BAB IPENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sistem organ dalam tubuh manusia ada beberapa macam, diantaranya adalah sistem muskuloskeletal. Sistem muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh, membantu proses pergerakan, serta melindungi organ-organ tubuh yang lunak. Komponen utama dari sistem muskuloskeletal merupakan jaringan ikat. Sistem ini terdiri atas tulang, sendi, otot rangka, tendon, ligamen, bursa, dan jaringan-jaringan khusus yang menghubungkan struktur-struktur tersebut (Patofisiologi, 2002). Ada tiga macam tumor tulang yaitu yang bersifat lunak, ganas dan yang memiliki lesi di tulang (berlubangnya struktur karena jaringan akibat cedera atau penyakit). Selain itu ada yang bersifat primer dan skunder. Pada tumor tulang sekunder misalnya, seseorang terkena tumor payudara, kemudian menjalar ke tulang dan selanjutnya menggerogoti tulang tersebut. Kanker tulang ini merupakan kelompok tumor tulang yang ganas. Dari berbagai macam jaringan yang menyusun sistem ini, bermacam-macam pula gangguan yang dapat ditimbulkan. Salah satu gangguan itu yaitu Benigna Bone Tumor dan Maligna Bone Tumor.

Tumor ini sering terjadi pada anak-anak, karena sifatnya yang jinak tumor ini tidak berbahaya. Tumor-tumor jaringan lunak merupakan suatu golongan heterogen kelainan-kelainan yang berasal dari jaringan asal mesodermal. Dalam jaringan ini termasuk organ gerak, seperti otot-otot dan tendon, kapsula, sendi dan juga semua struktur lemak dan jaringan ikat penyangga, yang berada diantara komponen-komponen epitelial dan di sekitar organ-organ. Sering juga kelainan yang berasal dari struktur mesenkimal, tetapi yang terletak dalam organ tertentu, dibicarakan dan ditangani sebagai kelainan organ-organ itu dan tidak dimasukkan dalam golongan tumor jaringan lunak. Tumor tulang Benigna dan Maligna memiliki prevalensi yang jarang (kurang dari 1% dari seluruh kasus tumor), namun tumor ini mengakibatkan dampak yang cukup fatal bagi penderitanya. Penderita tumor tulang seringkali merasakan nyeri yang hebat bahkan pasien tidak mampu menjalankan aktivitasnya. Selain itu penderita juga dapat berisiko mengalami cidera akibat fraktur patologik. Peran perawat dalam penyembuhan dan perawatan klien sangat dibutuhkan, karena umumnya pada pasien tumor tulang ini pasien mengalami kesulitan bergerak. Bahkan efek dari tindakan medis juga cukup mengganggu, misalnya pada kemoterapi dan pembedahan. Oleh karena itu perawat juga harus mengetahui tumor tulang Benigna dan Maligna secara menyeluruh. Hal ini ditujukan agar perawat mampu bertindak secara profesional dalam asuhan keperawatan dan memberikan perawatan yang supportif pada penderita tumor tulang.

B. Rumusan Masalah1. Apa Pengertian Tumor Tulang ?2. Bagaimana Anatomi Dan Fisiologi Tulang ?3. Apa Etiologi Tumor Tulang?4. Apa Faktor Resiko Tumor Tulang?5. Bagaimana Patofisiologi Tumor Tulang ?6. Apa Insiden Dari Tumor Tulang ?7. Apa Saja Klasifikasikasi Tumor Tulang ?8. Apa Manifestasi Klinis Tumor Tulang.9. Bagaimana Penatalaksanaan Tumor Tulang?10. Apa Pemeriksaan Penunjang Tumor Tulang ?11. Bagaimana Asuhan Keperawatan Tumor Tulang ?

C. Tujuan1. Mengetahui Pengertian Tumor Tulang2. Mengetahui Anatomi Dan Fisiologi Tulang 3. Mengetahui Etiologi Tumor Tulang4. Mengetahui Faktor Resiko Tumor Tulang5. Mengetahui Patofisiologi Tumor Tulang 6. Mengetahui Insiden Dari Tumor Tulang 7. Mengetahui Klasifikasikasi Tumor Tulang 8. Mengetahui Manifestasi Klinis Tumor Tulang9. Mengetahui Penatalaksanaan Tumor Tulang10. Mengetahui Pemeriksaan Penunjang Tumor Tulang 11. Mengetahui Asuhan Keperawatan Tumor Tulang

BAB IIPEMBAHASAN1. KONSEP MEDIS TUMOR TULANGA. Pengertian Tumor TulangTumor tulang adalah istilah yang dapat digunakan untuk pertumbuhan tulang yang tidak normal, tetapi umumnya lebih digunakan untuk tumor tulang utama, seperti osteosarkoma, chondrosarkoma, sarkoma Ewing dan sarkoma lainnya.Tumor merupakan salah satu dari lima karakteristik inflamasi berasal dari bahasa latin, yang berarti bengkak. Istilah Tumor ini digunakan untuk menggambarkan pertumbuhan biologikal jaringan yang tidak normal. Menurut Brooker (2001), pertumbuhan tumor dapat digolongkan sebagai ganas (maligna) atau jinak (benigna).Neoplasma (tumor) adalah masa abnormal dari jaringan, yang pertumbuhannya pesat dan tidak terkoordinasi dari pada jaringan normal dan berlangsung lama serta berlebihan setelah perhentian stimulus yang menimbulkan perubahan tersebut (Robin 1999, 261, basic of pathology disease). Sel tumor pada tumor jinak bersifat tumbuh lambat, sehingga tumor jinak pada umumnya tidak cepat membesar. Sel tumor mendesak jaringan sehat sekitarnya secara serempak sehingga terbentuk simpai (serabut pembungkus yang memisahkan jaringan tumor dari jaringan sehat). Oleh karena bersimpai maka pada umumnya tumor jinak mudah dikeluarkan dengan cara operasi (Robin dan Kumar, 1995). Sedangkan kanker adalah sebuah penyakit yang ditandai dengan pembagian sel yang tidak teratur dan kemampuan sel-sel ini untuk menyerang jaringan biologis lainnya, baik dengan pertumbuhan langsung di jaringan yang bersebelahan (invasi) atau dengan migrasi sel ke tempat yang jauh (metastasis). Pertumbuhan yang tidak teratur ini menyebabkan kerusakan DNA, menyebabkan mutasi di gen vital yang mengontrol pembagian sel, dan fungsi lainnya (Tjakra, 1991). Tumor tulang merupakan kelainan pada sistem musculoskeletal yang bersifat neoplastik. Tumor dalam arti yang sempit berarti benjolan, sedangkan setiap pertumbuhan yang baru dan abnormal disebut neoplasma. Sel-sel tumor tulang menghasilkan faktor-faktor yang dapat meransang fungsi osteoklas sehingga dapat menimbulkan resorpsi tulang yang dapat dilihat dari radiogram. Selain itu, ada beberapa tumor yang menyebabkan peningkatan osteoblas dengan peningkatan densitas tulang yang juga dapat terlihat pada radiogram. Pada umumnya, tumor tulang mudah dikenali dengan adanya massa pada jaringan lunak disekitar tulang, deformitas tulang, nyeri dan nyeri tekan, atau fraktur patologis.Tumor dapat bersifat jinak atau ganas. Tumor ganas tulang dapat bersifat primer yang berasal dari unsur-unsur tulang sendiri atau sekunder dari metastasis (infiltrasi) tumor ganas organ lain kedalam tulang. Tumor ganas cenderung tumbuh cepat, menyebar, dan menginvasi secara tidak beraturan. Tumor semacam ini paling sering terlihat pada remaja dan dewasa muda.Tumor Tulang Jinak (Benigna Bone Tumor) adalah pertumbuhan abnormal pada sel-sel di dalam tulang yang kemungkinannya benigna (non kanker) atau tumor jinak (benigna) tidak menyerang dan menghancurkan tissue (sekumpulan sel terinterkoneksi yang membentuk fungsi serupa dalam suatu organisme) yang berdekatan, tetapi mampu tumbuh membesar secara lokal. Biasanya setelah dilakukan operasi pengangkatan (tumor jinak), tumor jenis ini tidak akan muncul lagi.Tumor jenis ini lebih dikenal dengan istilah Kanker, yang memiliki potensi untuk menyerang dan merusak tissue yang berdekatan, baik dengan pertumbuhan langsung di jaringan yang bersebelahan (invasi) atau menyebabkan terjadinya metastasis (migrasi sel ke tempat yang jauh).

B. Anatomi dan Fisiologi TulangTulang adalah bahan yang hidup dan tumbuh yang mempunyai kerangka protein dan diperkuat kalsium, di mana lapisan luar tulang mempunyai saraf dan jaringan pembuluh darah yang kecil. Tulang terdiri atas 3 komponen yaitu korteks, spongiosa, dan periusteum. Dikenal juga sebagai osseus tissue, yaitu sejenis endoskeletal keras yang menjadi jaringan penghubung yang ditemukan pada banyak hewan vertebrata (bertulang belakang). Ada beberapa jenis sel penyusun tulang yaitu, osteoblas, osteosit, dan osteoklas. Osteoblas berfungsi sebagai sintesis kolagen dan substansi dasar serta mengangkut mineral untuk kalsifikasi. Osteosit berfungsi membentuk dan meresorbsi tulang. Sedangkan Osteoklas bersama hormon paratiroid meresorbsi tulang.Tulang mulai terbentuk sejak bayi dalam kandungan dan kemudian berlangsung terus sampai decade kedua dalam susunan yang teratur. Organ ini merupakan organ yang mendukung struktur tubuh, melindungi organ-organ internal, serta memungkinkan pergerakan atau perpindahan. Otot-otot skeletal (kerangka) melalui tendon (urat daging) menghubungkan tulang-tulang panjang, dan ligamen (ikatan sendi tulang) menghubungkan tulang dengan tulang sendi. Pada sumsum tulang merah (pada matriks tulang spongy) diproduksi sel darah merah, sementara pada diaphysis diproduksi sel darah putih. Secara umum, kerangka tubuh manusia dewasa terdiri dari 206 tulangTerdapat dua hormon yang sangat berpengaruh pada proses pembentukan dan reabsorbsi tulang yaitu hormon paratiroid dan kalsitonin. Hormon paratiroid berfungsi untuk mengabsorbsi garam kalsium dari tulang dan menyuplainya dalam darah, sedangkan hormon kalsitonin berlawanan dengan efek paratiroid yaitu mengambil garam kalsium dari darah dan sistem pencernaan.

C. Etiologi Tumor Tulang1. Genetik. Beberapa kelainan genetik dikaitkan dengan terjadinya keganasan tulang, misalnya sarcoma jaringan lunak atau soft tissue sarcoma (STS). Dari data penelitian, diduga mutasi genetik pada sel induk mesenkim dapat menimbulkan sarcoma. Ada beberapa gen yang sudah diketahui mempunyai peranan dalam kejadian sarcoma, antara lain gen RB-1 dan p53. Mutasi p53 mempunyai perana yang jelas dalam terjadinya STS. Gen lain yang juga diketahui mempunyai peranan adalah gen MDM-2 (Murine Double Minute). Gen ini dapat menghasilkan suatu protein yang dapat mengikat pada gen p53 yang telah mutasi dan menginaktivasi gen tersebut.2. Radiasi. Keganasan jaringan lunak dapat terjadi pada daerah tubuh yang terpapar radiasi seperti pada klien karsinoma mamma dan limfoma maligna yang mendapat radioterapi. Halperin dkk, memperkirakan risiko terjadinya sarkoma pada klien penyakit Hodgkin yang diradiasi adalah 0,9%. Terjadinya keganasan jaringan lunak dan bone sarcoma akibat pemaparan radiasi sudah diketahui sejak 1992 walaupun jarang ditemukan, prognosisnya buruk dan umumnya high grade.Tumor yang sering ditemukan akibat radiasi adalah malignant fibrous histiosytoma (MFH) dan angiosarkoma atau limfangiosarkoma. Jarak waktu antara radiasi dan terjadinya sarcoma diperkirakan sekitar 11 tahun.3. Bahan kimia. Bahan kemia seperi Dioxin dan phenoxyherbicide diduga dapat menimbulkan sarcoma, tetapi belum dapat dibuktikan pemaparan terhadap torium dioksida (Thorotrast), suatu bahan kontras, dapat menimbulkan angiosarkoma pada hepar. Selain itu abses juga diduga dapat menimbulkan mesotelioma, sedangkan polivinil klorida dapat menyebabkan angiosarkoma heptik.4. Trauma. Sekitar 30% kasus keganasan pada jaringan lunak mempunyai riwayat trauma. Walaupun sarcoma kadang-kadang timbul pada jaringan sikatriks lama, luka bakar, dan riwayat trauma, semua ini tidak pernah dapat dibuktikan.5. Limfedema kronis. Limfedema kronis akibat operasi atau radiasi dapat menimbulkan limfangiosarkoma dan kasus limfangiosarkoma pada ekstremitas superior ditemukan pada klien karsinoma mamma yang mendapat redicterapi pasca-mastektomi6. Infeksi. Keganasan pada jaringan lunak dan tulang dapat juga disebabkan oleh infeksi parasit, yaitu filariasis. Pada klien lemfedema kronis akibat obstruksi filariasis dapat menimbulkan limfangiosarkoma.

Etiologi berdasarkan klasifikasi tumor tulang secara umum:a. Etiologi Tumor Tulang Benigna

Penyebab dari tumor tulang tidak diketahui. Tumor tulang biasanya muncul pada area yang sedang mengalami pertumbuhan yang cepat. Tetapi pada penelitian biomolekuler lebih lanjut ditemukan beberapa mekanisme terjadinya neoplasma tulang, yaitu melalui identifikasi mutasi genetik yang spesifik dan penyimpangan kromosom pada tumor. Keabnormalan dari gen supresor tumor dan gen pencetus oncogen. Menurut penelitian juga disebutkan bahwa terjadinya mutasi cromosom P53 dan Rb juga dapat menjadi penyebab terjadinya tumor (Robins 1999, 551, Basic of Pathology Disease). Selain itu penyebabnya bisa karena adanya trauma dan infeksi yang berulang misalnya Bone infarct, osteomyelitis chronic paget disease. Faktor lingkungan berupa paparan radiasi dan zat karsinogenik (timbal, karbon dan bahan metal lain), serta gaya hidup (perokok, alkoholik, dan sering terpapar stress) juga merupakan factor predisposisi terjadinya tumor tulang ini.b. Etiologi Tumor Tulang MalignaFaktor penyebab tumor maligna jaringan lunak yaitu:a. Faktor genetik atau keturunan dimana bisa diturunkan dari embrionik mesoderm.b. VirusVirus dapat dianggap bisa menyatukan diri dalam sel sehingga mengganggu generasi mendatang dari populasi sel.c. Agens fisikPemajanan terhadap radiasi pengionisasi dapat terjadi saat prosedur radiografi berulang atau ketika terapi radiasi digunakan untuk mengobati penyakit.d. Agens hormonalPertumbuhan tumor mungkin dipercepat dengan adanya gangguan dalam keseimbangan hormon baik dalam pembentukan hormon tubuh sendiri (endogenus) atau pemberian hormon eksogenus.e. Kegagalan sistem imunKegagalan sistem imun untuk berespon dengan tepat terhadap sel-sel maligna memungkinkan tumor tumbuh sampai pada ukuran yang terlalu besar untuk diatasi oleh mekanisme imun normal.f. Agens kimiaKebanyakan zat kimia yang berbahaya menghasilkan efek-efek toksik dengan menggunakan struktur DNA pada bagian-bagian tubuh (zat warna amino aromatik, anilin, nikel, seng, polifinil chlorida).

D. Faktor Risiko Tumor TulangBeberapa faktor resiko yang menyebabkan terjadinya tumor tulang yaitu:1. Kecepatan pertumbuhan tulang yang memacu timbulnya tumor tulang ganas selama masa kanak-kanak terutama daerah metafise tulang panjang.2. Paparan radiasi3. Beberapa kasus pada tumor tulang ganas disebabkan oleh kelainan DNA pada tulang faktor genetik contohnya:a) Retinoblastoma kelainan pada gen 13q14b) Displasi tulang, penyakit paget, fibrous displasia, enchondromatosis, eksostosis herediter multiplec) L1-Fraumenisyndrome (mutasi TP 53)d) Rothmund-thomson sindrom yaitu kelainan pada resesif autosomal yang berkaitan dengan kelainan tulang kongenitaaaal, displasia rambut dan kulit, hipogonadism, dan katarake) Gaya hidup yang tak sehat misalnya merokok, makanan dan minuman yang mengandung karbon.

E. Patofisiologi Tumor Tulang

Tumor ganas merupakan proses yang biasanya makan waktu lama sekali, bermula ketika sel abnormal diubah oleh mutasi genetik dari DNA seluler. Sel abnormal ini membentuk klon dan mulai berfoliferasi secara abnormal, mengabaikan sinyal mengatur pertumbuhan dalam lingkungan sekitar sel tersebut kemudian dicapai suatu tahap dimana sel mendapatkan ciri-ciri invasif. Dan terjadi perubahan pada jaringan sekitarnya sel-sel tersebut menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan memperoleh akses ke limfe dan pembuluh-pembuluh darah, melalui pembuluih darah tersebut sel-sel dapat terbawa ke area lain dalam tubuh untuk membentuk metastase.

Penyebaran limfogen terjadi karena sel kanker menyusup ke saluran limfe kemudian ikut aliran limfe menyebar dan menimbulkan metastasis di kelenjar limfe regional. Pada umumnya kanker mula-mula menyebar dengan cara ini baru kemudian menyebar hematogen, pada permulaan penyebaran hanya terjadi pada satu kelenjar limfe saja tetapi selanjutnya terjadi pada kelenjar limfe regional lainnya. Setelah menginfiltrasi kelenjar limfe sel kanker dapat menembus dinding struktur sekitar menimbulkan perlekatan. Kelenjar limfe satu dengan yang lain sehingga membentuk paket kelenjar limfe. Penyebaran hematogen terjadi akibat sel kanker menyusup ke kapiler darah kemudian masuk ke pembuluh darah dan menyebar mengikuti aliran darah vena sampai organ lain.

Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel: osteoblas, osteosit, dan osteoklas. Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu proses yang disebut osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid, osteoblas, mensekresikan sejumlah besar fosfatase alkali, yang memegang peranan dalam mengendapkan kalsium dan fosfat kedalam matriks tulang. Sebagian dari fosfotase alkali akan memasuki aliran darah, dengan demikian maka keadaan fosfotase alkali di dalam darah dapat menjadi indikator yang baik tentang pembentukan tulang setelah mengalami patah tulang atau pada kasus metastasis kanker ke tulang. Osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk pertukaran kimiawi untuk tulang yang padat. Osteoklas adalah sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorbsi. Tidak seperti osteoblas dan osteosit, osteoklas adalah proses pengikisan tulang.

Metabolisme tulang diatur oleh beberapa hormon yaitu hormon kalsitonin, hormon paratiroid dan vit D. Suatu peningkatan kadar hormone kalsitonin mempunyai efek terjadinya peningkatan absorbsi ke dalam tulang sehingga mengakibatkan terjadinya pengapuran tulang yang menjadikan tulang-tulang rawan menjadi keras. Jika terjadi peningkatan hormon paratiroid (PTH) mempunyai efek langsung menyebabkan kalsium dan fosfat diabsorbsi dan bergerak memasuki serum. Di samping itu peningkatan kadar PTH secara perlahan-lahan menyebabkan peningkatan jumlah dan aktivitas osteoklas, sehingga terjadi demineralisasi. Peningkatan kadar kalsium serum pada hiperparatiroidisme dapat pula menimbulkan pembentukan batu ginjal. Vitamin D mempengaruhi deposisi dan absorbsi tulang seperti yang terlihat pada kadar PTH yang tinggi.

F. Insiden Tumor TulangInsiden dari beberapa neoplasma berkaitan dengan usia, misalnya osteosarkoma terjadi kebanyakan pada anak dan remaja, dan osteoklastoma terjadi pada dewasa. Lokasi anatomi juga mempunyai kekhususan, yaitu sering terjadi pada daerah metafisis tulang panjang seperti femur distal, tibia proksimal dan humerus proksimal.

G. Klasifikasi Tumor tulangTumor tulang ganas di golongkan berdasarkan TNM (Tumor, Nodus, Metastasis), yaitu penyebaran setempat dan metastatis. Klasifikasi tumor tulang menurut Sjamsuhidajat R (1997) sebagai berikut:1. T =Tumor Induk2. TX =Tumor tidak dapat dicapai3. T0=Tidak ditemukan tumor primer4. T1=Tumor terbatas didalam periosteum5. T2=Tumor menembus periosteum6. T3=Tumor masuk organ atau struktur seputar tulang7. N=Kelenjar limfe regional8. N0= Tidak ditemukan tumor di kelejar limfe9. N1=Tumor di kelenjar limfe regional10. M=Metastatis jauh11. M0=Tidak di temukan metastasis jauh12. M1=Metastasis jauh

Klasifikasi menurut WHO ditetapkan berdasarkan criteria histologist, jenis deferensiasi sel-sel tumor yang diperlihatkan, dan jenis intraselular matriks yang diproduksi. Dalam hal ini, dipertimbangkan sifat-sifat tumor, asal usul sel, serta pemeriksaan histologist yang menetapkan jenis tumor bersifat jinak atau ganas.

Sel-sel musculoskeletal berasal dari mesoderm, tetapi kemudian berdeferensiasi menjadi beberapa sel osteoklas, kondroblas, fibroblast, dan mieloblas. Oleh karena itu sebaiknya klasifikasi tumor tulang berdasarkan asal sel, yaitu bersifat osteogenik, kondrogenik, atau mielogenik. Meskipun demikian, tedapat kelompok yang tidak termasuk dalam kelompok tumor, yaitu kelainan reaktif (reactive bone) atau hamartoma yang sebenarnya berpotensi menjadi ganas.Beberapa hal yang penting sehubungan dengan penetapan klasifikasi yaitu:1. Jaringan yang mudah menyebar tidak selalu harus merupakan jaringan asal.2. Tidak ada hubungan patologis atau klinis dalam kategori khusus.3. Sering tidak ada hubungan antara kelainan jinak dan ganas dengan unsur-unsur jaringannya, misalnya osteoma dan osteosarkoma.Beberapa tumor hanya disebut dalam suatu kelompok yang sederhana, misalnya osteosarkoma.Tabel 6.2. klasifikasi tumor tulang berdasarkan criteria histologist (WHO, 1972).

Asal selTumor jinak(Benigna)Tumor ganas(Maligna)

Osteogenik Osteoblastoma

KondrogenikFibromaKondromiksoid

Giant cell tumor

Mielogenik

Vascular:Hemangio-endoteliomaHemangio-perisitoma

Jaringan lunak

Tumor lain

Tumor tanpa klasifikasiOsteoma Osteoma osteoid

KondromaOsteokondromaKondroblastoma

--

HemangiomaLimfangiomaTumor glomus

FibromaDesmoplastikLipoma

NeurinomaNeurofibroma

Kista soliterKista aneurismaKista juksta-artikularDefek metafisisGranuloma eusinofilDisplasia fibrosaMiositis osifikansTumor brown

OsteosarkomaOsteosarkomaParosteal

KondrosarkomaJuksta kondrosarkomaKortikalMesenkimKondrosarkoma

Osteoklastoma

Sarcoma ewingRetikulo-sarkomaLimfosarkomaMieloma

Angiosarkoma

FibrosarkomaLiposarkomaMesenkimoma ganasSarcoma tk berdeferensiasi

KordomaAdamantinoma

A. BenignaYang merupakan tumor tulang benigna adalah:a. Osteokondromab. Kondroma Jinakc. Kondroblastomad. Fibroma Kondromiksoide. Osteoid Osteomaf. Tumor Sel Raksasaa. OSTEOKONDROMAOsteokondroma (Eksostosis Osteokartilaginous) merupakan tumor tulang jinak yang paling sering ditemukan. Biasanya menyerang usia 10-20 tahun. Tumor ini tumbuh pada permukaan tulang sebagai benjolan yang keras. Penderita dapat memiliki satu atau beberapa benjolan, 10% dari penderita yang memiliki beberapa osteokondroma, akan mengalami kelaganasan tulang yang disebut kondrosarkoma, tetapi penderita yang hanya memiliki satu osterokondroma, tidak akan menderita kondrosarkoma.b. KONDROMA JINAKKondroma Jinak biasanya terjadi pada usia 10-30 tahun, timbul dibagian tengah tulang. Beberapa jenis kondroma menyebabkan nyeri. Jika tidak menimbulkan nyeri, tidak perlu diangkat atau diobati. Untuk memantau perkembangannya, dilakukan foto rontgen. Jika tumor tidak dapat di diagnosis melalui foto rontgen atau jika menyebabkan nyeri, mungkin perlu dilakukan biopsi untuk menentukan apakah tumor tersebut bisa berkembang menjadi kanker atau tidak.c. KONDROBLASTOMAKondroblastoma merupakan tumor yang jarang terjadi, yang tumbuh pada ujung tulang. Biasanya timbul pada usia 10-20 tahun. Tumor ini dapat menimbulkan nyeri, yang merupakan petunjuk adanya penyakit ini. Pengobatan terdiri dari pengangkatan melalui pembedahan; kadang setelah dilakukan pembedahan, tumor bisa tumbuh kembali.d. FIBROMA KONDROMIKSOIDFibroma Kondromiksoid merupakan tumor yang sangat jarang, yang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun. Nyeri merupakan gejala yang biasa dikeluhkan. Tumor ini akan memberikan gambaran yang khas pada foto rontgen. Pengobatannya adalah pengangkatan melalui pembedahane. OSTEOID OSTEOMAOsteoid Osteoma adalah tumor yang sangat kecil, yang biasanya tumbuh dilengan atau tungkai, tetapi dapat terjadi pada semua tulang. Biasanya akan menimbulkan nyeri yang memburuk pada malam hari dan berkurang dengan pemberian aspirin dosis rendah. Kadang otot di sekitar tumor akan mengecil (atrofi) dan keadaan ini akan membaik setelah tumor diangkat. Skening tulang menggunakan pelacak radioaktif bisa membantu menentukan lokasi yang tepat dari tumor tersebut. Kadang-kadang tumor sulit ditentukan lokasinya dan perlu dilakukan pemeriksaan tambahan seperti CT scan dan foto rontgen dengan teknik yang khusus. Pengangkatan tumor melalui pembedahan merupakan satusatunya cara untuk mengurangi nyeri secara permanen. Bila penderita enggan menjalani pembedahan, untuk mengurangi nyeri bisa diberikan aspirin.f. TUMOR SEL RAKSASATumor Sel Raksasa biasanya terjadi pada usia 20 tahun dan 30 tahun. Tumor ini umumnya tumbuh di ujung tulang dan dapat meluas ke jaringan di sekitarnya, biasanya menimbulkan nyeri. Pengobatan tergantung dari ukuran tumor. Tumor dapat diangkat melalui pembedahan dan lubang yang terbentuk bisa diisi dengan cangkokan tulang atau semen tulang buatan agar struktur tulang tetap terjaga. Pada tumor yang sangat luas kadang perlu dilakukan pengangkatan satu segmen tulang yang terkena. Sekitar 10 % tumor akan muncul kembali setelah pembedahan, walaupun jarang tumor ini bisa tumbuh menjadi kanker.

B. MalignaYang merupakan tumor tulang maligna yaitu:a. Kondrosarkomab. Ewings Sarcomac. Fibrosarkoma & Histiositoma Fibrosa Malignad. Mieloma Multipele. Osteosarkomaf. Limfoma Tulang Maligna1. KONDROSARKOMAChondrosarcoma adalah tumor yang terdiri dari sel-sel kartilago (tulang rawan) yang ganas, merupakan jenis tumor ganas kedua yang paling banyak didapati diderita. Kebanyakan Chondrosarcoma tumbuh lambat atau merupakan tumor derajat rendah yang sering dapat disembuhkan dengan pembedahan. Namun, ada juga tumor derajat tinggi yang cenderung untuk menyebar. Biasanya untuk menegakkan diagnosis perlu dilakukan biopsi. Tumor jenis ini harus diangkat seluruhnya melalui pembedahan karena tidak bereaksi terhadap kemoterapi maupun terapi penyinaran. Amputasi tungkai atau lengan jarang diperlukan. Jika tumor diangkat seluruhnya, lebih dari 75% penderita bertahan hidup.2. EWINGS SARCOMAEwings sarcoma ditemukan oleh Dr. James Ewing pada tahun 1921, dan sering ditemukan muncul pada masa pubertas, dimana tulang tumbuh sangat cepat. Jenis tumor ini jarang ditemukan pada anak yang berumur kurang dari 10tahun dan hamper tidak pernah ditemukan pada anak-anak afro-amerika.Ewings sarcoma bisa tumbuh di bagian tubuh manapun, namun paling seringditemukan pada tulang panjang anggota gerak, panggul atau dada, bahkan jugabisa tumbuh di tulang tengkorak atau tulang pipih lainnya.3. FIBROSARKOMA & HISTIOSITOMA FIBROSA MALIGNAKanker ini biasanya berasal dari jaringan lunak (jaringan ikat selaintulang, yaitu ligamen, tendo, lemak dan otot) dan jarang berawal dari tulang.Kanker ini biasanya ditemukan pada usia lanjut dan usia pertengahan. Tulang yang paling sering terkena adalah tulang pada tungkai, lengan dan rahang. Fibrosarkoma dan histiositoma fibrosa maligna mirip dengan osteosarcoma dalam bentuk, lokasi dan gejala-gejalanya, pengobatannya juga sama.4. MIELOMA MULTIPELMieloma multipel merupakan kanker tulang primer yang paling sering ditemukan, yang berasal dari sel sumsum tulang yang menghasilkan sel darah, umumnya terjadi pada orang dewasa. Tumor ini dapat mengenai satu atau lebih tulang sehingga nyeri dapat muncul pada satu tempat atau lebih. Pengobatannya rumit, yaitu meliputi kemoterapi, terapi penyinaran dan pembedahan.5. OSTEOSARKOMAOsteosarkoma (sarkoma osteogenik) adalah tumor tulang ganas, yang biasanya berhubungan dengan periode kecepatan pertumbuhan pada masa remaja. Osteosarkoma merupakan tumor ganas yang paling sering ditemukan pada anak-anak. Rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada umur 15 tahun. Angka kejadian pada anak laki-laki dan anak perempuan adalah sama, tetapi pada akhir masa remaja penyakit ini lebih banyak ditemukan pada anak laki-laki. Penyebab yang pasti tidak diketahui. bukti-bukti mendukung bahwa osteosarcoma merupakan penyakit yang diturunkan.

Osteosarkoma cenderung tumbuh di tulang paha (ujung bawah), tulang lengan atas (ujung atas) dan tulang kering (ujung atas). Ujung tulang-tulang tersebut merupakan daerah dimana terjadi perubahan dan kecepatan pertumbuhan yang terbesar. Meskipun demikian, osteosarkoma juga bias tumbuh di tulang lainnya. Gejala yang paling sering ditemukan adalah nyeri. sejalan dengan pertumbuhan tumor, juga bisa terjadi pembengkakan dan pergerakan yang terbatas. Tumor di tungkai menyebabkan penderita berjalan timpang, sedangkan tumor di lengan menimbulkan nyeri ketika lengan dipakai untuk mengangkat sesuatu benda. Pembengkakan pada tumor mungkin teraba hangat dan agak memerah. Tanda awal dari penyakit ini bisa merupakan patah tulang karena tumor bisa menyebabkan tulang menjadi lemah. patah tulang di tempat tumbuhnya tumor disebut fraktur patologis dan seringkali terjadi setelah suatu gerakan rutin.6. LIMFOMA TULANG MALIGNA Limfoma Tulang Maligna (Sarkoma Sel Retikulum) biasanya timbul pada usia 40- 50 tahun. Bisa berasal dari tulang manapun atau berasal dari tempat lain di tubuh kemudian menyebar ke tulang. Biasanya tumor ini menimbulkan nyeri dan pembengkakan, dan tulang yang rusak lebih mudah patah. Pengobatan terdiri dari kombinasi kemoterapi dan terapi penyinaran, yang sama efektifnya dengan pengangkatan tumor. Amputasi jarang diperlukan.

H. Manifestasi Klinis

Beberapa manifestasi klinis yang muncul pada tumor tulang bisa bervariasi tergantung pada jenis tumor tulangnya, namun yang paling umum adalah nyeri. Tumor tulang lebih umum terjadi pada tulang yang bentuknya panjang (lengan dan kaki), sehingga tempat-tempat tersebut merupakan tempat yang paling sering merasakan nyeri. Tidak semua tumor tulang bersifat ganas, melainkan ada juga yang jinak. Nyeri tulang umumnya menunjukkan bahwa tumor tersebut adalah jinak. Beberapamanifestasi klinis tumortulang, antara lain:a. Persendian yang bengkak dan inflamasi.b. Patah tulang yang disebabkan karena tulang yang rapuhManifestasi klinis yang tidak spesifik seperti demam, menurunnya berat badan, kelelahan yang hebat, dan anemia juga bisa menjadigejala tumortulang, tapi bisa juga merupakan indikator penyakit lain.a. Rasa sakit (nyeri),Nyeri dan atau pembengkakan ekstremitas yang terkena (biasanya menjadi semakin parah pada malam hari dan meningkat sesuai dengan progresivitas penyakit).b. PembengkakanPembengkakan pada atau di atas tulang atau persendian serta pergerakan yang terbatas(Gale. 1999: 245).c. Keterbatasan gerakd. Fraktur patologik.e. Menurunnya berat badanf. Teraba massa; lunak dan menetap dengan kenaikan suhu kulit di atas massa serta distensi pembuluh darah maupunpelebaran vena.g. Gejala-gejala penyakit metastatik meliputi nyeri dada, batuk, demam, berat badan menurun dan malaise(Smeltzer. 2001: 2347).

Manifestasi Klinis Tumor Tulang BenignaPasien umumnya memiliki riwayat nyeri berulang, memburuk pada malam hari dan biasanya tidak sanggup beraktivitas. Massa dan pembengkakan mungkin dapat diketahui dengan palpasi, tetapi gejala pokok (kehilangan berat badan, demam, berkeringat pada malam hari, lemas) biasanya tidak ditemukan, kecuali pada kasus tumor metastase.

Lesi yang berdekatan bergabung dan dapat menyebabkan tumor tidak terkendali, bernodul dan nyeri. Tumor jaringan lunak seringkali dirasakan kurang nyeri bahkan tidak nyeri. Nyeri ini disebabkan tertekannya saraf-saraf nyeri oleh massa.

Manifestasi Klinis Tumor Tulang Maligna1. NyeriNyeri merupakan gejala yang paling banyak ditemukan, sekitar 75% pasien dengan tumor tulang maligna merasakan nyeri. Gejala nyeri yang ditimbulkan tergantung pada predileksi serta ukuran tumor. Gejala dini biasanya berupa nyeri yang bersifat tumpul akibat pembesaran tumor yang perlahan-lahan. Nyeri berlangsung lama dan memburuk pada malam hari. Saat istirahat nyeri tidak menghilang, nyeri diperberat oleh adanya fraktur patologis.2. Pembengkakan Pembengkakan lokal biasa ditemukan.3. Massa yang terabaTeraba massa yang diakibatkan penonjolan tulang.4. Frekuensi miksi meningkatManifestasi klinis ini ditemukan pada tumor tulang maligna di pelvis, namun manifestasi klinis ini tidak selalu ada di setiap tumor tulang maligna. Gejala yang ditimbulkan tergantung dari gradenya. Pada grade tinggi, selain pertumbuhan tumor cepat juga disertai nyeri yang hebat. Sedangkan pada grade rendah, pertumbuhan tumor lambat dan biasanya disertai keluhan orang tua seperti nyeri pinggul dan pembengkakan.I. Penatalaksanaan Medis Tumor Tulang Benigna dan Maligna Penatalaksanaan Medis Tumor Tulang BenignaPenatalaksanaan tumor tulang benigna biasanya tidak terlalu sulit dibanding dengan tumor tulang maligna. Pada tumor tulang benigna yang jelas, misalnya non-ossifying fibrosa, osteokondroma yang kecil biasanya tidak diperlukan tindakan khusus. Apabila jenis tumor diragukan maka perlu dilakukan pemeriksaan biopsi. Tujuan pengambilan biopsi adalah memperoleh material yang cukup untuk pemeriksaan histologis, untuk membantu menetapkan diagnosis serta staging tumor. Waktu pelaksanaan biopsi sangat penting sebab dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan radiologis yang dipergunakan pada staging. Penatalaksanaan Medis Tumor Tulang MalignaPenatalaksanaan tumor tulang maligna merupakan bentuk kerja tim antara dokter dengan profesional kesehatan lainnya. Para radiologist, diperlukan untuk melihat faktor- faktor untuk evaluasi kecepatan perkembangan tumor, diagnosis spesifik, dan pembesaran tumor. Perawat dan ahli gizi, terlibat menjelaskan kepada pasien efek samping dari penanganan tumor tulang maligna dan memberikan dorongan kesehatan makanan untuk membantu melawan efek samping tersebut. Jenis terapi yang diberikan kepada pasien tergantung pada beberapa hal seperti:a. Ukuran dan lokasi dari kanker.b. Menyebar tidaknya sel kanker tersebut.c. Grade dari sel kanker tersebut.d. Keadaan kesehatan umum pasien. Pasien dengan tumor tulang maligna memerlukan terapi kombinasi pembedahan (surgery), kemoterapi dan radioterapi1) SurgeryLangkah utama penatalaksanaan tumor tulang maligna pembedahan karena tumor tulang ini kurang berespon terhadap terapi radiasi dan kemoterapi. Variasi penatalaksanaan bedah dapat dilakukan dengan kuret intralesi untuk lesi grade rendah, eksisi radikal, bedah beku hingga amputasi radikal untuk lesi agresif grade tinggi. Lesi besar yang rekuren penatalaksanaan paling tepat adalah amputasi.2) Kemoterapi Kemoterapi, meskipun bukan yang paling utama, namun ini diperlukan jika kanker telah menyebar ke area tubuh lainnya. Terapi ini menggunakan obat anti kanker (cytotoxic) untuk menghancurkan sel-sel kanker. Namun kemoterapi dapat memberikan efek samping yang tidak menyenangkan bagi tubuh. Efek samping ini dapat dikontrol dengan pemberian obat.3) RadioterapiPrinsip radioterapi adalah membunuh sel kanker menggunakan sinar berenergi tinggi. Radioterapi diberikan apabila masih ada residu tumor, baik makro maupun mikroskopik. Radiasi diberikan dengan dosis per fraksi 2,5 Gy per hari dan total 50-55 Gy memberikan hasil bebas tumor.

J. Pemeriksaan PenunjangDalam menetapkan suatu diagnosis tumor tulang, diperlukan berbagai hal agar penetapan tersebut dapat dijadikan acuan untuk penatalaksanaan klien tumor pada system musculoskeletal. Untuk hal tersebut, diperlukan serangkain pengkajian yang komprehensif meliputi:1. Anamnesis. Anamnesis penting artinya untuk mengetahui riwayat kelainan atau trauma sebelumnya. Perlu pula ditanyakan riwayat keluarga, apakah ada yang menderita penyakit yang sejenis, misalnya aklasia diafisial yang bersifat herediter.Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam anamnesis adalah sebagai berikut: Usia klien sangat penting untuk diketahui karena banyak tumor tulang yang mempunyai kekhasan dalam usia terjadinya (mis., sarkoma osteogenik ditemukan pada anak sampai sebelum dewasa muda, kondrosarkoma pada usia 40 tahun, giant cell tumor jarang ditemukan di bawah usia 20 tahun) Perkembangan (progresivitas) tumor. Tumor jinak biasanya berkembang secara perlahan dan apabila terjadi perkembangan yang cepat dalam waktu yang singkat atau suatu tumor yang jinak tiba-tiba menjadi besar, perlu dicurigai adanya keganasan. Keluhan nyeri. Nyeri merupakan keluhan utama pada tumor ganas. Adanya nyeri menunjukkan tanda ekspansi tumor yang cepat dan penekanan ke jaringan sekitarnya, perdarahan, atau degenerasi. Kadang-kadang klien mengeluhkan adanya pembengkakan yang dapat timbul secara perlahan dalam jangka waktu yang lama dan dapat juga secara tiba-tiba.2. Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tumor dan keganasan system musculoskeletal meliputi: lokasi. Beberapa jenis tumor mempunyai lokasi yang klasik dan mempunyai tempat predileksi tertentu, seperti di daerah epifisis metafisis tulang, atau meyerang tulang-tulang tertentu (mis., osteoma pada daerah tengkorak, sarcoma osteogenik pada daerah metafisis, osteoblastoma di daerah vertebra). Besar, bentuk, batas, dan sifat tumor. Tumor yang kecil adalah suatu kemungkinan tumor yang jinak, sedangkan tumor yang besar kemungkinan adalah tumor yang ganas. Penting pula diperhatikan bentuk tumor, apakah disertai pelebaran pembuluh darah atau ulkus yang merupakan karakteristik suatu tumor ganas. Tanda-tanda efusi sendi mungkin dapat ditemukan pada tumor yang berdekatan dengan sendi. Gangguan pergerakan sendi. Tumor yang besar disekitar sendi akan menimblkan gangguan pada pergerakan sendi. Spasme otot dan kekakuan tulang belakang. Apabila tumor terdapat pada daerah tulang belakang, baik jinak ataupun ganas, dapat menimbulkan spasme/kekakuan otot tulang belakang. Fraktur patologis. beberapa tumor ganas menimbulkan komplikasi fraktur patologis karena terjadi kerapuhan pada tulang sehingga klien akan dating dengan gejala fraktur. Pemeriksaan neurologis. Bila terdapat gejala gangguan neurologis pada klien, pemeriksaan neurologis perlu dilakukan secara cermat untuk menentukan apakah gangguan ini timbul karena penekanan tumor pada saraf tertentu.3. Pemeriksaan radiologi. Biasanya gambaran radiogram dapa membantu menentukan keganasan relatife dari tumor tulang. Sebagai contoh, suatu lesi yang bertepi bulat dan berbatas tegas cendrung bersifat jinak. Lesi yang seperti itu seringkali memiliki tepi yang sklerotik, menunjungkan bahwa tulang yang tersarang memiliki cukup waktu dan kemampuan untuk memberikan respon tehadap massa yang tumbuh. Gambaran tepi lesi yang tidak tegas menandakan bahwa ada proses invasi tumor k jaringan tulang yang berada disekitarnya.Lesi ini tumbuh dengan cepat dan tulang tidak mempunyai cukup waktu guna mengadakan respon pembelaan untuk bereaksi melawan massa tersebut. Perluasan lesi melalui korteks tulang merupakan cirri khas suatau keganasan. Kalau tumor menembus korteks, periosteumnya mungkin akan terkelupas. Mungkin periosteumnya akan mengadakan respon dengan menimbun suatau lapisan tipis tulang yang reaktif, lalu tulang akan terangkat, dan reaksi periostel tersebut akan terulang kembali. Pemeriksaan radiologi yang digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis meliputi poto sinar-X local pada lokasi lesi atau poto survey seluruh tulang (bone survey) apabila ada gambaran klinis yang mendukung adanya tumor ganas/metastasis. Foto polos tulang dapat memberikan gambaran tentang: Lokasi lesi yang lebih akurat, apakah pada daerah epifisis, metafisis, diafisis atau pada organ-organ tertentu. Apakah tumor bersifat soliter atau multipel. Jenis tulang yang terkena. Dapat memberikan gambaran sifat tumor yaitu: Batas, apakah perbatasan tegas atau tidak, mengandung klasifikasi atau tidak. Sifat tumor, apakah bersifat uniform atau bervariasi, apakah memberikan reaksi paa perioteum, apakah jaringan lunak sekitarnya terinfiltrasi. Sifat lesi, apakah berbentuk kistik atau seperti gelembung sabun.Pemeriksaan radiologi lain yang dapat dilakukan, yaitu: Pemindaian radionuklida, pemeriksaan ini biasanya dipergunakan pada lesi yang kecil seperti osteoma. CT-scan. Pemeriksaan CT-scan dapat memberikan informasi tentang keadaan tumor, apakah intraoseus atau ekstraoseus. MRI. MRI dapat memberikan informasi tentang apakahtumor berada dalam tulang, apakah tumor bersekspansi ke dalam sendi atau kejaringan lunak.4. Pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan labiratorium merupakan pemeriksaan tambahan/penunjang dalam membantu menegakkan diagnosis tumor. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi: Darah. Pemeriksaan darah meliputi pemeriksaan laju endap darah, haemoglobin, fosfatase alkali serum, elektroforesis protein serum, fosfatase asam serum yang memberikan nilai diagnostic pada tumor ganas tulang. Urine. Pemeriksaan urine yang penting adalah pemeriksaan protein Bence-jones,5. Biopsi. Tujuan pengambilan biopsy adalah memperoleh material yang cukup untuk pemeriksaan histologist, untuk membantu menetapkan diagnosis serta grading tumor. Waktu pelaksaan biopsy sangat penting sebab dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan radiologi yang dipergunakan pada grading. Apanila pemeriksaan CT-scan dilakukan setelah biopsy, akan tampak perdarahan pada jaringan lunak yang memberikan kesan gambaran suatu keganasan pada jaringan lunak. Ada dua metode pemeriksaan biopsi, yaitu biopsy secara tertutup dan secara terbuka. Biopsy tertutup dengan menggunakan jarum halus (fine needle aspiration, FNA) dengan melakukan sitodiagnosis, merupakan salah satu cara biopsy untuk melakukan diagnosis pada tumor. Keuntungan dari FNA adalah sebagai berikut. Tidak perlu perawatan klien Risiko komplikasi seperti perdarahan dan infeksi, dapat dihindarkan Mencegah penyebaran tumor Disbanding dengan biopsy terbuka, biopsy jarum dapat mengambil material dari beberapa tumor Hasil awal dapat diketahui dalam 15-20 menit setelah biopsy Dapat ditentukan rencana pemeriksaan selanjutnya serta anjuran terapi sesaat setelah hasil biposi yang diketahui dengan cepatBiopsy tertutup dilakukan pada: Tumor sumsum tulang, misalnya pada meiloma multipel Untuk konfirmasi metastasis suatu tumor Untuk mendiagnosis suatu kista tulang yang sedehana Membedakan infeksi dan penyakit granuloma eosinofilik Konfirmasi penemuan histology sarcoma Konfirmasi rekurens localPemeriksaan biopsy tertutup dengan jarum tidak dianjurkan pada tumor ganas tulang primer lainnya.

Gambar 6.1. biopsy tertutup dengan menggunakan jarum halus (fine needle aspiration) Biopsi terbuka. Biopsi terbuka adalah metode biopsy melalui tindakan operatif. Keunggulan biopsi terbuka dibandingkan dengan biopsy tertutup, yaitu dapat mengambil jaringan yang lebih besar untuk pemeriksaan histologist dan pemeriksaan ultramikroskopik, mengurangi kesalahan pengambilan jaringan, dan mengurangi kecendrungan perbedaan diagnostic tumor jinak dan tumor ganas (seperti antara enkondroma dan kondrosarkoma, osteoblastoma dan osteosarkoma).Biopsi terbuka tidak boleh dilakukan bila dapat menimbulkan kesulitan pada prosedur operasi berikutnya, misalnya pada reseksi end-block. Untuk itu, biopsy terbuka dilakukan dengan cara (Gambar 6.2) seperti berikut. Sekecil mungkin, tetapi jaringan yang diambil tepat Diambil secara longitudinal dan tidak secara horizontal Menghindari struktur neurovascular yang besarBiopsy terbuka dapat dilakukan dengan cara, yaitu, Biopsi insisional. Biopsi insisional dilakukan melalui pengambilan sebagian jaringan tumor Biopsi eksisional. Dilakukan dengan mengeluarkan seluruh tumor, baik hanya seluruh jaringan tumor saja ataupun dikeluarkan bersama-sama dengan anggota gerak (amputasi).6. Mikroskop elektron. Di samping pemeriksaan histopatologis dengan mikroskop biasa, pemeriksaan juga dapat mempergunakan mikroskop elektron. Pemeriksaan dengan mikroskop elektron mempunyai peran diagnostic yang kecil dan biasanya mendukung bila diagnosis secara histologist meragukan. Misalnya, pada sel myeloma plasma dibutuhkan identifikasi sel yang tepat.7. Diagnosis banding. Diagnosis banding perlu dilakukan dengan sangat hati-hati karena kelainan lain seperti infeksi, miositis osifikans, hematoma dapat memberikan gambaran klinis dan radiologis yang menyerupai gambaran suatu tumor ganas tulang.

2. Konsep Asuhan Keperawatan Tumor Tulang1. Pengkajiana. Aktivitas /IstirahatGejala:1) kelemahan dan atau keletihan.2) Perubahan pada pola tidur dan waktu tidur pada malam hari, adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur seperti : nyeri, ansietas, dan berkeringat malam.3) Keterbatasan partisipasi dalam hobi dan latihan.4) Pekerjaan atau profesi dengan pemajanan karsinogen, tingkat stress tinggi.b. SirkulasiGejala :1) palpitasi dan nyeri dada pada aktivitas fisik berlebih.2) Perubahan pada TD.c. Integritas EgoGejala :1) Faktor stress (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara mengatasi stres (misalnya merokok, minum alkohol, menunda mencari pengobatan, keyakinan religious/spiritual).2) Masalah tentang perubahan dan penampilan, misalny : alopesia, lesi, cacat, pembedahan.3) Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, tidak bermakna, rasa bersalah, kehilangan.Tanda :1) Kontrol depresi.2) Menyangkal, menarik diri, dan marah.d. EliminasiGejala :Perubahan pola defikasi, misalnya : darah pada feses, nyeri saat defikasi. Perubahan eliminasi urinearius misalnya : nyeri atau rasa terbakar pada saat berkemih, hematuria, sering berkemih.Tanda:Perubahan bising usus, distensi abdomen.e. Makanan/CairanGejala:1. Kebiasaan diet buruk (misalnya : rendah serat, tinggi lemak, aditif, dan bahan pengawet).2. Anoreksia, mual/muntah.3. Intoleransi makanan.Tanda:1. Perubahan berat badan (BB), penurunan BB hebat, kaheksia, berkurangnya massa otot.2. Perubahan pada kelembapan/turgor kulit, edema.f. NeurosensoriGejala :Pusing, sinkope.g. Nyeri/KenyamananGejala :Tidak ada nyeri yang bervariasi, misalnya : kenyamanan ringan sampai nyeri berat (dihubungkan dengan proses penyakit).h. PernafasanGejala :Merokok (tembakau, mariyuana, hidup dengan seseorang yang merokok), pemajanan asbes.i. Keamanan Gejala :1. Pemajana pada kimia toksik, karsinogen.2. pemajanan matahari lama/berlebihan.3. Demam.Tanda :Ruam kulit, ulserasi. j. Seksualitas Gejala : 1. Masalah seksual, misalnya dampak pada hubungan, perubahan pada tingkat kepuasaan.2. Nuligravida lebih besar dariusia 30 tahun.3. Multigravida, pasangan seks multiple, aktivitas seksual dini, dan herpes genital.k. Interaksi SocialGejala : 1. Ketidakadekuatan/kelemahan system pendukung. 2. Riwayat perkawinan (berkenaan dengan kepuasan di rumah, dukungan atau bantuan). Masalah tentang fungsi/tanggung jawab peran.

2. Diagnosa KeperawatanDiagnosis keperawatan pada klien tumor/kanker tulang umumnya sama dengan tumor/kanker pada organ yang lain. Ada 14 diagnosis keperawatan yang dapat ditemukan pada klien tumor/kanker pada tulang. Di bawah ini akan diuraikan diagnosis keperawatan dari Doenges (2000).

a. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi (kanker), ancaman/perubahan pada status kesehatan/sosial ekonomi, fungsi peran, pola interaksi, ancaman kematian, perpisahan dari keluarga. Berduka berhubungan dengan kehilangan yang diantisipasi (kehilangan bagian tubuh, perubahan fungsi), perubahan gaya hidup, penerimaan kemungkinan kematian klien.b. Gangguan harga diri berhubungan dengan biofisik (kecacatan bedah, efek kemoterapi, penurunan BB, impoten, nyeri tidak terkontrol, kelehan tidak terkontrol, ragu tentang penerimaan, takut atau kehilangan). c. Nyeri berhubungan dengan kompresi/destruksi jaringan saraf, opstruksi jaringan saraf atau inflamasi, serta efek samping berbagai agen terapi saraf.d. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan stasus hipermetabolik, konsekuensi, kemotrapi, radiasi, pembedahan, distre emosiona, keletihan atau kontrol nyeri buruk.e. Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan status hipermetabolik, kerusakan masukan cairan, kehilangan cairan berlebihan (luka, selang indwelling).f. Keletihan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik (hipermetabolik), emosional berlebihan, efek obat-obatan/kemoterapi.g. Risiko tinggi terjadi infeksi berhubumgan dengan pertahanan sekunder tidak adekuat, malnutrisi, proses penyakit kronis, atau prosedur invasif.h. Risiko tinggi terjadi perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan efek samping agen kemoterapi dan radiasi.i. Risiko tinggi terjadi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi, kemoterapi, perubahan imunologis, perubahan status nutrisi, atau anemia.j. Risiko tinggi terjadi diare/konstipasi berhubungan dengan iritasi mukosa GI, masukan cairan buruk,kurang latihan, penggunaan opiat/narkotik.k. Risiko tinggi perubahan pola seksualitas berhubungan dengan perubahan fungsi/ struktur tubuh, sangat lelah, ketakutan/ansietas, kurang privasi/orang terdekat.l. Risiko tinggi perubahan proses keluarga berhubungan dengan krisis situasi, perubahan peran/status ekonomi atau kehilangan yang diantisipasi dari anggota keluarga.m. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar tentang penyakit, prognosis, dan kebutuhan perawatan) berhubungan dengan kurang informasi, salah interpretasi informasi, mitos, tidak mengenal sumber informasi, atau keterbatasan kognitif.3. Rencana Keperawatan (Intervensi) dan Rasionala) Ansietas berhubungan dengan krisis situasi (kanker), ancaman/perubahan pada status kesehatan/ social ekonomi, fungsi peran, pola interaksi, ancaman kematian, perpisahan dari keluarga.Intervensi :1) Tinjauan ulang pengalaman klien/orang terdekat sebelum mengalami kanker.Rasional : Membantu dalam identifikasi rasa takut dan kesalahan kopnsep berdasarkan pada pengalaman dengan kanker.2) Dorong klien untuk menungkapkan pikiran dan perasaannya.Rasional : Memberikan kesempatan untuk mengidentifikasi rasa takut, realisasi serta kesalahan konsep tentang diagnosis.3) Berikan lingkungan terbuka, dimana klien merasa aman mendiskusikan perasaan atau menolak untuk berbicara.Rasional : Membantu klien untuk merasa diterima apa adanya, kondisi tanpa perasaan di hakimi dan meningkatkan rasa terhormat dan control.4) Pertahankan kontak sering dengan klien. Berbicara dengan menyentuh klien bila memungkinkan.Rasional : Memberikan keyakinan bahwa klien tidak sendiri atau ditolak. Berikan respek dan penerimaan individu, mengembangkan kepercayaan.5) Sadari efek-efek isolasi pada klien bila diperlukan untuk imunosupresi atau implan radiasi. Batasi penggunaan pakaian /masker isolasi bila mungkin.Rasional : Penyimpangan sensori dapat terjadi bila nilai stimulasi yang cukup tidak tersedia dan dapat memperberat perasaan ansietas/takut.6) Bantu klien/orang terdekat dalam mengenalidan mengklarifikasi rasa takut untuk memulai mengembangkan strategi koping dalam menghadapi rasa takut.Rasional: Keterampilan koping sering rusak setelah diagnosis dan selama fase pengobatan yang berbeda. Konseling dan dukungan perlu untuk memunkinkan individu mengenal dan menghadapi rasa takut untuk meyakini bahwa strategi control/koping tersedia.7) Berikan informasi akurat, konsisten mengenai prognosis. Hindari memperdebatkan tentang persepsi klien terhadap situasi.Rasional : Dapat menurun kan ansietas dan memungkinkan klien membuat keputusan/pilihan berdasarkan realita.8) Berikan kesempatan klien untuk mengekspresikann perasaan marah, kecewa tanpa konfontasi. Berikan informasi dimana perasaan tersebut adalah normal dan diekspresikan secara tepat.Rasional : Penerimaan perasaan memungkinkan klien mulai menghadapi situasi.9) Jelaskan pengobatan yang dianjurkan, tujaun dan efek sampingnya. Membantu klien menyiapkan pengobatan.Rasional : Tujuan pengobatan kanker adalah menghancurkan sel-sel malignan dengan meminimalisasi kerusakan pada sel yang normal. Pengobatan dapat berupa kuratif, preventif, paliatif, kemoterapi, radiasi atau pengobatan yang lebih baru. Transplantasi sum-sum tulang memungkinkan untuk kanker tertentu.10) Jelaskan prosedur tindakan, berikan kesempatan untuk bertanya dan memberikan jawaban jujur. Bersama klien selama prosedur yang menimbulkan ansietas dan konsultasi.Rasional : Informasi akurat memungkinkan klien menghadapi situasi lebih efektif dengan realitas karena dapat menurunkan asietas dan rasa takut karena ketidaktahuan.11) Berikan perawatan primer secara konsisten kapanpun sebisa mungkin.Rasional : Membantu menurunkan ansietas dengan mengembangkan hubunngan terapeutik dan memudahkan perawat memberikan perawatn kontinu.12) Tingkatkan rasa tenang dan lingkungan tenang.Rasional: Memudahkan istirahat, menghemat energy, dan meningkatkan kemampuan koping.13) Identifikasi dan antisipasi stadium berduka klien dan orang terdekat.Rasional : Pilihan intervensi ditentukan oleh tahap berduka, perilaku koping, missal marah/menarik diri atau menyangkal.14) Perhatikan koping tidak efektif, missal interaksi social buruk, tidak berdaya.Rasional : Mengidentifikasi masalah individu dan memberikan dukungan pada klien/orang terdekat dalam menggunakan keterampilan koping efektif.15) Waspada pada tanda menyangkal/depresi, missal menarik diri, marah, tanda tidak tepat. Tentukan adanya ide bunuh diri dan kaji potensial nyeri pada skala 1-10.Rasional : Klien dapat menggunakan mekanisme pertahanan diri dengan menyangkal dan mengekspresikan harapan dimana diagnosis tidak akurat. Perasaan bersalah,distress spiritual,gejala fisik atau kurang perawatan diri dapat menyebabkan klien menjadi menarik diri dan yakin bahwa bunuh diri adalah pilihan yang tepat.16) Dorong dan kembangkan interaksi klien dengan sistem pendukung.Rasional: Mengurangi perasaan isolasi. Bila sistem pendukung keluarga tidak tersedia,sumber luar mungkin diperlukan dengan segera,missal kelompok pendukung kanker lokal.17) Berikan informasi yang dapat dipercaya dan konsisten serta dukungan orang terdekat.Rasional: Memungkinkan untuk interaksi interpersonal lebih baik dan menurankan ansietas dan rasa takut.18) Libatkan orang terdekat sesuai indikasi bila keputusan akan dibuat.Rasional: Menjamin sistem pendukung untuk klien dan memungkinkan orang terdekat terlibat dengan tepat.

b) Berduka antisipasi berhubungan dengan kehilangan yang diantisipasi(kehilangan bagian tubuh,perubahan fungsi),perubahan gaya hidup,penerimaan kemungkinan kematian.Intervensi mandiri :1) Antisipasi terjadinya syok aawal dan ketidak yakinan setelah diagnosis kanker dan/atau prosedur yang menimbulkan trauma,missal bedah yang menimbulkan kecacatan,kolostomi,amputrasi.Rasional: Sedikit klien yang benar-benar siap untuk realita perubahan yang dapat terjadi.2) Kaji klien/orang terdekat terhadap persepsi berduka.Rasional: Pengetahuan tentang proses berduka memperkuat normalitas perasaan/reaksi terhadap apa yang di alami dan dapat membantu klien menghadapi situasi yang ada dengan lebih efektif.3) Dorong pengungkapan pikiran/masalah dan penerimaan ekspresi kesedihan,marah,penolakan. Akui normalitas perasaan ini.Rasional: Klien merasa terdukung mengekspresikan perasaan dengan memahami bahwa konflik emosi yang dalam dan sering adalah norma dan di alami orang lain dalam situasi sulit ini.4) Sadari perubahan perasaan,bermusuhan,dan perilaku lain yang ditunjukan. Susn batasan perilaku tidak tepat,perbaiki pikiran negatif.Rasional: Indikator koping tidak efektif dan adanya kebutuhan terhadap intervensi tambahan. Pencegahan tindakan destruktif memungkinkan klien mempertahankan control dan rasa harga diri.5) Sadari timbulnya depresi yang melelahkan. Tanyakan langsung pada klien tentang status pikiran. Rasional: Penelitian menunjukan bahwa beberapa klien kanker beresiko tinggi terhadap bunuh diri. Mereka secara khusus rentan bila baru didiagnosis dan/ atau pulang kerumah.6) Kunjungi dengan sering dan berikan kontak fisik dengan tepat/sesuai kebutuhan. Pindahkan klien lebih mendekat ke kantor perawat bila ketakutan, biarkan pintu terbuka bila nyaman untuk klien.Rasional : Membantu mengurangi perasaan isolasi dan diabaikan.7) Tingkatkan pengetahuan tentang proses penyakit dan pengobatan serta berikan informasi sesuai permintaan/menjelang ajal. Bersikap jujur, jangan memberikan harapan palsu saat memberikan dukungan emosional.Rasional : Klien/orang terdekat mendapat keuntungan dari informasi factual. Individu dapat mengajukan pertanyaan langsung tentang kematian, dan jawaban jujur meningkatkan rasa percaya dan keyakinan bahwa informasi benar.8) Tinjau ulang pengalaman hidup masa lalu, perubahan peran, dan keterampilan koping. Bicarakan tentang sesuatu yang menarik perhatian klien.Rasional : Kesempatan untuk mengidentifikasi keterampilan yang dapat membantu individu menghadapi berduka terhadap situasi baru secara lebih efektif.9) Identifikasi aspek positif dari situasi.Rasional : Kemungkinan remisi dan progresi lambat dari penyakit dan/atau terapi baru dapat menurunkan harapan pada masa depan.10) Diskusikan cara-cara klien/orang terdekat dapat merencanakan tujuan bersama untuk masa depan. Dorong menyusun tujan realistis.Rasional : Menjadi bagian dari pemecahan masalah/perencanaan dapat memberikan rasa kontrol terhadap kejadian yang diantisipasi.11) Bantu klien/orang terdekat mengidentifikasi kekuatan pada diri sendiri/situasi dn sistem pendukung.Rasional : Mengenali sumber ini member kesempatan melalui perasaan berduka.12) Dorong partisipasi dalam perawatan dan pengobatan.Rasional : Memungkinkan klien mempertahankan control terhadap kehidupan.13) Perhatikan bukti konflik, ekspresi marah dan pernyataan kecewa, rasa bersalah, putus asa, perasaan hidup tidak berguna.Rasional : Konflik interpersonal/perilaku marah mungkin cara-cara klien dalam mengekspresikan/menghadapi perasaan kecewa/distress spiritual dan dapat menandakan ide bunuh diri.14) Kaji cara klien/orang terdekat memahami dan berespon terhadap kematian, missal harapan budaya, perilaku yang dipelajari, pengalaman dengan kematian (anggota keluarga/teman), keyakinan hidup setelah kematian, dan keyakinan kepada Tuhan yang Maha Esa.Rasional : Faktor-faktor ini memengaruhi bagaimana setiap individu menghadapi kemungkinan kematian dan memengaruhi bagaimana mereka berespons dan berinteraksi.15) Berikan lingkungan terbuka untuk diskusi dengan klien/orang terdekat(bila tepat) tentang keinginan/rencana mengalami kematian, misalnya membuat surat warisan, pengaturan penguburan, donor.Rasional : Bila klien/orang terdekat bersama-sama menyadari ancaman kematian, mereka lebih mudah menghadapi urusan atau aktivitas yang diinginkan yang belum selesai.16) Sadari perasaan sendiri tentang kanker, ancaman kematian. Terima metode apapun yang dipilih klien/orang terdekat untuk saling membantu selama proses. Rasional : Ansietas dan ketidakinginan pemberi perawatan untuk menerima kenyataan tentang kemungkinan kematiannya sendiri dapat menghambat kemampuan untuk membantu klien/orang terdekat, memerlukan bantuan orang lain untuk memberikan dukungan yang diperlukan.Kolaborasi17) Rujuk Pada konselor yang tepat sesuai kebutuhan (perawat klinik psikiatri, pekerja social, psikologi).Rasional : Dapat membantu untuk menghilangkan disters atau mengatasi perasaan berduka untuk memudahkan koping dan mengembangkan pertumbuhan.18) 18. Rujuk pada program komunitas bila tepatRasional : Memberikan dukungan dalam pemenuhan kebutuhan fisik dan emosional klien/rang terdekat, dan menambahkan perawatan keluarga dan teman yang dapat diberikan.

c) Gangguan harga diri berhubungan dengan biofisik (kecacatan bedah, efek kemoterapi, penurunan BB,impoten, nyeri tidak terkontrol, kelelahan berlebihan atau sterilitas, psikososial (ancaman kematian, perasaan kurang terkontrol, ragu tentan penerimaan, takut atau kehilangan).Intervensi :1) Diskusikan dengan klien/orang terdekat bagaimana diagnosis pengobatan yang memengaruhi kehidupan pribadi klien dan aktivitas kerja.Rasional : Membantu dalam memastikan masalah untuk memulai proses pemecahan masalah.2) Tinjau ulang efek samping yang di antisipasi berkenaan dengan pengobatan tertentu, termasuk kemungkinan efek pada aktivitas seksual dan rasa ketertarikan/keinginan, missal alopesia, kecacatan bedah beritahu klien bahwa tidak semua efek samping terjadi.Rasional : Bimbingan antisipasi dapat membantu klien/orang terdekat memulai proses adaptasi pada stasus baru dan menyiapkan untuk beberapa efek samping, missal membeli wige sebelum menjalani radioterapi, jadwal waktu libur kerja, memberikan rujukan pada risiko pada perubahan seksual.3) Dorong klien untuk mendiskusikan tentang masalah efek kanker/pengobatan pada peran sebagai ibu rumah tangga, orang tua, dan sebagainya.Rasional : Dapat membantu menurunkan masalah yang memengaruhi penerimaan pengobatan atau merangsang kemajuan penyakit.4) Akui kesulitan yang mungkin dialami klien. Berikan informasi bahwa konseling sering perlu dan penting dalam proses adaptasi.Rasional : Memvalidasi realita perasaan dan memberikan izin untuk melakukan tindakan apapun perlu dalam mengatasi apa yang terjadi.5) Evaluasi dtruktur pendukung yang ada dan digunakan oleh klien/orang terdekat.Rasional : Membantu merencanakan perawatan saat di rumah sakit dan setelah pulang.6) Berikan dukungan emosi untuk klien/orang terdekat selama tes diagnostic dan fase pengobatan.Rasional : Meskipun beberapa klien beradaptasi/menyesuaikan diri dengan efek kanker atau efek samping terapi, namun banyak klien tetap memerlukan dukungan tambahan selama periode ini.7) Gunakan sentuhan selama interaksi, bila dapat diterima klien dan pertahankan kontak mata. Rasional : Memastikan individualitas dan penerimaan penting dalam menurunkan perasaan klien tentang ketidakamannan dan keraguan diri.Kolaborasi8) Rujuk pada program kelompok pendukung (bila ada).Rasional : Kelompok pendukung biasanya sangat menguntungkan baik untuk klien/orang terdekat, memberikan kontak dengan klien lain dengan kanker pada berbagai tingkatan pengobatan dan/atau pemulihan.9) Rujuk pada konseling professional bila diindikasikan.Rasional : Mungkin diperlukan untuk memulai dan mempertahankan sturktur psilkososial positif bila sistem pendukung klien/orang terdekat terganggu.

d) Nyeri akut berhubungan dengan kompresi/destruksi jaringan saraf, obstruksi jaras saraf atau inflamasi serta efek samping berbagai agen terapi saraf.Intervensi :1) Kaji nyeri, missal lokasi nyeri, frekwensi, durasi, dan itensitas (skala 1-10), serta tindakan penghilang nyeri yang digunakan.Rasional : Informasi memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan/keefektifan intervensi.2) Evaluasi terapi tertentu, missal pemidahan, radiasi, kemoterapi, bioterapi. Ajarkan pada klien/orang terdekat apa yang diharapkan.Rasional : Ketidaknyamanan adalah umum, (missal nyeri insisi, kulit terbakar, nyeri punggung bawah, sakit kepala), tergantung pada prosedur yang digunakan.3) Peningkatan kenyamanan dasar (missal teknik relaksasi, visualisasi, bimbingan imajinasi) dan aktivitas hiburan (missal music, televise).Rasional : Meningkatkan relaksasi dan membantu memfokuskan kembali perhatian.4) Dorongan penggunaan keterampilan managemen nyeri (missal teknik relaksasi, visualisasi, bimbingan imajinasi), tertawa, music, dan sentuhan terapeutik.Rasional : Memungkinkan klien untuk berpartisipasi secara aktif dan meningkatkan rasa kontrol.5) Evaluasi penghilang nyeri/control.Rasional : Tujuannya adalah control nyeri maksimum dengan pengaruh minimum pada aktivitas kegiatan sehari-hari (AKS).Kolaborasi6) Kembangkan rencana manajemen nyeri bersama klien dan tim medis.Rasional : Rencana terorganisasi mengembangkan kesempatan untuk control nyeri. Terutama dengan nyeri kronis, klien/orang terdekat harus aktif menjadi partisipan dalam manajemen nyeri di rumah.7) Berikan analgesic sesuai indikasi, misalnya : morfin, metadon, atau campuran narkotik IV khusus. PAstikan hal tersebut hanya untuk memberikan analgesic dalam sehari. Ganti dari analgesik dalam sehari. Ganti dari analgesic kerja pendek menjadi kerja panjang bila ada indikasi.Rasional : Nyeri adalah komplikasi tersering dari kanker, meskipun respon individu berbeda. Saat perubahan penyakit/pengobatan terjadi, penilaian dosis dan pemberian akan diperlukan.8) Berikan/nutrisikan penggunaan Patient Controlled Analgesia (PCA) dengan tepat.Rasional : Analgesik dikontrol klien sehingga pemberian obat tepat waktu, mencegah fluktuasi pada intensitas nyeri. Sering diberikan dengan dosis total rendah melalui metode konvensionaal.9) Siapkan/bantu prosedur, misalnya : blok saraf, kordotomi, dan mielotomi komisura. Rasional : Mungkin digunakan pada nyeri berat yang tidak berspon pada tindakan lain.

e) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik, konsekuensi, kemoterapi, radiasi, pembedahan, distress emosional, keletihan, atau control nyeri buruk.Intervensi :1) Pantau intake makanan setiap hari, biarkan klien menyimpan buku harian tentang makanan sesuai indikasi.Rasional : Mengidentifikasi kekuatan/defisiensi nutrisi.2) Ukur tinggi badan(TB), berat badan (BB), dan ketebalan lipatan kulit, triseps atau dengan antroprometrik lainnya. Pastikan jumlah penurunan berat badan saat ini.Rasional : Membantu dalam identifiksi malnutrisi protein-kalori, khususnya bila BB dan pengukuran antroprometik kurang dari normal.3) Dorong klien untuk makan dengan diet tinggi kalori kaya nutrient, dengan intake cairan yang adekuat. Dorong penggunaan suplemen dan makan sedikit tapi sering.Rasional : Kebutuhan metabolic jaringan ditingkatkan, begitu juga cairan (untuk menghilagkan produk sisa). Suplemen berguna untuk mempertahankan masukan kalori dan protein.4) Nilai diet sebelum dan setelah pengobatan, missal makanan, cairan dingin, bubur saring, roti, creackers, minuman berkabonat. Berikan cairan satu jam sebelum atau sesudah makan.Rasional : Efektifitas penilaian diet saat individual mengurangi mual pasca terapi. Klien harus mencoba untuk menemukan solusi/kombinasi terbaik.5) Kontrol faktor lingkungan, missal bau/tidak sedap atau bising. Hindari makanan terlalu manis, berlemak atau makan pedas.Raional : Dapat meningkatkan respon mual/muntah.6) Ciptakan suasana makan malam yang menyenangkan, dorong klien untuk berbagi makanan dengan keluarga/teman.Membuat waktu makan lebih menyenangkan, yang dapat meningkatkan masukan.7) Dorong penggunaan teknik relaksasi, visualisasi, bimbingan imajinasi, latihan saat atau sebelum makan.Rasional : Dapat mencegah timbulnya/menurunkan beratnya mual, penurunan anoreksia, dan memungkinkan klien meningkatkan masukan oral.8) Identifikasi klien yang mengalami mual/muntah yang diantisipasi.Rasional : Mual/muntah psikogenik terjadi sebelum kemoterapi mulai, secara umum tidak berespon terhadap obat antiemetik. 9) Dorong komunikasi terbuka mengenai masalah anoreksia.Rasional : Sering sebagai sumber distress emosi, khususnya untuk orang terdekat yang menginginkan memberikan makan dengan sering.10) Berikan antiemetic sesuai jadwal regular sebelum/setelah pemberian antineoplistik.Rasional : Mual/muntah menurunkan kemampuan dan efek samping psikologis kemoterapi yang menimbulkan sters.11) Evaluasi efektivitas antiemetik.Rasional : Individu berespon secara berbeda pada semua obat-obatan. Pertama, antiemetik mungkin tidak bekerja, memerlukan perubahan atau kombinasi terapi obat.12) Evaluasi hematest feses, sekresi lambung.Rasional : Terapi tertentu, misalnya : antimetabolit menghambat pembaruan lapisan sel-sel epitel saluran pencernaan, yang dapat menyebabkan perubahan menjadi eritema sampai ulserasi berat dengan perdarahan.Kolaborasi13) Tinjau ulang pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, misalnya : jumlah limfosit total, transferin serum, dan albumin.Rasional : Membantu mengidentifikasi derajat ktidakseimbangan biokimia/malnutrisi dan mempengaruhi pilihan intervensi diet.

14) Berikan obat-obat sesuai indikasi : Fenotiazin Kortikosteroid Vitamin, khususnya A, D, E, dan B6 AntasidRasional : Obat-obat sesuai indikasi : Umumnya antiemetic bekerja untuk memengaruhi stimulasi pusat muntah dan kemoreseptor mentriger agen, juga bertindak secara perifer untuk menghambat peristaltic. Terapi kombinasi, misalnya : torecan dengan decadron atau valium sering kali lebih efektif dari pada agen tunggal. Mencegah kekurangan karena penuruna absorpsi vitamin larut dalam lemak. Meminimalkan iritasi lambung dan mengurangi risiko ulserasi mukosa.15) Rujuk pada ahli diet.Rasional : Memberikan rencana diet khusus untuk memenuhi kebutuhan individu dan menurunkan masalah terkait dengan malnutrisi protein/kalori dan defisiensi mikronutrien.16) Pasang/pettahankan selang (NGT)/enteral, atau jalur sentral untuk hiperalimentasi parenteral bila ada indikasi.Rasional : Malnutrisi berat (kehilangan BB 25-30 % dalam dua bulan ), atau klien dipuaskan selama lima hari dan tidak mungkin untuk mampu makan selama dua minggu, pemberian makan per selang (NGT) mungkin perlu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

f) Resiko tinggi kekurangan cairan berhubungan dengan status hipermetabolik, kerusakan masukan cairan berlebihan (selang indwelling). Intervensi :1) Pantau masukan dan keluaran berat jenis, masukan semua sumber keluaran, missal muntah, diare, luka basah. Hitung keseimbangan cairan 24 jam.Rasional : Keseimbangan cairan negative yang terus-menerus dapat menurunkan haluaran renal dan konsentrasi urin. Hal ini menunjukkan terjadinya dehidrasi dan perlunya peningkatan penggantian cairan. 2) Timbang berat badan sesuai indikasiRasional : Pemngukuran sensitive terhadap fluktiuasi keseimbangan cairan.3) Pantau tanda vital, evaluasi nadi perifer, dan pengisian kapiler.Rasional : Menunjukkan keadekuatan volume sirkulasi.4) Kaji turgor kulit dan kelmbaban membrane mukosa. Perhatikan keluhan haus. Rasional : Indikator tidak langsung dari status hidrasi/derajat kekurangan.5) Dorong peningkatan masukan cairan sampai 3000 mL/hari sesuai toleransi individu.Rasional : Membantu dalam memelihara kebutuhan cairan dan menurunkan resiko efek samping yang membahayakan, missal sistitis hemoragi pada klien yang mendapat siklofosfamid (cytoxan). 6) Observasi kecenderungan perdarahan, misalny : rembesan dari membrane mukosa, sisi pungsi ; adanya ekimosis atau petekie.Rasional : Identifikasi dini terhadap masalah yang dapat terjadi sebagai akibat kanker dan/atau terapi dan memungkinkan untuk intervensi segera.7) Minimalkan fungsi vena. Dorong klien untuk mempertimbangkan penempatan kateter vena sentral.Rasional : Menurunkan risiko hemoragi dan infeksi berkenaan dengan pungsi vena berulang.8) Hindari trauma dan pemberian tekanan dapa sisi pungsi.Rasional : Mengurangi risiko terhadap perdarahan/pembentukan hematomaKomplikasi9) Berikan cairan IV sesuai indikasi.Rasional : Diberikan untuk hidrasi umum serta mengencerkan obat antineoplastik dan mengurangi efek samping yang merugikan, misalnya : mual/muntah, nefrotoksitas.10) Berikan terapi antiemetik.Rasional Penghilang mual/muntah menurunkan kehilangan gastrik dan memungkinkan pemasukan oral.11) Pantau pemeriksaan laboratorium, misalnya : darah lengkap, elektrolit, albumin serum.Rasional : Memberikan informasi tentang tingkat hidrasi dan kekurangan yang menyertai.12) Berikan transfusi sesuai indikasi :a. Sel darah merah (SDM).b. TrombositRasional : Transfusi :c. Mungkin diperlukan untuk memperbaiki jumlah darah dan mencegah manifestasi anemia yang sering ada pada klien kanker, misalnya : takikardi, takipnea, pusing, kelemahan.d. Trombositopenia dapat terjadi sebagai efek samping kemotrapi, radiasi atau proses kanker.13) Hindari penggunaan aspirin, iritan lambung, atau inhibitor trombosit.

g) Keletihan berhubungan dengan penurunan produksi energy metabolic (hipermetabolik) emosional berlebihan, efek obat-obatan/kemoterapi.Intervensi : 1) Rencanakan perawatan untuk memungkinkan periode istirahat. Jadwalkan aktivitas periodic bila klien mempunyai energy yang banyak. Libatkan klien/orang terdekat dalam jadwal perencanaan.Rasional : Periode istirahat sering diperlukan untuk memperbaiki/menghemat energy. Perencanaan akan memungkinkan klien menjadi aktif selama tingkat energi lebih tinggi, yang dapat memperbaiki perasaan sejahtera dan rasa kontrol. 2) Buat tujuan aktivitas realistis dengan klien. Rasional : Memberikan rasa kontrol dan perasaan mampu menyelesaikan.3) Dorong klien untuk melaksanakan apa saja bila mungkin, missal mandi duduk, bangun dari kursi, berjalan. Tingkatkan aktivitas sesuai kebutuhan.Rasional : Meningkatkan kekuatan atau staminadan menjadikan klien lebih aktif tanpa kelelahan yang berarti. 4) Pantau respon fisiologis terhadap aktivitas, missal perubahan TD atau frekuensi jantung dan pernafasan. Rasional : Toleransi sangat bervariasi bergantung pada tahap proses penyakit, status nutrisi, keseimbanagn cairan, dan reaksi terhadap aturan terapeutik.5) Dorong masukan nutrisi.Rasional : Masukan nutrisi yang adekuat perlu untuk memenuhi kebutuhan energy selama aktivitas.Kolaborasi6) Berikan Oksigen suplemen sesusai indikasiRasional : Adanya anemia/hipoksemia menurunkan ketersediaan Oksigen untuk ambilan seluler dan memperberat keletihan.7) Rujuk pada terapi fisik/okupasi.Rasional : Latihan yang terprogram setiap hari dan aktivitas membantu klien mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan tonus otot, meningkatkan rasa sejahtera.h) Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan pertahan sekunder tidak adekuat, malnutrisi, proses penyakit kronis atau prosedur invasive. Intervensi :1) Tingkatkan prosedur mencuci tangan yang baik dengan staff dan pengunjung sebelum dan setelah bersentuhan dengan klien. Batasi pengunjung yang mengalami infeksi. Tempatkan klien pada isolasi sesuai indikasi.Rasional : Lindungi klien dari sumber-sumber infeksi, seperti pengunjung dan staff yang mengalami ISK.2) Tekanan hygene personalRasional : Mengurangi risiko infeksi dan/atau pertumbuhan sekunder. 3) Pantau suhuRasional : Peningkatan suhu terjadi karena berbagai faktor, missal efek samping kemoterapi, proses penyakit atau infeksi. Identifikasi dini proses infeksi memungkinkan terapi yang tepat untuk dimulai dengan segera.4) Kaji semua sistem, missal kulit, pernafasan, genitourineria dari adanya gejala/tanda infeksi secara kontinuRasional : Pengenalan dini dan intervensi segera dapat mencegah progresi pada situasi/sepsis yang lebih serius.5) Ubah posisi dengan sering, pertahankan kl;ien kering dan bebas kerutan.Rasional : Menurunkan tekanan dan iritasi pada jaringan dan mencegah kerusakan kulit.6) Tingkatkan istirahat yang cukup dengan periode latihan.Rasional : Membatasi keletihan, mendorong gerakan yang cukup untuk mencegah komplikasi stasis, misalnya : pneumonia, dekubitus, dan pembentukan thrombus.7) Tekankan pentingnya oral hygiene yang baik.Rasional : Terjadinya somatitis meningkatkan risiko terhadap infeksi/pertumbuhan sekunder.8) Hindari/batasi prosedur invasif. Taati teknik aseptik.Rasional : Menurunkan risiko kontaminasi, membatasi masuknya agen infeksius.Kolaborasi9) Pantau Jumlah Darah Lengkap (JDL) dengan SDP difresial dan jumlah granulosit dan trombosit sesuai indikasi.Rasional : Aktivitas sumsum tulang dihambat oleh efek kemoterapi, status penyakit, atau terapi radiasi.10) Dapatkan kultur sesuai indikasi.Rasional : Menidentifikasi organisme penyebab dan terapi yang tepat.11) Berikan antibiotic sesuai indikasi.Rasional : Mungkin digunakan untuk mengidentifikasi infeksi atau diberikan secara profilaktik pada klien imunosupresi.

i) Resiko tinggi terjadi perubahan membrane mukosa oral berhubungan dengan efek samping agen kemoterapi dan radiasiIntervensi :1) Kaji kesehatan gigi dan oral hygene secara periodicRasional : Mengidentifikasi pengobatan profilaksis yang mungkin diperlukan sebelum memulai kemoterapi atau radiasi dan memberikan data dasar pada perawatan oral hygene.2) Diskusikan dengan klien tentang area yang memerlukan perbaikan dan demonstrasikan metode untuk perawatan oral yang baik.Rasional : Perawatan mulut yang baik penting selama pengobatan untuk mengontrol komplikasi stomatitis.3) Dorong masukan nutrisi sesuai toleransi individu.Rasional : Hidrasi adekuat membantu mempertahankan kelembaban membrane mukosa.4) Mulai program oral hygiene, meliputi :a. Menghindari pencuci mulut, lemon/swab gliserin.b. Gunakan pencuci mulut yang dibuat dari salin hangat, larutan pelarut dari hydrogen peroksida atau soda kue dan air.c. Sikat gigi dengan sikat gigi yang lembut atau benang gigi.d. Bersihkan gigi dengan perlahan atau gunakan waterpik dengan hati-hati.e. Pertahankan bibir lembab dengan pelumas bibir, jeli, dan sebagainya.f. Dorong penggunaan permen mint atau saliva buatan (oral-lube, salivert, sesuai indikasi).Rasional : Program oral hygiene :a. Produk yang mengandung alcohol atau fenol dapt mengsaserbasi kekeringan/iritasi membrane mukosa.b. Dapat menyejukkan membrane.c. Mencegah trauma pada jaringan rapuh/lunak.d. Menghilangkan paertikel makanan yang dapat meningkatkan pertumbuhan bakteri.e. Meningkatkan kenyamanan dan mencegah jaringan yang pecah/kering.f. Merangsang/memberikan kelembaban untuk mempertahankan integritas membran mulosa, khususnya pada dehidrasi/penurunan produksi saliva.5) Instruksikan mengenai perubahan diet, missal hindari makanan panas atau pedas, jus anjurkan penggunaan sedotan, mencerna makanan lembut atau diblender, permen, dan es krim sesuai toleransi.Rasional : Stomatitis berat dapat mempengaruhi masukan nutrisi dan cairan yang meninggalkan keseimbangan nitrogen negative atau dehidrasi. Modifikasi klien dapat membuat makanan lebih mudah untuk ditelan dan merasa sejuk.6) Pantau dan jelaskan klien tanda-tanda tentang superinfeksi oral, misalnya : sariawan.Rasional : Pengenalan dini kenjamin tindakan segera.7) Kaji rongga mulut setiap hari, perhatikan perubahan pada integritas membran mukosa oral, seperti : kering, kemerhan.Rasional : Inflamasi mukosa oral (stomatitis) secara umum terjadi 7-14 hari setelah mulainya pengobatan, tetapi tanda lainnya mungkin terlihat paling dini hari ketiga sampai keempat, khususnya bila ada masalah oral sebelumnya.Kolaborasi8) Rujuk pada dokter gigi sebelum kemoterapi atau radiasi kepala/leher.Rasional : Pemeriksaan profilaktik dan perbaikan sebelum terapi menurunkan risiko infeksi.9) Kultur lesi oral yang dicurigai.Rasional : Mengidentifikasi organism penyebab infeksi oral, dan mengarahkan terapi obat yang tepat.10) Berikan obat-obatan sesuai indikasi :a. Pencuci analgesic, jeli lidokain topical (xylocaine).b. Preparat pencuci mulut antimicrobial, misalnya nistatin (mycostatin).Rasional :a. Program analgesia agresif mungkin diperlukan untuk menghilangkan nyeri hebat.b. Mungkin diperlukan untuk mengatasi/mencegah infeksi oral sekunder, seperti : kandida, pseudomonas, herpes simpleks.

j) Risiko tinggi terjadi kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan efek radiasi, kemoterapi, perubahan imunologis, perubahan status nutrisi atau anemia.Intervensi:1) Kaji kulit dengan sering terhadap efek samping terapi kanker. Perhatiakn kerusakan/lambatnya penyembuhan luka. Tekankan pentingnya melaporkan area terbuka pada pemberi perawatan.Rasional : Efek kemerahan dapat terjadi pada area radiasi (kekeringan dan pruritus), deskuamasi lembab (lepuh), ulserasi, kehilangan rambut, kehilangan dermis, dan kelenjar keringat juga dapat terlihat. Reaksi ruam alergi, hiperpigmentasi, pruritus, dan alopesia dapat terjadi akibat agen kemoterapi2) Mandikan klien dengan air hangat dan sabun ringan.Rasional : Mempertahankan kebersihan tanpa mengiritasi kulit.3) Dorong klien untuk menghindari menggaruk dan menepuk kulit yang kering.Rasional : Membantu mencegah friksi/trauma kulit.4) Ubah posisi dengan sering.Rasional : Meningkatkan sirkulasi dan mencegah tekanan pada kulit/jaringan yang tidak perlu.5) Anjurkan klien untuk menghindari krim kulit apapun, salep, dan bedak, kecuali atas izin dokter.Rasional : Dapat meningkatkan iritasi/reaksi secara nyata.6) Tinjau protokol perawatn kulit untuk klien yang mendapat terapi radiasi.Rasional : Dilakukan untuk meminimalkan trauma pada area terapi radiasi.7) Hindari menggaruk dan menggunakan lotion atau deodorant, hindari memberikan padas atau menusahakan mencuci tanda/tato yang ada di kulit sebagai identifikasi area iradiasi.Rasional : Dapat menimbulkan atau bahkan mempengaruhi pemberian radiasi.8) Anjurkan menggunakan pakaian yang lembut dan longgar.Rasional : Kulit sangat sensitive sesaat atau setelah pengobatan, dan semua iritasi harus dihindari untuk mencegah cedera termal.9) Berikan tepung kanji pada area sesuai kebutuhan dan krim yang dianjurkan dua kali sehari setelah radiasi selesai.Rasional : Membantu mengontrol kelembaban atau pruritus.10) Tinjau ulang protokol perawatan kulit untuk klien yang mendapat kemoterapi.Rasional : Menurunkan risiko iritasi/ekstravasasi jaringan dari agen ke dalam jaringan.11) Tinjau penggunaan tabir surya/blok tabir surya.Rasional : Melindungi kulit dari sinar ultraviolet dan mengurangi risiko reaksi berulang.12) Cuci kulit segera dengan sabun dan air agen antineoplastik yang tercecer pada kulit yang tidak terlindungi.Rasional : Mengencerkan obat untuk menurunkan risiko iritasi kulit/luka bakar kimia.13) Anjurkan klien yang menerima 5FU dan metotreksat untuk menghindari pemajanan pada matahari.Rasional : Matahari dapat menyebabkan eksaserbasi dari titik luka bakar, atau dapat menyebabkan area ruam merah dengan metotreksat, yang dapat mengeksaserbasi efek obat.14) Tinjau ulang efek samping dermatologis yang dicurigai pada kemoterapi.Rasional : Pedoman antisipasi membantu mengurangi masalah bila efek samping terjadi.15) Informasikan klien bahwa bila terjadi alopesia, rambut dapt tumbuh kembali setelah kemoterapi selesai.Rasional : Pedoman antisipasi dapat membantu penilaia/persiapan untuk kehilangan rambut.Kolaborasi16) Berikan antidote yang tepat bila terjadi eksaserbasi, misalnya :a. DMSO topicalb. Hialuronidasi (wydase)c. NaHCO3d. TiosulfatRasional : Mengurangi kerusakan jaringan lokal17) Berikan salep topikal, misalnya : sulfadiazine perak (silvaene) dengan tepat.Rasional : Digunakan untuk mencegah infeksi/memudahkan penyembuhan bila terjadi luka bakar kimia (ekstravasasi).18) Berikan kompres es/hangat per protokal.Rasional : Intervensi kontroversional tergantung pada tipe agen yang digunakan.

k) Resiko tinggi terjadi diare/konstipasi berhubungan dengan iritasi mukosa GI, masukan cairan buruk, kurang latihan, penggunaan opiate/narkotik.Intervensi : 1) Pastikan kebiasaan eliminasi umum klien.Rasional : Sebagai data dasar untuk evaluasi2) Kaji bising usus dan catat gerakan usus termasuk frekwensi, konsistensi (terutama 3-5 hari pertama terapi alkaloid vinca).Rasional : Mendefinisikan masalah, missal diare, konstipasi. Konstipasi adalah salah satu manifestasi termudah dari neurotoksisitas.3) Pantau intake dan output serta berat badan. Rasional : Dehidrasi, penurunan berat badan, dan ketidakseimbangan elektrolit adalah komplikasi dari daire. Ketidakadekuatan masuka cairan dapat menimbulkan konstipasi. 4) Dorong asupan cairan yang adekuat, missal 2000mL/24jam, peningkatan serat dan latihan. Rasional : Dapat menurunkan konstipasi dengan memperbaiki konsistensi feses dan merangsang perilstatik, dan dapat mencegah diare/dehidrasi.5) Berikan makan sedikit tapi sering dengan makanan rendah sisa, mempertahankan kebutuhan protein dan karbohidat (missal telur, sereal, dan sayur di blender). Rasional : Mengurangi iritasi gaster. Makanan rendah serat dapat menurunkan iritabilitas dan memeberikan istirahat pada usus bila ada diare.6) Pastikan diet yang tepat, hindari makanan tinggi lemak, makanan tinggi serat, mkanan yang menyebabkan diare dan gas, makanan tinggi kafein, serta makanan yang sangat panas/dingin.Rasional : Stimulan GI yang dapat meningkatkan motilitas/frekuensi defekasi.7) Pantau adanya infeksi bila tidak ada distensi abdomen, kram, dan sakit kepala.Rasional : Intervensi lanjut/perawatan usus alternative mungkin diperlukan.Kolaborasi8) Pantau hasil laboratorium.Rasional Ketidakseimbangan elektrolit mungkin mengubah funsi GI.9) Berikan cairan IV (IVFD).Rasional : Mencegah dehidrasi, mengencerkan agen kemoterapi untuk mengurangi efek samping.10) Berikan agen antidiare.Rasional : Diindikasikan untuk diare yang berat.11) Pelunak feses, laksatif, enema sesuai indikasi.Rasional : Penggunaan profilaktik dapat mencegah komplikasi lanjut pada beberapa klien.

l) Risiko tinggi perubahan pola seksualitas berhubungan dengan perubahan fungsi/struktur tubuh, sangat lelah, ketakutan/asietas, kurang privasi/orang terdekat.Intervensi :1) Diskusikan dengan klien/orang terdekat mengenai sifat seksualitas dan reaksinya bila ini berubah atau terancam. Berikan informasi tentang normalitas masalah-masalah tersebut, dan banyak orang perlu bantuan untuk proses adaptasi. Rasional : Pengakuan legitimasi tentang masalah. Seksualitas cara pria dan wanita memandang diri sendiri dan bagaimana mereka menyampaikannya diantara mereka. 2) Jelaskan efek samping pengobatan kanker yang memengaruhi seksualitas.Rasional : Pedoman antisipasi dapat membantu klien dan orang terdekat dalam memulai proes adaptasi.3) Berikan waktu khusus untuk klien. Mintalah izin (ketuk pintu) sebelum masuk.Rasional : Kebutuhan seksualitas tidak berakhir karena klien dirawat. Kebutuhan keintiman berlanjut dan sikap terbuka serta menerima untuk ekspresi kebutuhan tersebut adalah penting.m) Risiko tinggi perubahan proses keluarga berhubungan dengan krisis situasi, perubahan peran/status ekonomi atau kehilangan yang diantisipasi dari anggota keluarga.Intervensi :1) Perhatikan komponen keluarga, adanya keluarga besar dan orang lain, missal teman/tetangga.Rasional : Membantu untuk mengetahui siapa yang ada untuk membantu perawatan/memberikan dukungan, dan memberikan dorongan bila diperlukan.2) Identifikasi pola komunikasi dalam keluarga dan pola interaksi antara anggota keluarga.Rasional : Memberikan informasi tentang efektifitas komunikasi dan mengidentifikasi masalah yang memengaruhi kemampuan keluarga untuk membantu klien dan menilai positif diagnosis/pengobatan kanker.3) Kaji harapan/peran dari anggota keluarga dan dorong diskusi tentang hal tersebut.Rasional : Setiap orang dapat melihat situasi dengan cara mereka sendiri, dan identifikasi dengan jelas serta pembagian harapan ini meningkatkan pemahaman.4) Kaji arah energi, missal upaya resolusi/pemecahan masalah sesuai tujuan. Rasional : Memberikan petunjuk tentang intervensi yang mungkin tepat untuk membantu klien dan keluarga dalam mengarahkan energi yang efektif.5) Perhatikan keyakinan budaya/religious.Rasional : Memengaruhi reaksi klien/orang terdekat serta penilaian terhadap diagnosis, pengobatan, dan akibat dari kanker.6) Dengarkan ekspresi ketidakberdayaan.Rasional : Perasaan tidak berdaya dapat memperberat kesulitan menilai diagnosis kanker dan kerja sama dalam pengobatan.7) Hadapi anggota keluarga dengan cara yang hangat, perhatian, dan menghargai.Rasional : Memberi perasaan empati dan meningkatkan rasa harga diri individu serta kemampuan untuk mengatasi situasi saat ini.8) Dorong ekspresi yang tepat tentang marah tanpa reaksi negatif pada mereka.Rasional : Perasaan marah diharapkan bila individu menghadapi kesulitan/risiko penyakit menjadi fatal dari kanker.9) Akui kesulitan situasi, misalnya : diagnosis dan pengobatan kanker, seta kemungkinan kematian.Rasional : Mengomunikasikan penerimaan realitas klien/keluarga. 10) Identifikasi dan dorong penggunaan perilaku koping yang berhasil sebelumnya.Rasional : Umumnya orang telah mengembangkan keterampilan koping efektif yang dapat bermanfaat dalam menghadapi situasi baru.11) Tekankan pentingnya kontinu antara anggota keluarga.Rasional : Meningkatkan pemahaman dan membantu anggota keluarga untuk mempertahankan komunikasi jelas dan mengatasi masalah dengan efektif.Kolaborasi12) Rujuk pada kelompok pendukung, dan lakukan terapi keluarga sesuai indikasi.Rasional : Mungkin perlu bantuan tambahan untuk mengatasi masalah disorganisasi yang dapat menyertai diagnosis dari risiko penyakit terminal (kanker).

n) Kurang pengetahuan( kebutuhan belajar tentang penyakit, prognosis, dan kebutuhan perawatan) berhubungan dengan kurang informasi, salah interpretasi informasi, mitos, tidak mengenal sumber informasi atau keterbatasan kognitif.Intervensi : 1) Tinjau ulang dengan klien/orang terdekat tentang pemahaman diagnosis, alternative pengobatan, dan sifat harapan.Rasional : Memvalidasi tingkat pemahaman saat ini, mengidentifikasi kebutuhan belajar, dan memberikan dasar pengetahuan di mana klien membuat keputusan berdasarkan informasi.2) Tentukan persepsi klien tentang kanker dan pengobatan kanker, tanyakan pengalaman sebelum/sesudah menderita kanker atau pengalaman orang lain tentang kanker.Rasional : Membantu identifikasi ide, sikap, rasa takut, kesalahan konsepsi, dan kesenjangan pengetahuan tentang kanker.3) Berikan informasi yang jelas dan akurat. Jawab pertanyaan secara khusus, tetapi tidak memaksakan detail-detail yang tidak penting. Rasional : Membantu penilaian diagnosis kanker, memberikan informasi yang diperlukan. Kecepatan dan metode pemberian informasi perlu diubah agar mengurangi ansietas klien dan meningkatkan kemampuan untuk mengasimilasi informasi.4) Berikan pedoman antisipasi pada klien/orang terdekat mengenai pengobatan, kemungkinan efek samping. Bersikap jujur kepada klien.Rasional : Klien mempunyai hak untuk tahu dan berpartisipasi dalam pengambilan keputusan. Informasi yang akurat dan detail membantu menghilangkan rasa takut dan ansietas, mengklarifikasi rutinitas yang diharapkan, dan memungkinkan klien mempertahankan beberapa derajat kontrol.5) Minta umpan balik verbal klien, dan perbaiki kesalahan konsep tentang tipe kanker individu dan pengobatan.Rasional : Kesalahan konsep tentang kanker lebih mengganggu daripada kenyataan dan mempengaruhi penguatan/penurunan penyembuhan.6) Nyatakan secara normal keterbatasan yang akan dialami (bila ada), misalnya : membatasi pemajana sinar matahari, masukan alkohol, kehilangan waktu kerja karena pengobatan di rumah sakit.Rasional : Bila pembatasan diperlukan, memungkinkan klien/orang terdekat mulai menempatkan diri mereka pada perspektif dan rencana/adaptasi sesuai indikasi.7) Berikan materi tertulis tentang kanker, pengobatan, dan ketersediaan system pendukung.Rasional : Ansietas dan berpikir terus-menerus dengan pikiran tentang kehidupan dan kematian sering mempengaruhi kemampuan klien untuk mengasimilasi informasi adekuat.8) Tinjau ulang aturan pengobatan khusus dan penggunaan obat yang di jula bebas.Rasional : Meningkatkan kemampuan untuk mengatur perawatan diri dan menghindari risiko komplikasi, reaksi/interaksi obat.9) Beri tahu kebutuhan perawatan khusus di rumah, misalnya: kemampuan untuk hidup sendiri, melakukan prosedur/pengobatan yang diperlukan.Rasional : Memberikan informasi mengenai perubahan yang doperlukan dalam rencana memenuhi kebutuhan terapeutik.10) Lakukan evaluasi sebelum pulang ke rumah sesuai indikasi.Membantu dalam transisi ke lingkungan rumah dengan memberikan informasi tentang kebutuhan perubahan pada situasi fisik, dan membantu dalam penyediaan bahan yang diperlukan.11) Rujuk pada sumber-sumber di komunitas sesuai indikasi, misalnya : pelayanan social (bila ada).Rasional : Meningkatkan kemampuan prawatan mandiri dan kemandirian optimal.12) Tinjau ulang bersama klien/orang terdekat pentingnya mempertahankan status nutrisi optimal.Rasional : Meningkatkan kesejahteraan, memudahkan pemulihan, dan memungkinkan klien menoleransi pengobatan.13) Dorong variasi diet serta pengalaman dalam perencanaan makan.Rasional : Kreativitas dapat meningkatkan keinginan dan masukan makanan, khususnya bila makanan protein terasa lebih pahit.14) Berikan buku masak yang didesain untuk klien kanker.Rasional : Membantu dalam memberikan menu/ide bumbu khusus.15) Anjurkan meningkatkan masukan caira