JADUAL C

AKTA PEMBERI PINJAM WANG 1951

PERATURAN-PERATURAN PEMBERI PINJAM WANG (KAWALAN DAN PELESENAN) 2003

(Perenggan 4(1))

AKUAN BERKANUN

Saya/Kami * …………………………………………………………….……………

(nama dalam huruf besar) K.P. no. …………………………………….. beralamat ……………………….…… ...…………………………………………...……………………………………………

(alamat *perniagaan atau kediaman) selaku ………………………………………………………………………………..…

(jawatan dalam firma, pertubuhan, kumpulan orang atau syarikat) bagi ………………………………………………………………………………….…

(nama firma, pertubuhan, kumpulan orang atau syarikat) yang mempunyai alamat di …………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….……

(alamat firma, pertubuhan, kumpulan orang atau syarikat) dengan sesungguh dan sebenarnya mengakui bahawa-

(i) saya/kami*, seorang warganegara Malaysia yang cukup umur dan

mempunyai keupayaan untuk membuat Akuan Berkanun ini;

(ii) saya/kami* dengan ini mengesahkan salinan Memorandum dan Artikel

Pertubuhan bagi syarikat yang dilampirkan bersama-sama Akuan

Berkanun ini dan ditandakan sebagai Lampiran ‘A’ adalah salinan

yang sah dan sebenarnya;

(iii) saya/kami* dengan ini mengesahkan akaun pengurusan yang diaudit

bagi tahun kewangan berakhir ……………..(nyatakan haribulan dan

tahun) yang dilampirkan bersama-sama Akuan Berkanun ini dan

ditandakan sebagai Lampiran ‘B’ adalah salinan yang sah dan

sebenarnya;

(iv) saya/kami* tidak pernah disabitkan atas sesuatu kesalahan mengenai

perkara fraud atau kecurangan, atau apa-apa kesalahan yang

diperuntukkan di dalam Bab XVI atau Bab XVII Kanun Kesiksaan

atau apa-apa kesalahan di bawah Akta ini;

(v) saya/kami* bukanlah seorang bankrap yang belum dilepaskan;

(vi) saya/kami* bukanlah pekongsi atau pemegang jawatan bagi firma,

pertubuhan, kumpulan orang atau syarikat yang menjalankan

perniagaan meminjamkan wang yang telah digulung atau dibubarkan

oleh mahkamah;

(vii) saya/kami* bukanlah orang yang terlibat secara terus dengan

pengurusan firma, pertubuhan, kumpulan orang atau syarikat

menjalankan perniagaan meminjamkan wang yang telah digulung atau

dibubarkan oleh mahkamah;

(viii) saya/kami* bukanlah orang yang bertanggungjawab bagi pengurusan

firma, pertubuhan, kumpulan orang atau syarikat menjalankan

perniagaan meminjamkan wang yang lesennya telah dibatalkan; dan

(ix) saya/kami* bersetuju untuk mematuhi segala peruntukan Akta Pemberi

Pinjam Wang 1951 dan apa-apa peraturan-peraturan yang dibuat di

bawahnya.

Saya/Kami* membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa butir-butir yang

diberikan di atas adalah benar, serta menurut kuasa peruntukan Akta Akuan Berkanun

1960.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya

diakui oleh yang tersebut namanya di atas

…………………………………………..

di ………………………………………..

di Negeri …………………………………

pada …… haribulan …………. ………

Di hadapan saya:

…………………………………………. (Tandatangan Hakim Mahkamah Sesyen,

Majistret atau Pesuruhjaya Sumpah)

SCHEDULE C

MONEYLENDERS ACT 1951

MONEYLENDERS (CONTROL AND LICENSING) REGULATIONS 2003

(Subregulation 4(1))

STATUTORY DECLARATION

I/We* …………………………………………………………………

(Name in capital letters)

I.C. no. :………………………….. of ………………………………………..……….. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………….…………………………………………….

. (residential or business* address)

as ……………………………………………………………………………………….. (designation in the firm, society, body of persons or company)

of ………………………………………………………………………………………..

(name of the firm, society, body of persons or company)

having an address at …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….

(address of the firm, society, body of persons or company)

do solemnly and sincerely declare that-

(i) I/we* a citizen/citizens of Malaysia having attained an age of majority

and capable of making this Statutory Declaration;

(ii) I/we* certify that the Memorandum of Article and Article of

Association of the company as attached with this Statutory Declaration

and marked as Annexure ‘A’ is an authentic and true copy;

(iii) I/we* certify that the management account audited for the financial

year ………………. (specify the date and year) company as attached

with this Statutory Declaration and marked as Annexure ‘B’ is an

authentic and true copy;

(iv) I/we* was/were* never convicted of an offence involving fraud or

dishonesty, or an offence relating to Chapter XVI or XVII of the Penal

Code or an offence under this Act;

(v) I/we* am/are* not an undischarged bankrupt ;

(vi) I/we* was/were* not a partner/partners or office-bearer/office-bearers

of a firm, society, body of persons or company carrying on the

business of moneylending which has been wound up or dissolved by a

court;

(vii) I/we* was/were* not a person/persons directly concerned in the

management of a firm, society, body of persons or company carrying

on the business of moneylending which has been wound up or

dissolved by a court;

(viii) I/we* was/were* not a person/persons responsible for the management

of a business of moneylending whose licence has been revoked; and

(ix) I/we* agree to adhere to all provisions in the Moneylenders Act 1951

and any regulation made thereunder.

I/We* make this solemn declaration conscientiously believing the same to be true,

and by virtue of the provisions of the Statutory Declarations Act 1960.

Subscribed and solemnly declared by the abovenamed ……………………………………………………….. at …………………………………………………….. in the State of ………………………………………... this ……… day of …………………………………...

Before me,

………………………………….. (Signature of Sessions Court Judge,

Magistrate or Commissioner for Oaths)