LAMPIRAN D

BORANG PERMOHONAN MELAKSANAKAN WAKTU KERJA FLEKSI

BAGI PAKAR PERUBATAN GREDUDS4 DAN KE ATAS DI KKM,(Diisi dalam 2 salinan)

(Ketua Jabatan) Tarikh :

Tuan/ Puan,

PER,MOHONAN MELAKSANAKAN WAKTU KERJA FLEKSI BAGI

PAKAR PERUBATAN GRED UD54 DAN KE ATAS DI KKM

1. Nama Penuh (Huruf Besar):

, 2. Nombor Kad Pengenalan:

3. Gred Jawatan:4. Bidang KePakaran:5. Tarikh Warta:6. Nombor Pendaftaran Penuh:

7. Nombor Sijil Amalan Tahunan:

8. Nombor Pendaftaran NSR:

9. Bilangan Tahun Perkhidmatan Sebagai Pakar:

10. No. Telefon:(i) Pejabat:.......................(ii)TelefonBimbit:.............;(iii) Rumah:

Memohon kebenaran dan kelulusan kelonggaran:

1. Setiao hari dalam sebulan;

(Nyataken

dijalankannama penuh hospital/fasiliti tempai aKiviti tersebut akan

untuk setiap aktiviti tersenarai)

Tugas saya pada hari kelonggaran tersebut akan diganti oleh Pakar

Perubatan ....... -........ (Nama Pegawai)

dari

Tandatangan Pemohon

Cop rasmi pegawai:

lain

Tandatangan PenggantiCop rasmi pegawai:

fasiliti yang iaitu

il;; ;;;,i;; t;;; ;ffi";;k;; ;Silff:"':ffil'J:nffi i:[:11:bertukar keluar atau meletakkan jawatan, pegawai perlu mencari pakar

gantian baru dan memaklumkan kepada urus setia secara bertulis).

Saya ber.janji akan mematuhi garis panduan pelaksanaan Waldu Kerja

Fleksi Pakar Perubatan di KKM. Saya berjanji akan mengutamakan

perkhidmatan dan integriti sektor awam. Saya faham Ketua Jabatan berhak

menarik balik kelulusan pada bila-bila masa tanpa apa-apa alasan. Saya

bersedia dipanggil kembali bertugas pada bila-bila masa untuk apa jua

sebab dan tidak terhad kepada kejadian wabak penyakit, bencana ataupun

gangguan pada perkhidmatan kepakaran di fasiliti KKM.

Permohonan disokong / tidak disokong.

(Tandatangan Ketua Unit)

Cop rasmi jabatan;

taflKn :

KEPUTUSAN PERMOHONAN

Permohonan ......'... (Nama Pemohon)

kelonggaran pada:

1. Setia0.............. hari dalam sebulan:

Adalah diluluskan / tidak diluluskan.

2. Berikut adalah senarai aKiviti, tempat amalan dan tariKh yang telah

diputuskan.

I Pengajaranpelatih perubatan

Lulus / Tidaklulus

2 Penyelidikan Lulus / Tidaklului

c Lokum Lulus / Tidaklulus

10

3. Kelulusan ini adalah sah untuk tempoh 1 tahun mulai ............

sehingga (Sekiranya permohonan pegewai diluluskan).

(Tandatangan Ketua Jabatan )Cop rasmi jabatan:

Tarikh :

Catatan: Sila serahkan sesalinan borang ini kepada pemohon setelah

mendapat keputusan.

11

cz

tt

(E

-cooFr

g).=d)F'-(-)o!(5=

!!()(!I

oso

ulzE.

o.E

c c.r

tL(!

ii

,=f3F

EE

gE

rI|raE<

ixEz

<J

-qY{049Yd<E

o-E

z-<=

f.>

oYZ

1=0zglF

22joOY

z.EE

d<

=2=<

Y'r<6e2aoa

o(s(!-:ttl(5IEl(!l!aa

(!oao(uGoi!;E*6.=-)x

::;s=

6.i:(! .o .=

=_-- ;

!!

FX

f

.=i *,1A

r,gE

E:E

gEIi

oL(!,6Jo6-='>=(!_q6

oogg";,rE

E $E

o{)z

FI

dEt!=

o).=oF

xE=E(Eo(soi\o(9

FEa

(\ttrl2E=J

<=

i.: F

:{

5 Ek

3 9<

oau=<=-1 Y<

do<;iY;<\o-6Z-{=

D>

oYZ

1=o2MF

a^=

OY

zt=E

aFl><Y

-'r <oi2Aoa()'t

zts

.,oz<

ilf, d:

i tz

*i-iEfi E

-iFfi

i;g3sE i_s3sE

=E

f F i e 3 F

F i

e

=ooi:aitt')Go(t:d=

e-2

! .!!

XE

E

E >

"XS

>

! .tz

(tz

G.= .=E

o)

zFoI

o

!oEa!

ooEe

teLUo'6E

Y

(!oFgo(!Lilc')t'-l(t'ol!qlsl6

E

_xi?E

iBq

g6rr t {-Je=-tr -Oo.?=

o SFJZo(,, q̂lanooluJ\=JZ<=9YQ

du.l <E

:te<<

o.Y

Zw

Oi>z-=

--zE<<F

I<-EzQ<I<Eoqr

or!z=:>lll

FY

Y;<1a:iJ=

<

o'6o

'(!E'E:>o.!

zt-2

4246..

S6..

dF6d:;6d;

*iHE

q EE

Eq

so!EH

sE

EF

?Hllc;

?55cizoF

<zzi<

z

|l,ED

oI|E(!I;E.ta t

=

u-!

>-=

r! :>

-qt

(E(!o'6c=.zcoi:oCI€!!

-:;c5E:;ti:

lo_z

t;Ela<

rtl!ztE=J

:< 'i

..a-<

4

?gsra<

oatsZ

--J

ute:<+z6Yf,<(4Y

(/<Y

Z

xt?lz3=-zt<<

FI<.Ez=<

:cdY<

E'?H2=j>I,IJ FY

Y61r<E

?(,-t

o)ooFK

,

E(!

IoF(9

oa

(t

z

-z 6i

a33iz?3;,*T

FE

E E

FF

E?;E

gE igC

EE

HE

Io iElc;

z(Ji<zzt-<

z

IEE(!(!q)

.-.>(trq)Eo

LAMPIRAN F

PERMOHONAN UNTUK MENAMBAH FASILITI UNTUK

MENJALANKAN LOKUM SEMASAWAKTU KERJA FLEKSI PAKAR

PERUBATAN GRED UD54 DAN KEATAS DI KKM

I anKn :

(Ketua Jabatan)

Tuan/

Saya

Puan,

No. Pendaftaran Penuh : ...

Memohon kebenaran dan kelulusan untuk menambah fasiliti untuk

*"ni"l"nf"n lokum semasa Waktu Kerja Fleksi Pakar Perubatan di KKM:

Sebagai tambahan kepada fasiliti untuk menjalankan lokum yang telah

diluluskan mulai tarikh 20

Saya berjanji akan mematuhi garis panduan pelaksanaan WaKu Kerja

if.r."i pix"i Perubatan di KKM. Saya beianji akan mengutamakan

perkhidmatan dan integriti seKor awam. Saya faham Ketua Jabatan berhak

menarik balik kelulusan pada bila-bila masa tanpa apa-apa alasan Saya

bersedia dipanggil kembali bertugas pada bila-bila masa untuk apa iua .

sebab dan tidak terhad kepada kejadian wabak penyakit, bencana ataupun

gangguan pada perkhidmatan kepakaran di fasiliti KKM'

(Tandatangan Pemohon)

Cop rasmi pemohon :

Permohonan disokong / tidak disokong

(Tandatangan Ketua Unit)

Cop rasmi iabatan:

I anKn:

2I

KEPUTUSAN

Pefinohonan diluluskan / tidak diluluskan

tserikut adalah tempat tambahan untuk menjalankan lokum yang telah

diluluskan:

1. ...o

3. .................

Oandatangan Ketua Jabatan)

Cop rasmi jabatan:

I anKn:

(Catatan: Sila serahkan sesalinan borang ini kepada pemohon setelah

mendapat kePutusan)

22