga, keluarga hanya bisa pasrah dengan

keadaan klien dan senantiasa selalu berdoa.

F. Pola Pemenuhan kebutuhan dasar manusia

NILAI RUJUKAN NORMAL POLA

KEBUTUHAN

KEADAAN PASIEN SAAT INI

N

U

T

R

I

S

I

KH : 60-70% energy total

Protein : 10-15% energy total

Lemak : 10-25% energy total

Rujukan :

1gr KH = 4 kkal

1 gr Prot = 4 kkal

1 gr lemak = 9 kkal

Keb. total kalori normal (TK)

TK = KB + AF – KU

Keb. Basal Kalori (KB)

Pria = BBI x 30

Wanita = BBI X 25

Aktivitas Fisik (AF)

- Ringan = 10% x KB

- Sedang = 20% x KB

- Berat = 40% x KB

Koreksi Usia (KU)

- <40 tahun = 0% x KB

- 40-59 tahun = 5% x KB

ASUPAN

NUTRISI

BBI Pasien = 54 kg

KB Pasien = BBI x 30

= 54 x 30

= 1620 kkal

AF Pasien = 10% x 1620

= 162 kkal

KU Pasien = 10% x 1620

= 162 kkal

TK= KB + AF – KU

= 1620 + 162-162

= 1620 kkal

Kebutuhan yang diberikan saat ini :

1500 kkal

Frekuensi 3 x/hari makanan halus

Cara Via oral

Alergi Tidak ada

Keterangan

lainnnya

- 60-69 tahun = 10% x KB

- > 70 tahun = 20% x KB

C

A

I

R

A

N

Kebutuhan cairan (KC)

KC = 30-50 cc/KgBB/24 jam

Asupan Cairan

Transfuse -

Makanan

Parenteral NaCl 0,9% 500 cc/24 jam

Keterangan

lainnya

E

L

I

M

I

N

A

S

I

Produksi urine normal:

PU = 1-2 cc / KgBB/Jam

IWL normal :

IWL = (10xBB)/24jam

IWL dengan kenaikan suhu tubuh

IWL = (SF-SN x 200 +

10cc/kgBB) : 24

BAK Rata-rata urine keluar 30cc/jam

Berwarna kuning jernih

BAB Semenjak klien dirawat klien

BAB pada hari ke 3 perawatan

Konsistensi lembek

IWL IWL = (10 x 50)/24

= 21

Suhu klien dalam batas normal

Mandi Selama perawatan klien mandi

dengan seka 1 x/hari

Kelemahan : di bantu oleh

perawat

Oral hygiene 1x/hari dengan cara menggosok

gigi secara mandiri

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tingkat kesadaran : DPO (Dalam Pengaruh Obat)

2. Antropometri :

BB : 50 Kg

TB : 160 cm

BB ideal : (TB – 100) – ((TB-100)x10%)

(160 – 100) – ((160 – 100)x 10%) = 60 – 6 = 54 kg

IMT = BB/TB2 = 50/1,602 = 19,5 (baik)

3. Tanda – tanda vital

TD : 92 / 66 mmHg (dengan dobutamin)

HR : 112 x/menit (dengan dopamin)

RR : 20 x/menit

T :36,7 0C

Sat O2 :99%

4. Hasil pemeriksaan fisik saat ini

Head to toe Hasil pemeriksaan klien saat ini

dv

Kepala –

leher

Mata - simetris : ya

- konjungtiva : anemis

- lesi : tidak ada

- reflex pupil : Ka 2 mm, Ki 2 mm

- sklera ikterik

Telinga - Simetris : ya

- Peradangan : tidak ada

- Gg. Pendengaran : tidak dapat dikaji

- Alat bantu : tidak

- Cairan telinga : tidak ada

Hidung - Terpasang NGT : ya

- Sumbatan : tidak ada

- Pernapasan cuping hidung (-)

Mulut - Mukosa bibir : kering

- Klien mengalami perdarahan di gusi

dan bibir

- Gg. Menelan : tidak dapat dikaji

- Keadaan lidah : kurang bersih

- Terpasang ETT 7.5/25

- Terpasang mayo

- Sekret (+) berwarna merah kehitaman

- Hipersaliva (+)

Leher - Reflex menelan : tidak dapat dikaji

- JVP : tidak ada peningkatan

- Kelenjar tiroid : tidak ada

pembesaran

- Terdapat CVC yang terpasang

melalui vena jugularis,

- Terdapat cloting di area pemasangan

CVC

Jantung - Frekuensi nadi : x/112menit

- Irama nadi : sinus takikardi (VES +)

- TD 92/66 mmHg

- Temperature kulit : 36,7 0C

- CRT >2 detik

- Akral dingin

- Flebitis : tidak

- Gallop (+)

Dada

- CVP :

- Ictus kordis (-)

- Klien terpasang temporal face maker

dengan Rate 80 mV/menit, out put 2

mV, sensivity 2 mV.

Paru Gerakan dada

- Irama : regular

- Frekuensi :20 kali/menit dengan

bantuan ventilator

- Ronchi (+)

- sputum (+)

Penggunaan alat

bantu nafas

Penggunaan alat bantu pernapasan

(+) menggunakan ventilator mode

SIMV, RR dari ventilator 12 x/menit,

dengan saturasi O2 99%, PEEP 8,

FiO2 80%, tersambung dengan close

suction.

Ekstremitas Atas (tangan

kanan – tangan

kiri)

Bawah (kaki

kanan – kaki kiri)

- Kekuatan otot : tidak dapat dikaji

- Edema : ekstermitas bawah dan atas

grade IV

- Kelemahan otot : tidak dapat dikaji

- Klien terdapat luka dekubitus grade 3

pada daerah sakrum

- Kulit klien tampak bulat-bulat

kehitaman pada seluruh tubuh

Abdomen - Abdomen : cembung

- Bising usus 4 x/menit

- Asupan nutrisi melalui NGT

- Perkusi hepar : dullness

- Perkusi gaster : dullness

- Bilas lambung 200cc dg NaCl 0.9%

keluar ±300 cc berwarna merah

kehitaman.

Urigenital

Fisiologis - Keadaan : bersih

- Kelainan : tidak ada

- Distensi bladder : tidak ada

Urinaria - Terpasang kateter No 18

- Keluaran urine 18 cc/ 3 jam, bahkan

cenderung anuria

- Warna urine : kuning pekat

kemerahan

Endokrin - Pembesaran kelenjar getah bening (-),

- pembesaran kelenjar tiroid (-).

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Pemeriksaan AGD 10 April 2015 11 April 2015

pH 7. 383 7.210 L : 7.34 ~ 7.44

PCO2 21.7 33.2 L : 35 ~ 45 mm Hg

PO2 81.7 127.0 L : 69 ~ 116 mmHg

HCO3 13.0 13.1 22 ~ 26 mEq/L

TCO2 25.6 27.0 22 ~ 29 mmol/L

Base Excess -10.5 -14.3 (-2) ~ (+3) mEq/L

Saturasi O2 96.9 98.4 95 ~ 98 %

Pemeriksaan hematologi 8 parameter

Hemoglobin 9.6 L : 13.5 ~17.5 g/dL

Hematokrit 30 L : 40 ~ 52 %

Leukosit 7500 4400 ~ 11300 /mm3

Eritrosit 3.85 L: 4.5 ~ 6.5 Juta/uL

Trombosit 36000 150000 ~ 450000 /mm3

Index eritrosit

MCV 77.1 80 ~ 100 fL

MCH 24.9 26 ~ 34 Pg

MCHC 32.3 32 ~ 36 %

Hitung Jenis Leukosait

Basofil 0 0 ~ 1

Eosinofil 2 1 ~ 6

Segmen 0 3 ~ 5

Batang 78 40 ~70

Limfosit 13 30 ~ 45

Monosit 7 2 ~ 10

PT-INR

Masa protombin 15.9 8.6 ~12.6 detik

INR 1.43 0.83 ~ 1.16

APTT 55.3 13.9 ~ 33.9 detik

Pemeriksaan kimia klinik

Ureum 107 15 ~ 50 Mg/dL

Kreatinin 2.20 L : 0.7 ~ 1.2 Mg/dL

Natrium (Na) 134 135 ~ 145 mEq/L

Kalium 4.5 3.6 ~ 5.5 mEq/L

Kalsium 4.44 4.7 ~ 5.2 Mg/dL

Magnesium 1.91 1.70 ~ 2.55 Mg/dL

Gula Darah Puasa 96 70 ~ 100 Mg/dL

Hasil EKG (6 April 2015)

Kesimpulan : Sinus Tachicardiadengan AV blok derajat 1

Aterolateral infark

11 april 2015

Undetermined rhythm

Los voltage QRS

Left anterior facicular block

Cannot rule out anteroseptal infark, age uneterained

Prologed QT

Abnormal ECG

Foto thorax (8 April 2015)

Kesan :

Pleuropneumonia kanan belum jelas perbaikan

Kardoimegali tanpa bendungan paru

TERAPI

a) Laxadine 1 x 15 cc NGT

b) Omeprazole 1 x 40g IV

c) NAC 3 X 200 mg

d) Sulfat 1 x 40 cc IV

e) Meropenem 3 x 1gr IV

f) Calos 3 x 500 NGT

g) Nebulasi Nacl 3% 3 x 2cc @20 menit

h) Dopamin 7mg/kgBB/m Dip IV

i) Dobutamin 15 mg Drip IV

j) Amikasin 1 x 110 mg IV

k) Trigliserin 1 x 750

l) Vit K 3 x 1 amp

m) Vascon 0.5 mikro/kf BB/menit IV

n) Meropenem 3 x 1 gr IV

o) Levofloxacin 3 x 1 gr IV

p) Meronem 2vmg/jam

q) IVFD Nacl 0,9% cc/hari