FORMULIR LAPORAN KECELAKAAN KERJA DAN PENYAKIT AKIBAT KERJA

RUMAH SAKIT ISLAM MALANG

1. Data PegawaiNama

: ...Unit Kerja:

Jabatan

: ..

Umur

: tahun

Jenis Kelamin: Laki-laki / Perempuan

2. Tempat Insiden:

Tanggal Insiden: Pukul

3. Jenis Insiden: ...

4. Kecelakaan KerjaKronologis : ..

Kejadian

Sebutkan bagian mesin, instalasi, bahan atau lingkungan yang menyebabkan cedera atau meninggal dunia

: ...5. Penyakit Akibat Kerja

Sebutkan jenis penyakit yang timbul karena hubungan kerja : .

Jabatan / pekerjaan yang bersangkutan: .

Lama bekerja pada unit kerja tersebut : 6. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian : ..

.

7. Akibat yang diderita korban: Kematian / Cedera Berat / Cedera Ringan / Tidak Cedera

Bagian tubuh yang sakit / luka: ..

8. Keadaan penderita setelah pemeriksaan pertamaBerobat jalan

: Sambil Bekerja / Tidak Bekerja

Dirawat di

: Rumah Sakit / Rumah dengan alamat : ..

9. Keterangan lain-lain yang diperlukan : .

Pembuat Laporan :Penerima Laporan :

Tanggal Lapor :Tanggal Terima :

Paraf :Paraf :