BPL.KKM.PK (T) 08.3C/09

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

LANTIKAN PRESEPTOR TEMPATAN

NAMA INSTITUSI : ________________________________

1. Nama :

2. No. Kad Pengenalan :

3. Tarikh Lahir :

4. Jawatan :

5. Tarikh Lantikan Ke Jawatan Sekarang :

6. Bidang Pengkhususan :

7. Pengalaman Kerja :

8. Tempat Bertugas :_____________________________________________________________________________

Saya bersetuju/ tidak bersetuju untuk menjadi Preseptor Tempatan.

------------------------------------------Tandatangan

( )_____________________________________________________________________________

Ulasan Ketua Unit/ Ketua Jabatan :

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

Tandatangan Ketua Unit / Ketua Jabatan

Nama :

Jawatan :

Cop Rasmi Jabatan : Tarikh :........................1

Ulasan Pengarah ILKKM

Tandatangan : Tarikh :........................

Nama :

Cop Rasmi Jabatan :

2