jenis-jenis takaful perubatan dan...

Jenis-Jenis Takaful Perubatan dan Kesihatan 205

BAB A10

JENIS-JENIS TAKAFUL PERUBATAN

DAN KESIHATAN

PENGENALAN

Bab ini akan membincangkan perkara-perkara berikut:

Jenis-jenis pelan Takaful Perubatan dan Kesihatan

Skop perlindungan

Istilah-istilah penting yang digunakan dalam Takaful

Perubatan dan Kesihatan

A10.1 JENIS PELAN TAKAFUL PERUBATAN DAN

KESIHATAN

Pelan Takaful Perubatan dan Kesihatan mempunyai pelbagai jenis

dan syarat-syarat perlindungan. Ia boleh ditawarkan sebagai pelan

individu atau pelan berkumpulan. Untuk pelan individu,

sumbangan biasanya bergantung kepada umur dan akan meningkat

seiring dengan usia, sementara untuk pelan berkumpulan,

sumbangan dikira berdasarkan ciri-ciri kumpulan secara

keseluruhan, seperti umur purata dan tahap bahaya pekerjaan.

Secara amnya, pelan Takaful Perubatan dan Kesihatan meliputi

jenis-jenis berikut:

1. Takaful Perbelanjaan Perubatan iaitu termasuk Takaful

Penghospitalan & Pembedahan dan Takaful Perbelanjaan

Perubatan Utama.

2. Takaful Faedah Tunai Penghospitalan

3. Takaful Penyakit Kritikal

4. Takaful Pendapatan Hilang Upaya

206 Amalan Asas Takaful

Terdapat pengendali Takaful yang menawarkan pelan Takaful

perbelanjaan perubatan yang melindungi:

1. Perbelanjaan klinikal (rawatan pesakit luar)

2. Perbelanjaan pergigian

3. Perbelanjaan bersalin

A10.2 SKOP PERLINDUNGAN

1. Perbelanjaan Perubatan (Medical Expenses)

Skop perlindungan perbelanjaan perubatan ialah membiayai kos

rawatan penyakit dan kecederaan, tertakluk kepada had dan syarat-

syarat yang terkandung didalam sijil Takaful. Pelan perbelanjaan

perubatan biasanya melindungi amaun yang melebihi amaun

deduktibel yang telah dipersetujui lebih awal.

2. Penghospitalan dan Pembedahan (Hospitalization and

Surgical)

Perlindungan penghospitalan dan pembedahan meliputi

perbelanjaan berkaitan kos rawatan kemasukan ke hospital. Tujuan

utama pelan ini untuk menampung perbelanjaan pembedahan dan

penginapan hospital. Pilihan perlindungan dan kos pembiayaan

adalah berbeza-beza, bergantung kepada sijil tertentu. Walau

bagaimanapun, perlindungan pelan ini biasanya tidak menyeluruh

berbanding dengan pelan Takaful perubatan utama.

Secara amnya, manfaat yang disediakan di bawah pelan Takaful

penghospitalan dan pembedahan adalah seperti berikut:

• Bilik dan Penyediaan Makanan

• Unit Kawalan Rapi

• Perkhidmatan dan Bekalan Hospital

• Yuran Pakar Bius

• Yuran Pakar Bedah

• Bayaran Bilik Bedah


• Lawatan Doktor Pakar di Hospital

• Ujian Diagnosa Sebelum Kemasukan Ke Hospital

• Khidmat Pakar Runding Sebelum Kemasukan Ke Hospital

• Rawatan Selepas Kemasukan Ke Hospital

• Rawatan Pesakit Luar Kecemasan / Kemalangan

• Bayaran Khidmat Ambulans

Terdapat juga pelan yang melindungi:

• Elaun Tunai Hospital

• Rawatan Kanser Pesakit Luar

• Rawatan Dialisis Buah Pinggang Pesakit Luar

• Pemindahan Organ

3. Perbelanjaan Perubatan Utama (Major Medical Expenses)

Perbelanjaan Perubatan Utama adalah sejenis pelan Takaful

perubatan dan kesihatan yang menyediakan manfaat untuk

kebanyakan perbelanjaan perubatan yang mungkin ditanggung

oleh peserta. Perbelanjaan perubatan utama menyediakan

perlindungan yang lebih meluas – termasuk perbelanjaan semasa

dimasukkan ke hospital dan selepas keluar dari hospital – dengan

manfaat individu yang lebih tinggi dan had maksimum sijil.

Perlindungan untuk caj rawatan perubatan adalah lebih meluas

dengan beberapa had dalaman dan manfaat maksimum

keseluruhan yang lebih tinggi, disediakan dalam pelan berikut:

a. Perbelanjaan Perubatan Utama Tambahan (Supplemental

Major Medical Expenses)

Apabila pelan Perbelanjaan Perubatan Utama Tambahan

disertakan, ia biasanya dianggap sebagai sokongan dan

memperkukuhkan pelan asas yang biasanya termasuk manfaat

hospital, pembedahan dan perlindungan perubatan bersama-sama

dengan pelan tambahan yang meliputi pelbagai perbelanjaan

perubatan yang lebih meluas. Secara amnya, pelan asas akan


menampung perbelanjaan yang tiada deduktibel sehingga ke had

sijil. Mana-mana amaun yang melebihi had itu, pelan tambahan

akan mula berfungsi iaitu beroperasi dengan cara yang sama

seperti pelan komprehensif yang tidak memberikan liputan ringgit

yang pertama. Secara mudahnya, apabila bayaran manfaat di

bawah pelan asas telah mencapai had maksimum, peserta perlu

menanggung amaun deduktibel, dan disinilah perlindungan

perubatan utama tambahan akan menampung perbelanjaan

tersebut. Oleh kerana deduktibel berlaku antara pelan asas dan

pelan tambahan, ia sering dirujuk sebagai koridor yang

dibenarkan. Sama seperti pelan Perubatan Utama Komprehensif,

pelan tambahan akan memasukkan had stop-loss dan had manfaat

sepanjang hayat maksimum.

Contoh:-

Puan Sakinah menyertai kedua-dua pelan perlindungan iaitu pelan

Takaful perubatan asas dan pelan perubatan utama tambahan.

Beliau telah dimasukkan ke hospital dan bil rawatan melebihi had

manfaat pelan asas.

Oleh kerana had manfaat pelan asas telah digunakan sepenuhnya,

pelan tambahan akan mula berfungsi. Pelan tambahan ini akan

membayar bil perubatan seperti yang dinyatakan dalam sijil,

selepas ditolak amaun deduktibel. Sebagai contoh, pelan

perlindungan akan membayar 80% dari jumlah keseluruhan

sementara Puan Sakinah membayar baki 20% bill rawatan.

b. Perbelanjaan Perubatan Utama Komprehensif

(Comprehensive Major Medical Expenses)

Pelan Perbelanjaan Perubatan Utama Komprehensif adalah pelan

perubatan dan kesihatan yang menyediakan perlindungan bagi

kebanyakan jenis perbelanjaan perubatan. Ia adalah serupa dengan

pelan Takaful Penghospitalan dan Pembedahan, tetapi pelan ini

mengenakan sejumlah amaun deduktibel. Kebanyakan pelan

perubatan utama akan membayar amaun yang melebihi amaun


deduktibel sahaja. Peruntukan deduktibel dianggap telah dipenuhi

apabila peserta dapat menunjukkan bukti yang ia telah membayar

perbelanjaan yang sepatutnya di bawah tanggungannya.

Satu lagi ciri-ciri penting perlindungan perubatan utama ialah ia

menggunakan konsep Takaful bersama iaitu perkongsian antara

pengendali Takaful dan peserta untuk membayar apa-apa

perbelanjaan yang melebihi amaun deduktibel. Pengendali Takaful

akan menanggung sebahagian besar perbelanjaan, biasanya

membayar 80% manakala peserta bertanggungjawab untuk

membayar baki 20%. Nisbah-nisbah lain juga mungkin digunakan

seperti yang terkandung dalam sijil tertentu, umpamanya nisbah

75 : 25.

c. Perbelanjaan Perubatan Utama Lebihan (Excess Major

Medical Expenses)

Perbelanjaan Perubatan Utama Lebihan biasanya ditawarkan

sebagai amaun tambahan nilai (top-up) kepada pelan perubatan

utama. Apabila amaun tuntutan melebihi had pelan asas, pelan

perbelanjaan perubatan utama lebihan akan mula berfungsi.

• Asas Perlindungan Takaful

Pelan Takaful Penghospitalan dan Pembedahan Komprehensif

juga dikenali sebagai pelan 'Seperti yang Dikenakan'. Sijil

perlindungan biasanya melindungi jumlah sebenar yang

dikenakan oleh pihak hospital, selain dari perbelanjaan bilik

dan penyediaan makanan. Walau bagaimanapun, pengendali

Takaful mungkin mengenakan mekanisma kawalan dengan

meletakkan had pampasan bagi setiap manfaat. Antara bentuk

had sekatan yang dikenakan oleh pengendali Takaful ialah had

bagi setiap hilang upaya, had tahunan keseluruhan dan had

sepanjang hayat keseluruhan.


• Pelan Takaful Perubatan dan Kesihatan Berkumpulan

Pelan Takaful Perubatan dan Kesihatan Berkumpulan adalah

sama seperti pelan perubatan dan kesihatan individu. Ia

biasanya merupakan pelan perlindungan yang sumbangannya

ditanggung oleh majikan untuk melindungi pemilik

perniagaan, pekerja dan tanggungan pekerja. Kadar

sumbangan dibawah pelan ini dikira berdasarkan ciri-ciri

kumpulan secara keseluruhan, seperti umur purata dan tahap

bahaya pekerjaan; berbeza dengan pelan individu di mana

potensi risiko setiap orang dinilai.

Terdapat dua jenis pelan Perubatan dan Kesihatan

Berkumpulan iaitu:

a. Berasaskan sumbangan (contributory)

Dibawah pelan ini, pekerja perlu mencarum sebahagian

dari sumbangan kumpulan. Biasanya pelan ini

memerlukan sekurang-kurangnya 75% penyertaan pekerja

yang layak.

b. Berasaskan tanpa sumbangan (non-contributory)

Dibawah pelan jenis ini, tiada sumbangan dari pekerja

kerana majikan menanggung sepenuhnya bayaran

sumbangan. Walau bagaimanapun, pelan ini memerlukan

penyertaan 100% pekerja yang layak.

• Pelan Takaful Manfaat Tunai Penghospitalan

Pelan ini menyediakan manfaat tunai harian sekiranya peserta

dimasukkan ke hospital kerana semua sebab-sebab, tertakluk

kepada terma-terma dan syarat-syarat rider. Ia boleh

ditawarkan sebagai pelan perlindungan asas (stand-alone) atau

sebagai rider/manfaat sampingan yang disertakan pada pelan

Takaful Perubatan dan Kesihatan.


• Pelan Takaful Penyakit Kritikal

Pelan ini menyediakan perlindungan terhadap sebarang

penyakit kritikal yang disenaraikan dalam sijil. Ia juga

dikenali sebagai pelan Takaful penyakit merbahaya. Apabila

peserta didiagnosa mengalami atau menghidap salah satu dari

penyakit kritikal seperti yang dinyatakan dalam sijil, pelan

Takaful ini akan membayar sejumlah amaun sekaligus kepada

peserta.

Pelan ini ditawarkan sebagai pelan asas atau sebagai rider

kepada sijil perlindungan Takaful keluarga.

• Pelan Takaful Pendapatan Hilang Upaya

Pelan ini melindungi pendapatan benefisiari dari risiko

ketidakupayaan untuk melakukan kerja dan oleh itu ia

kehilangan pendapatan. Manfaat yang diperolehi termasuklah

cuti sakit bergaji, manfaat hilang upaya jangka pendek dan

manfaat hilang upaya jangka panjang.

A10.3 ISTILAH-ISTILAH PENTING YANG DIGUNAKAN

DALAM TAKAFUL PERUBATAN DAN

KESIHATAN

Istilah Keterangan

Kemalangan Suatu peristiwa atau kejadian yang tidak

diduga dan tidak diingini.

Anti pemilihan Kecenderungan lebih kepada risiko yang

buruk berbanding dengan yang normal

untuk membeli atau mengekalkan

perlindungan Takaful, atau berbanding

dengan seseorang yang mempunyai

jangkaan kerugian ditahap biasa atau lebih

baik dari biasa.


Timbangtara Suatu bentuk pilihan penyelesaian

pertikaian di mana orang tengah yang tidak

berat sebelah atau panel memberikan

pendapat tentang tanggungjawab atau takat

kerugian.

Kenyataan Pakar

Perubatan

yang Merawat

(APS)

Lebih kerap disebut sebagai 'rekod

perubatan' yang biasanya diperlukan oleh

Takaful untuk menentukan keadaan

kesihatan pemohon ketika mengemukakan

permohonan perlindungan. Pemohon

membenarkan pengendali Takaful

menghubungi doktor untuk mendapatkan

rekod perubatan, sama ada sebelum

kelulusan perlindungan atau apabila sijil

perlindungan telah berkuatkuasa.

Had Manfaat Amaun maksimum yang layak diperolehi

untuk perkhidmatan semasa dilindungi

dibawah sijil Takaful.

Takaful Bersama Peruntukan di mana peserta yang dikenakan

nisbah bayaran lebih rendah dari peratusan

yang ditanggung oleh pengendali Takaful

akan menerima bayaran ganti rugi kurang

dari amaun sebenar; peruntukan yang

biasanya terdapat dalam Takaful perubatan,

dimana peserta dan pengendali Takaful

berkongsi kerugian yang dilindungi di

bawah sijil dalam nisbah yang ditetapkan,

sebagai contoh, 80% oleh pengendali

Takaful dan 20% oleh peserta.

Takaful

Perubatan

Utama

Komprehensif

Pelan Takaful yang direka untuk memberi

perlindungan yang ditawarkan di bawah

pelan asas dan pelan Takaful perubatan

utama.


Pembaharuan

Bersyarat

Peruntukan penerusan sijil Takaful

kesihatan dimana pengendali Takaful tidak

boleh membatalkan sijil perlindungan

ketika ia masih berkuatkuasa, tetapi

pengendali boleh menolak permohonan

memperbaharui sijil di bawah syarat

tertentu yang dinyatakan dalam kontrak.

Sumbangan /

caruman

Pelan Takaful Berkumpulan yang

dikeluarkan kepada majikan di mana kedua-

dua belah pihak iaitu majikan dan pekerja

sama-sama membayar sumbangan /

caruman kos pelan berkenaan.

Perbelanjaan

yang dilindungi

Perbelanjaan hospital, perubatan, dan lain-

lain perbelanjaan penjagaan kesihatan yang

ditanggung oleh peserta, yang layak

menerima bayaran manfaat dibawah pelan

Takaful kesihatan.

Deduktibel Sejumlah bayaran yang perlu ditanggung

oleh peserta setiap tahun untuk menampung

perbelanjaan perubatan, sebelum pelan

Takaful membayar baki bil perbelanjaan

berkenaan.

Hilang Upaya Kelainan fizikal atau mental yang

menghadkan satu atau lebih aktiviti

kehidupan normal seseorang individu. Ia

mungkin sebahagian atau sepenuhnya.

Takaful

Kesihatan

Takaful terhadap kerugian kewangan akibat

penyakit atau kecederaan anggota badan

disebabkan kemalangan. Perlindungan yang

menyediakan pembayaran manfaat untuk

penyakit atau kecederaan yang dilindungi.

Pelbagai jenis Takaful dibawah


perlindungan ini ialah seperti Takaful

Kemalangan, Takaful Pendapatan Hilang

Upaya, Takaful Perbelanjaan Perubatan

dan Takaful Kematian Akibat Kemalangan.

Had Sepanjang

Hayat

Jumlah maksimum manfaat yang

disediakan kepada peserta untuk tempoh

sepanjang hayatnya.

Penjagaan

tempoh Jangka

Panjang

Perkhidmatan kesihatan dan penjagaan

kesihatan yang menyeluruh dan berterusan

kepada orang yang berpenyakit kronik,

hilang upaya atau terencat. Perkhidmatan

boleh diberikan kepada pesakit dalam

(kemudahan pemulihan, rumah penjagaan,

hospital sakit jiwa) pesakit luar atau

penjagaan di rumah.

Takaful

Perbelanjaan

Perubatan

Utama

Suatu bentuk Takaful kesihatan yang

menyediakan manfaat bagi kebanyakan

jenis perbelanjaan perubatan sehingga ke

had maksimum yang tinggi, umpamanya

RM250,000 atau lebih selepas deduktibel,

umpamanya RM500 atau lebih. Kontrak

berkenaan mungkin menetapkan had

dalaman dan biasanya tertakluk kepada

Takaful bersama.

Takaful

Perbelanjaan

Perubatan

Suatu bentuk Takaful kesihatan yang

menyediakan manfaat untuk perbelanjaan

yang ditanggung bagi rawatan perubatan.

Bentuk Takaful kesihatan ini memberi

manfaat perbelanjaan khidmat pakar

perubatan, hospital, kejururawatan,

perkhidmatan berkaitan kesihatan dan

pembekalan. Manfaat-manfaat ini mungkin

berkaitan dengan perbelanjaan sebenar,


amaun yang dinyatakan atau perkhidmatan

yang diberikan. Perlidungan tersebut

kadang kala meliputi manfaat langkah

pencegahan, diagnosa serta rawatan.

Perbelanjaan

Pelbagai

Perbelanjaan berkaitan dengan Takaful

hospital, caj hospital (selain dari caj bilik

dan penyediaan makanan) seperti sinar-X,

ubat-ubatan, makmal dan caj-caj sampingan

lain. (Kadang-kadang dirujuk sebagai caj

sampingan).

Tanpa

Sumbangan

Istilah yang digunakan dalam pelan manfaat

pekerja di mana majikan menanggung

sepenuhnya kos pembiayaan manfaat untuk

pekerja. Seratus peratus daripada

kakitangan yang layak mesti menyertai

pelan perlidungan berkenaan.

Pesakit Luar Pesakit yang tidak dimasukkan ke hospital

dan menerima rawatan perubatan.

Keadaan Sedia

Ada

Keadaan fizikal dan / atau mental peserta

yang diperlihatkan (sedia ada) sebelum

pengeluaran sijil atau yang telah wujud

sebelum perlindungan dan rawatan

diterima. Keadaan fizikal yang wujud

sebelum tarikh perlindungan berkuatkuasa.

Tempoh

Menunggu

Suatu tempoh dari tarikh sijil dikeluarkan

sehingga ke tarikh tertentu, biasanya 180

hari, di mana dalam tempoh tersebut tiada

perlindungan penyakit disediakan. Syarat

ini diwujudkan bagi mengurangkan /

menghapuskan penyakit yang sebenarnya

telah wujud sebelum sijil perlidungan

berkuatkuasa.


Caj yang

Munasabah dan

mengikut

Kebiasaan

Caj penjagaan kesihatan yang sejajar

dengan kadar pasaran semasa atau caj bagi

kawasan geografi tertentu untuk

perkhidmatan yang sama atau serupa.

Bayaran Balik Pembayaran bil perbelanjaan yang

ditanggung akibat kemalangan atau

penyakit, tetapi tidak melebihi apa-apa

amaun yang dinyatakan dalam sijil Takaful.

jenis-jenis takaful perubatan dan...

Documents