Lilis Komariah, SKp, M.Kes, Sp.Mat

Kehamilan trimester I (abortus, hiperemesis gravidarum, mola hidatidosa, KET)

Kehamilan trimester II (kelainan plasenta/uterus, kelainan serviks/vagina, hamil dengan penyakit)

Kehamilan trimester III (PEB, ancaman lahir prematur)

Abortus :Pengeluaran hasil konsepsi/perdarahan pervagina berasal dari kanalis servikalis dengan usia kehamilan <22 mingguatau berat <500 gr.

Abortus Imminens :Perdarahan keluar dari kanalis servikalis tanpa pembukaanserviks dan tanpa disertai pengeluaran jaringan dari kanalisservikalis. Besar rahim sesuai dengan usia kehamilan.

Penanganan :

- Untuk menilai kelangsungan kehamilan, lakukan test kehamilan

- Pemeriksaan USG untuk evaluasi viabilitas kehamilan dini

- Bedrest total

- Bila pasien gelisah, beri penenang (mis : luminal 3X30 mg)

- Dilarang cuci vagina dan koitus

- Prognosis akan membaik bila perdarahan yang tadinya merah menjadi coklat dan kemudian berhenti

Seluruh hasil konsepsi telah keluar dari rongga rahim. Perdarahan keluar dari kanalis servikalis tanpa pembukaanserviks (serviks telah menutup), tidak tampak jaringankeluar dari kanalis servikalis dan besar rahim lebih kecildari usia kehamilan.

Penanganan :- Tidak perlu evakuasi lagi- Observasi untuk melihat adanya perdarahan banyak- Pantau kondisi ibu- Bila kondisi baik, beri ergometrin tablet 3X1- Bila pasien anemia, beri SF atau transfusi sesuai kadar Hb.

Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari rongga rahimmelalui kanalis servikalis. Tampak perdarahan dan sebagianjaringan hasil konsepsi keluar dari kanalis servikalis, serviksterbuka, dan besar rahim lebih kecil dari usia kehamilan.

Penanganan :- Pasang IVFD- Dilakukan kuretase bila tidak syok/syok teratasi- Pemberian uterotonika- Pemberian SF atau transfusi bila anemia, tergantung Hb.

Proses abortus sedang berlangsung yang ditandai denganmulas dan serviks yang membuka, tetapi seluruh hasilkonsepsi masih ada di dalam rongga rahim. Tampakperdarahan keluar dari kanalis servikalis, serviks membuka,teraba ketuban, janin mungkin masih hidup atau sudah mati, dan besar rahim sesuai dengan usia kehamilan.Umumnya >12 minggu.

Penanganan :- Percepat proses abortus dg pemberian infus oksitosin bertahap sampai komplit- Kuretase

Abortus yang disertai infeksi pada genitalia.Umumnya pada abortus tidak komplit disertai demam,nadi cepat, perdarahan dari kanalis servikalis yangberbau, nyeri tekan pada rahim, dan jumlah leukositdarah meningkat.

Penanganan :-Pemberian antibiotik- Pemberian ATS bila ada riwayat abortus buatan- Kuretase bila kondisi stabil

adalah abortus di mana hasil konsepsi telah adalah abortus di mana hasil konsepsi telah meninggal meninggal

tertanam dalam uterus selama 2 bulan atau lebih.tertanam dalam uterus selama 2 bulan atau lebih.

Tanda & Gejala :Tanda & Gejala : Rahim tidak membesar, tetapi mengecilRahim tidak membesar, tetapi mengecil Payudara mengecilPayudara mengecil Amenorrhoe berlangung terusAmenorrhoe berlangung terus

Komplikasi :Komplikasi : PerdarahanPerdarahan Perforasi akibat kuretasePerforasi akibat kuretase InfeksiInfeksi Syok : terjadi akibat syok hemoragik Syok : terjadi akibat syok hemoragik

dan infeksi beratdan infeksi berat

Penatalaksanaan :Penatalaksanaan : Evakuasi hasil konsepsiEvakuasi hasil konsepsi Suport mentalSuport mental

Mual muntah dg intensitas sedang merupakan Mual muntah dg intensitas sedang merupakan keluhan yg sering timbul pd kehamilan bulan ke 2-4 keluhan yg sering timbul pd kehamilan bulan ke 2-4

Hyperemesis gravidarum adalah Sindroma mual, Hyperemesis gravidarum adalah Sindroma mual, muntah yg berat sehingga menyebabkan penurunan muntah yg berat sehingga menyebabkan penurunan BB, dehidrasi, asidosis akibat kelaparan, alkalosis BB, dehidrasi, asidosis akibat kelaparan, alkalosis akibat kurang asam hidroklorida dalam muntahan akibat kurang asam hidroklorida dalam muntahan dan hypokalemiadan hypokalemia

EtiologiEtiologi Belum jelasBelum jelas Kemungkinan HCG ( kadar tinggi saat muntah)Kemungkinan HCG ( kadar tinggi saat muntah) Faktor emosi dapat menambah berat muntahFaktor emosi dapat menambah berat muntah

ManajemenManajemen Koreksi kekurangan cairan & elektrolit serta asidosis Koreksi kekurangan cairan & elektrolit serta asidosis

dan alkalosis dg Na, K, CL, Laktat, Bicarbonat, dan alkalosis dg Na, K, CL, Laktat, Bicarbonat, Glukosa, & air dalam jml yg memadai Glukosa, & air dalam jml yg memadai parenteral parenteral sampai mual.muntah dpt dikendalikansampai mual.muntah dpt dikendalikan

Temukan penyakit lain spt Gastritis, Cholesistitis, Temukan penyakit lain spt Gastritis, Cholesistitis, hepatitis, ulkus peptikum dan pielonefritishepatitis, ulkus peptikum dan pielonefritis

Beri dorongan psikologis yang efektifBeri dorongan psikologis yang efektif

Diagnosa keperawatanRisiko kurang volume cairan b.d pengeluaran cairan

berlebih (muntah)

Intervensi Kaji faktor pencetus Monitor intake-output Monitor tanda vital Observasi tanda dehidrasi Anjurkan minum manis sedikit2 tapi sering Monitor status mental, disritmia jantung

KolaborasiKolaborasi Beri antiemetik sesuai indikasiBeri antiemetik sesuai indikasi Beri cairan intravenaBeri cairan intravena Monitor hasil lab : Ht, acetonMonitor hasil lab : Ht, aceton

Diagnosa keperawatanDiagnosa keperawatanRisiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan Risiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuhtubuhb.d kurang asupan makananb.d kurang asupan makanan

Intervensi mandiriIntervensi mandiri Ukur asupan makanan setiap hariUkur asupan makanan setiap hari Ukur BB, bandingkan dg BB idealUkur BB, bandingkan dg BB ideal Ukur lingkar lengan atasUkur lingkar lengan atas Anjurkan menanbah makanan ringan dlm porsi Anjurkan menanbah makanan ringan dlm porsi

kecil kecil tapi seringtapi sering

Beri makanan tinggi kalori, tinggi protein Beri makanan tinggi kalori, tinggi protein dg bentuk dan rasa bervariasidg bentuk dan rasa bervariasi

Suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh villi korialis mengalami perubahan hidropik, berupa gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih.

Ditemukan tanda-tanda kehamilan, rahim lebih besar dari usia kehamilan, tdk ditemukan balotemen & djj, sering disertai perdarahan.

InsidenInsiden 1/1200 kehamilan1/1200 kehamilan sosek rendah, hamil pada masa perimenopausesosek rendah, hamil pada masa perimenopause

KarakteristikKarakteristik Patologis proliferasi sel-sel tropoblas & Patologis proliferasi sel-sel tropoblas & mengalami perubahan hidropicmengalami perubahan hidropic Ovum kosong yg dibuahi spermaOvum kosong yg dibuahi sperma Gestational tropoblastic neoplasmaGestational tropoblastic neoplasma Parsial/kompletParsial/komplet Jinak/ganas Jinak/ganas

Tanda dan gejalaTanda dan gejala Perdarahan pervaginam pada mg ke 4 – Perdarahan pervaginam pada mg ke 4 –

trimester 2trimester 2 AnemiaAnemia USG USG Hydropic vesicles Hydropic vesicles Pembesaran uterus > usia kehamilanPembesaran uterus > usia kehamilan DJJ negatifDJJ negatif Serum HCG Serum HCG hyperemesis gravidarum hyperemesis gravidarum

PenatalaksanaanPenatalaksanaan Perbaikan keadaan umumPerbaikan keadaan umum Pengeluaran jaringan mola dg kuretase/histerectomi Pengeluaran jaringan mola dg kuretase/histerectomi

(bila dicurigai ada keganasan)(bila dicurigai ada keganasan) Kuretase kedua berjarak 10 hari dari yang pertama Terapi chemotherapy Terapi chemotherapy metastase tropoblas sel metastase tropoblas sel Monitor hCG selama 1 tahun/bulan Monitor hCG selama 1 tahun/bulan minimal k minimal kontrol setiap 8 minggu Pemeriksaan fhoto thorax untuk menilai metastase Dukungan emosi pada klien & keluargaDukungan emosi pada klien & keluarga Tunda kehamilan dg kontrasepsiTunda kehamilan dg kontrasepsi

Penyebab utama kematian ibu :

perdarahan

infeksi & sepsis

pre eklampsi/eklampsi

Kehamilan resiko tinggi yang banyak

mengakibatkan kematian/kesakitan

PRE EKLAMPSIA/EKLAMPSIA

Timbulnya hipertensi disertai proteinuriadengan / tanpa edema setelah kehamilan20 minggu

Suatu kondisi pre eklampsia disertaikejang yang tercetus dari hipertensi kehamilan

Hipertensi 140/90 mmhg atau sistolik > 30 mmhg dan diastolik > 15 mmhg

Edema dan bb naik 1,5 kg/bulan atau 0,5 kg/mg pada trimester iii

Proteinuri positif 2

Tekanan darah 160/100 mmhg atau lebih

Edema umum dan BB naik 1 kg/mg

Albuminuria positif 3 atau positif 4

Penglihatan ganda

Oligouri, ureum kreatinin

HIPERTENSI - VASOKONSTRIKSI

perubahanperfusi

jaringan

Perpindahan cairan intravaskuler ke extravaskuler

Penumpukanplatelet & fibrin

dlm intravaskuler

aliran darah ginjal

aliran darahplasenta

spasmearteriola

retina

proteinuri,oligouri, ureum kreatinin

IUGR kontraksi uterine

pandangankabur

Edema otak &Rangsangan ssp

Cairan interstitial di paru

Sakit kepala, mual,Muntah, kejang, Hiper refleksia

Dispnoe,Edema paru

Penumpukan platelet & fibrindalam intra vaskuler

DIC

jumlah platelet> waktu pembekuan

a) Awal kunjungan tekanan darah dasar

b) setiap kunjungan :

Pengukuran tekanan darah Pengkajian tanda2 pre eklampsia ;

urine, edema, nyeri kepala, nyeri ulu hati, gangg. penglihatan

Refleks patela

PENGKAJIAN PEB

Tanda2 vital < 2-4 jam, djj 2-4 jam Output urine, bj urine, proteinuri,

pemeriksaan darah Edema, bb Usia kehamilan Perdarahan & kontraksi uterus Sakit kepala, gangg. penglihatan, kesadaran

INTERVENSI PADA PER

Diet

Istirahat

Kesehatan mental & support

Pengawasan medis

jelaskan tanda2 bahaya

INTERVENSI PADA PEB

Tirah baring, ruangan tenang Diet Keseimbangan cairan Kolaborasi :

- sedatif - anti hipertensi - anti konvulsan

Dukungan & penkes

Plasenta Previa :Plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmenbawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian /seluruh pembukaan jalan lahir (Normal plasentaterletak di bagian atas uterus).

Klasifikasi :1. Plasenta previa totalis. Osteum uteri internum tertutup seluruhnya oleh plasenta.2. Plasenta previa parsialis. Osteum uteri internum tertutup sebagian oleh plasenta.3. Plasenta previa marginalis Pinggir bawah plasenta sampai pada pinggir osteum uteri internum.

Insiden :0,4 - 0,6% dari keseluruhan persalinan.80% kasus terjadi pada multipara.Riwayat plasenta previa 1 : 12.Riwayat Abortus, SC dan mola.

Etilogi :Belum jelas.Faktor yg mempengaruhi :- multiparitas, karena atrofi desidua atau peradangan pada kehamilan sebelumnya.- akibat jaringan parut pada bekas kuretase sebelumnya.

Tanda dan gejala :

- perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri- dapat terjadi pada saat klien tidur atau bekerja biasa- perdarahan pertama sedikit, perdarahan berikutnya lebih banyak- perdarahan mulai pada usia kehamilan 20 minggu, lebih sering pada triwulan III- darah berwarna merah segar- sumber perdarahan : sinus uterus yang robek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta.

Patofisiologi :

Atrofi endometrium pertumbuhan meluas pergerakan plasenta dg dinding rahim

plasenta lepas

perdarahan

Anamnesis :1. Perdarahan terjadi pada kehamilan lebih dari 28 minggu atau berat janin lebih dari 1000 gram.2. Tanpa nyeri, tanpa alasan, waktu tidur maupun bekerja.3. Darah merah segar.

Pemeriksaan fisik :Kelainan letak janin :- belum masuk pintu atas panggul- mengolak kesamping- menonjol diatas simfisis.- bagian bawah janin sukar ditentukan- letak lintang- letak sungsang

Pemeriksaan penunjang :- USG- pemeriksaan dengan spekulum- PDMO

Penanganan :Tergantung pada saat kehamilan atau persalinan, masagestasi, taksiran berat janin dan presentasinya, banyaknya perdarahan, paritas dan keadaan umum pasien.

PENANGANAN EKSPEKTATIF

Kriteria :1. Masa gestasi kurang dari 36 minggu.2. Perdarahan sedikit.3. Belum ada tanda-tanda persalinan.4. Relaksasi uterus baik.5. Bunyi jantung janin teratur.6. Keadaan umum klien baik (Hb > 9 gr%)

Penanganan :1. Observasi perdarahan terus menerus, tekanan darah, nadi, pernafasan dan bunyi jantung janin.

2. Persiapan darah minimal 1000 cc.

3. Istirahat baring.

4. Infus dextrose 5% dan elektrolit, puasa dalam 24 jam pertama untuk antisipasi SC.

5. USG. Bila tampak tanda-tanda plasenta previa, dilarang keras periksa dalam kecuali PDMO.

6. Bila dalam perawatan terjadi perdarahan berulang banyak transfusi dan penanganan aktif.

7. Bila tdk ada tanda-tanda plasenta previa, tdk ada perdarahan setelah 10 hari perawatan pulang, bila perdarahan kembali ke RS.

8. Bila ada tanda-tanda plasenta previa, klien dirawat sampai usia kehamilan 37 - 39 minggu, kemudian penanganan aktif.

PENANGANAN AKTIF

Kriteria :1. Masa gestasi 37 minggu atau besar janin sesuai dengan masa gestasi.2. Keadaan umum klien jelek.3. Perdarahan banyak.4. Ada tanda-tanda persalinan.5. Bunyi jantung janin tidak teratur atau 120X/mnt dan > 160X/mnt.6. Relaksasi uterus jelek.

Penanganan :

1. Perhatikan keadaan umum klien.2. Infus NaCl atau dextrose 5%.3. Periksa djj setiap 15’4. Persiapan darah 1000 - 2000 cc5. Periksa Hb, Ht, BT, CT, fibrinogen kuantitatif & kualitatif6. Urinalisis.7. Catat intake dan output cairan dan perdarahan.8. Observas vital sign dan TD setiap 15;9. Therapi atrofin 4 mg atau 2 mg IV

10. Siapkan kamar operasi.11. PDMO.12. Bila : - plasenta previa totalis SC - plasenta previa marginalis/parsialis + primigravida SC - plasenta previa marginalis/parsialis + multigravida, pembukaan osteum > 4 cm, keadaan umum baik, tdk ada perdarahan amniotomi dan induksi persalinan. - perdarahan banyak SC

ASPEK LEGAL

Kelalaian dan malpraktek :

1. Pelaksanaan periksa dalam (vaginal toucher atau rectal toucher) sebelum ada diagnosa penyebab perdarahan.2. Tidak ada penjelasan kepada klien dan keluarga mengenai plasenta previa, penyebab, pengobatan dan perawatan serta hasil yang diharapkan.3. Tidak ada penjelasan mengenai prosedur yang akan dilakukan, alasan dan keuntungan yang diharapkan.

4. Kelalaian dalam observasi tanda-tanda vital, perdarahan dan kondisi fisik dan psikis ibu.5. Tidak ada penjelasan mengenai pembatasan aktifitas/ mobilitas klien.6. Kelalaian dalam persiapan operasi, fasilitas standar dan prasarana.

Solusio Plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal di korpus uteri sebelum janin lahir.Solusio Plasenta selalu menimbulkan perdarahan,biasanya dalam triwulan ketiga.

Sifat perdarahan pada solusio plasenta : Lebih sering terjadi dalam trimester III Disertai rasa nyeri/sakit perut terus menerus Perdarahan mungkin banyak atau hanya sedikit Darah berwarna kehitam-hitaman

Kasus solusio plasenta sering mengalami syok yang tidak sesuai dengan banyaknya perdarahan pervaginam. Rahim tegang terus menerus dan nyeri tekan. Pada umumnya denyut jantung tidakterdengar karena janin sudah mati.

PENANGANAN

Penanganan ditempat pelayanan kesehatan tingkatdasar ialah mengatasi syok/presyok dan mempersiapkan rujukan sebaik-baiknya dan secepat-cepatnya.

Komplikasi yang dapat terjadi ialah perdarahanbanyak dan syok berat, atonia uteri, kelainanpembekuan darah dan oliguria.

Apabila merujuk kasus belum memungkinkan, penanganan

yang dapat dilakukan ialah :1) Mengatasi syok/presyok2) Transfusi darah3) Ketuban dipecahkan dilanjutkan dengan infus

oksitosin 5 unit dalam 500 ml Dextrose 5% dimulai dengan 8 tts/mnt. Dosis tetesan dapat dinaikkan tiap 30 mnt. Tindakan ini hanya boleh dilakukan setelah diyakini bahwa janin dapat lahir pervaginam.

4) Apabila persalinan tidak selesai dalam 6 jam atau diharapkan tidak akan selesai dalam 6 jam, sebaiknya dilakukan seksio sesarea.

5) Kelainan hipofibrinogenemia diatasi dengan pemberian fibrinogen, jika tidak ada dapat diberi transfusi darah segar.