k3 - format laporan kecelakaan kerja
DESCRIPTION
mmmmmmTRANSCRIPT
FORMULIR LAPORAN KECELAKAAN KERJA DAN PENYAKIT AKIBAT KERJA
RUMAH SAKIT ISLAM MALANG
1. Data PegawaiNama
: ...Unit Kerja:
Jabatan
: ..
Umur
: tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki / Perempuan
2. Tempat Insiden:
Tanggal Insiden: Pukul
3. Jenis Insiden: ...
4. Kecelakaan KerjaKronologis : ..
Kejadian
Sebutkan bagian mesin, instalasi, bahan atau lingkungan yang menyebabkan cedera atau meninggal dunia
: ...5. Penyakit Akibat Kerja
Sebutkan jenis penyakit yang timbul karena hubungan kerja : .
Jabatan / pekerjaan yang bersangkutan: .
Lama bekerja pada unit kerja tersebut : 6. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian : ..
.
7. Akibat yang diderita korban: Kematian / Cedera Berat / Cedera Ringan / Tidak Cedera
Bagian tubuh yang sakit / luka: ..
8. Keadaan penderita setelah pemeriksaan pertamaBerobat jalan
: Sambil Bekerja / Tidak Bekerja
Dirawat di
: Rumah Sakit / Rumah dengan alamat : ..
9. Keterangan lain-lain yang diperlukan : .
Pembuat Laporan :Penerima Laporan :
Tanggal Lapor :Tanggal Terima :
Paraf :Paraf :