LAPORAN JAGA STASE INTERNA

LAPORAN JAGA STASE INTERNAJUMAT 01 MEI 2015IDENTITASNama: Ny. MUmur: 72 thnJenis kelamin: PerempuanPekerjaan: IRTAlamat: Jl. Cempaka Putih BaratTgl Masuk RS:01/05/2015

2Keluhan utama : Sesak sejak 10 jam SMRS

3RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Os datang ke RSIJ Cempak Putih dengan keluhan sesak nafas sejak 10 jam SMRS. Sesak dirasakan terus menerus dan semakin berat. Sesak nafas disertai bunyi ngik. Sesak tidak dipengaruhi posisi, namun os lebih nyaman duduk. Os mengaku tidak ada nyeri dada ataupun nyeri ada ulu hati. Sebelumnya os sakit batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu, batuk berdahak namun tidak ada darah. Os mengaku bila sakit batuk akan timbul sesaknya. Demam dan sakit kepala disangkal. Tidak ada bengkak di anggota tubuh. BAK dan BAB tidak ada keluhan.4RIWAYAT PENYAKIT DAHULUOs memiliki riwayat asma, terutama timbul bila batuk atau pilek Riw Hipertensi dan jantung, os rutin kontrol ke dr. Barita dan mengkonsumsi obat hingga saat iniRiw. DM disangkal

RPK :Hipertensi dan Jantung(+)Riw. Asma (+)

Riwayat alergi : Alergi terhadapcuacaRiwayat Pengobatan :Os mengkonsumsi obatJantung dari dr. BaritaAdalat ONS 1x 30 mgRanitidin 1x1Bisoprolol 1x 5 mgNitricaf 2x2,5 mgFurosemid 1x1 tab.

Riwayat psikososial:Os sehari2 berdagangmakanan.Tidak kerja beratPemeriksaan FisikKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: composmentisTanda vital:Suhu: 36,5oC Nadi: 96 x/menit RR:28 x/menit TD : 130/90mmHg

7Status GeneralisataKepala: NorrmochepalRambut: Hitam beruban, tersebar merata, tidak mudah dicabutMata: Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-),Refleks Cahaya (+/+), Pupil IsokorHidung: Septum Deviasi (-/-), Sekret (-/-), Epistaksis (-/-),konka normalTelinga: Normotia, Serumen (-/-), hiperemis (-/-).Mulut: Bibir Pucat (-), Bibir Kering (-), Sianosis (-),Stomatitis (-), Coathed tongue (+), Tonsil ( T1 / T1 ),Faring Hiperemis (-)Leher: Pembesaran KGB (-), Pembesaran Kelenjar Tiroid(-)8ThoraksParu:Inspeksi: Dada simetris (+), Retraksi Dinding Dada (-), Bagian yang tertinggal saat inspirasi (-) retraksi dinding dada (+)Palpasi: Vocal fremitus sama kanan dan kiri (+)Perkusi: Sonor (+/+) di lapang paruAuskultasi : Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (+/+)Jantung:Inspeksi: Ictus Cordis Terlihat (-)Palpasi: Ictus Cordis Teraba (+) di ICS V linea Midclavicula sinistraPerkusi: batas kanan jantung relatif di ICS IV linea parasternal dextraBatas kiri jantung relatif di ICS V linea midclavicula sinistraAuskultasi : Bunyi Jantung I dan II Murni (+), Mur-mur (-), Gallop (-)AbdomenInspeksi:Perut cembungAuskultasi : Bising Usus (+), NormalPalpasi:Supel, nyeri tekan epigastrium (-), Hepar Teraba (-), Lien Teraba (-)Perkusi: Timpani pada keempat kuadran Abdomen

Ekstremitas Atas:Akral: HangatCRT: