Sasaran BelajarLI.1. Memahami dan Menjelaskan EritropoiesisLO.1.1 Definisi EritropoiesisLO.1.2 Morfologi EritropoiesisLO.1.3 Mekanisme EritropoiesisLO.1.4 Kelainan / Abnormalitas Eritropoiesis

LI.2. Memahami dan Menjelaskan HemoglobinLO.2.1 Definisi HemoglobinLO.2.2 Struktur HemoglobinLO.2.3 Fungsi HemoglobinLO.2.4 Sintesis Hemoglobin LI.3. Memahami dan Menjelaskan AnemiaLO.3.1 Definisi AnemiaLO.3.2 Etiologi AnemiaLO.3.3 Klasifikasi AnemiaLO.3.4 Manifestasi Klinis AnemiaLO.3.5 Pemeriksaan Laboratorium

LI.4. Memahami dan Menjelaskan Anemia Defisiensi BesiLO.4.1 Definisi Anemia Defisiensi Besi LO.4.2 Etiologi Anemia Defisiensi BesiLO.4.3 Patofisiologi Anemia Defisiensi BesiLO.4.4 Manifestasi Klinis Anemia Defisiensi BesiLO.4.5 Diagnosis Anemia Defisiensi BesiLO.4.6 Diagnosis Banding Anemia Defisiensi BesiLO.4.7 Komplikasi Anemia Defisiensi BesiLO.4.8 Penatlaksanaan dan Evaluasi Anemia Defisiensi BesiLO.4.9 Pencegahan Anemia Defisiensi Besi

LI.1. Memahami dan Menjelaskan EritropoiesisLO.1.1 Definisi EritropoiesisEritropoesis adalah proses pembuatan eritrosit, pada janin dan bayi proses ini berlangsung di limfa dan sumsum tulang, tetapi pada orang dewasa terbatas hanya pada sumsum tulang. (Dorland edisi 31)LO.1.2 Morfologi & Sifat Fisik Eritrosit

Sel darah merah berbentuk cakram bikonkaf dengan diameter sekitar 7.6 mikron, tebal bagian tepi 2 mikron dan bagian tengahnya 1 mikron atau kurang, tersusun atas membrane yang sangat tipis sehingga sangat mudah terjadi difusi oksigen, karbondioksida dan sitoplasma, tetapi tidak mempunyai inti sel.

Fungsi Sel darah MerahSel darah merah berfungsi mengedarkan O2 ke seluruh tubuh.1. Berfungsi dalam penentuan golongan darah.2. Eritrosit juga berperan dalam sistem kekebalan tubuh. Ketika sel darah merah mengalami proses lisis oleh patogen atau bakteri, maka hemoglobin di dalam sel darah merah akan melepaskan radikal bebas yang akan menghancurkan dinding dan membran sel patogen, serta membunuhnya.3. Eritrosit juga melepaskan senyawa S-nitrosothiol saat hemoglobin terdeoksigenasi, yang juga berfungsi untuk melebarkan pembuluh darah dan melancarkan arus darah supaya darah menuju ke daerah tubuh yang kekurangan oksigen.

LO.1.3 Mekanisme EritropoiesisSel darah berasal dari sel stem hemopoetik pluripoten yang berada pada sumsum tulang / Pluripotent Stem Cell (PSC). Sel ini kemudian akan membentuk bermacam macam sel darah tepI. Asal sel yang akan terbentuk selanjutnya adalah sel stem commited, Sel ini akan dapat meghasilkan Unit pembentuk koloni eritrosit / Colony Forming Unit (CFU-E) dan Unit granulosit dan monosit (CFU-GM). Pada eritropoesis, CFU-E membentuk banyak sel Proeritroblas sesuai dengan rangsangan. Proeritroblas akan membelah berkali-kali menghasilkan banyak sel darah merah matur yaitu Basofil EritroblasApabila sumsum tulang mengalami kelainan, misalnya fibrosis, eritropoesis akan terjadi di luar sumsum tulang seperti pada lien dan hati maka proses ini disebut juga sebagai eritropoesis ekstra meduler

Proeritoblast: sel besar dengan kromatin jarang, terdapat satu atau dua nucleolus, dan sitoplasmanya basofilik Eritroblas basofilik: terdapat cicin sitoplasma basofilik dan inti yang lebih padat tanpa nucleolus yang jelas Eritroblas polikromatofilik: Sel ini memperlihatkan berkurangnya ribosom basofilik dan peningkatan kadar hemoglobin asidofilik didalam sitoplasmanya. Akibatnya, sel ini memiliki beragam warna didalam sitoplasmanya. Eritroblas ortokromatofilik (normoblas): ukuran sel semakin mengecil, pemadatan material inti, dan sitoplasma eosinofilik yang lebih seragam. Pada tahap ini, eritrosit yang belum matang mengeluarkan inti. Retikulosit: Terdapat ribosom yang dapat diwarnai sitoplasmanya EritrositFaktor-faktor Eritropoesis Dipengaruhi oleh hormon eritropoietin. Eritropoietin adalah suatu glikoprotein yang mengandung 165 residu asam amino dan 4 rantai oligosakarida yang penting untuk aktivitasnya secara in vivo.Eritopoietin meningkatkan jumlah sel induk yang peka eritropoietin di sumsum tulang. Sel-sel induk ini kemudian berubah menjadi prekursor sel darah merah dan akhirnya menjadi eritrosit matang.Eritropoietin meningkat pada saat terjadi anemia, hipoksia, insufisiensi paru dan perdarahan. Sebaliknya, eritropoietin akan menurun bila volume darah merah meningkat di atas normal akibat transfusi dan juga akibat dari insufisiensi ginjal. (Ganong 2008)Eritropoeitin Dihasilkan oleh: sel interstisial peritubular ginjal,hati Stimulus pembentukan eritroprotein: tekanan O2 dalam jaringan ginjal. penyaluran O2 ke ginjal merangsang ginjal mengeluarkan hormon eritropoetin ke dalam darah merangsang eritropoiesis di sumsum tulang dengan merangsang proliferasi dan pematangan eritrosit jumlah eritrosit meningkatkapasitas darah mengangkut O2 dan penyaluran O2 ke jaringan pulih ke tingkat normal stimulus awal yang mencetuskan sekresi eritropoetin hilang sampai diperlukan kembali. Pasokan O2 ke jaringan akibat peningkatan massa eritrosit/Hb dapat lebih mudah melepaskan O2 : stimulus eritroprotein turun Fungsi: mempertahankan sel-sel precursor dengan memungkin sel-sel tsb terus berproliferasi menjadi elemen-elemen yg mensintesis Hb. Bekerja pada sel-sel tingkat G1 Hipoksia: rangsang fisiologis dasar untuk eritropoeisis karena suplai O2 & kebutuhan mengatur pembentukan eritrosit.Zat yang diperlukan untuk Eritropoiesis :1. Zat Besi (Fe) Untuk sintesis Hb Kebutuhan 2 4 mg/hari Disimpan : 60% (Hb), 10% (mioglobin, enzim), 30% (feritin,hemosiderin) 6-8% diserap di duodenum, dipengaruhi oleh: HCl, vit C1. Vitamin B12 dan asam folat Untuk sintesis DNA (protein) Absorbsinya memerlukan faktor intrinsik (sel parietal lambung)1. Vitamin E, B6, B11. Hormon tiroksin, androgenDestruksi EritrositDestruksi yang terjadi karena proses penuaan disebut proses senescence, sedangkan destruksi patologis disebut hemolisis. Hemolisis dapat terjadi intravaskuler, dapat juga ekstravaskuler, terutama pada sistem RES, yaitu lien dan hati. Hemolisis yang terjadi pada eritrosit akan mengakibatkan terurainya komponen-komponen hemoglobin menjadi berikut:1. Komponen protein yaitu globin yang akan dikembalikan ke pool protein dan dapat dipakai kembali.2. Komponen heme akan pecah menjadi dua, yaitu: (a) Besi: yang akan dikembalikan ke pool besi dan dipakai ulang. (b) Bilirubin: yang akan dieksresikan melalui hati dan empedu.LO.1.4 Kelainan / Abnormalitas EritrositTidak semua eritrosit dalam keadaan normal. Eritrosit juga memiliki keabnormalitasan dalam bentuk, warna hingga ukuran, atau dengan kata lain mengukur eritrosit dengan 3S ( Size, Shape, Stain)a. Berdasarkan Ukuran- Mikrositik: Sel ini dapat berasal dari fragmentasi eritrosit yang normal seperti pada anemia hemolitik, anemia megaloblastik dan dapat pula terjadi pada anemia defisiensi besi.- Makrositik: Makrosit adalah eritrosit yang berukuran lebih dari 8 um. Sel ini didapatkan pada anemia megaloblastik.- Anisositosis: Eritrosit dengan ukuran yang tidak sama besar. Terlihat pada anemia mikrositik yang bersamaan dengan anemia makrositik seperti pada anemia gizi.

b. Berdasarkan Bentuk Ovalosit: Eritrosit lonjong / oval Sperosit: Eritrosit lebih bulat, lebih kecil, lebih tebal dari eritrosit normal Schitosit / Fragmentosit: Sel ini merupakan pecahan eritrosit Sel Target: Eritrosit yang mempunyai masa kemerahan di bagian tengahnya Sel Sabit / Sickle Cell Sel Burr: Eritrosit yang kecil / fragmentosit yang memounyai duri satu / lebih pada permukaannya Sakantosit: Sel ini disebabkan oleh metabolism fosfolipid. Eritrosit mempunyai tonjolan-tonjolan berupa duri Teardrop Cell: Eritrosit mirip tetesan air mata Poikolisitosis: Bentuk eritrosit bermacam-macamc. Berdasarkan Warna-Hipokrom: Eritrosit pucat karena kadar hemoglobin yang turun Polikrom: Eritrosit yang lebih besar dan lebih biru daripada eritrosit normal

LI.2. Memahami dan Menjelaskan HemoglobinLO.2.1 Definisi HemoglobinHemoglobin adalah molekul protein pada sel arah merah yang berfungsi sebagai media transport oksigen dari paru paru ke seluruh jaringan tubuh dan membawa karbondioksida dari jaringan tubuh ke paru-paru. Kandungan zat besi yang terdapat dalam hemoglobin membuat darah bewarna merah. Nilai normal hemoglobin adalah sebagai berikut:Anak-anak 11 13 gr/dlLelaki dewasa 14 18 gr/dlWanita dewasa 12 16 gr/dlJika nilainya kurang dari nilai diatas bisa dikatakan anemia, dan apabila nilainya kelebihan akan mengakibatkan polinemis.

LO.2.2 Struktur Hemoglobin

Molekul hemoglobin terdiri dari globin, apoprotein, dan empat gugus heme, suatu molekul organik dengan satu atom besi. Hemoglobin tersusun dari empat molekul protein (globulin chain) yang terhubung satu sama lain. Hemoglobin normal orang dewasa (HbA) terdiri dari 2 alpha-globulin chains dan 2 beta-globulin chains, sedangkan pada bayi yang masih dalam kandungan atau yang sudah lahir terdiri dari beberapa rantai beta dan molekul hemoglobinnya terbentuk dari 2 rantai alfa dan 2 rantai gama yang dinamakan sebagai HbF. Pada manusia dewasa, hemoglobin berupa tetramer (mengandung 4 subunit protein), yang terdiri dari masing-masing dua subunit alfa dan beta yang terikat secara nonkovalen. Subunit-subunitnya mirip secara struktural dan berukuran hampir samaPada pusat molekul terdapat cincin heterosiklik yang dikenal dengan porfirin yang menahan satu atom besi; atom besi ini merupakan situs/loka ikatan oksigen. Porfirin yang mengandung besi disebut heme Tiap subunit hemoglobin mengandung satu heme, sehingga secara keseluruhan hemoglobin memiliki kapasitas empat molekul oksigen. Pada molekul heme inilah zat besi melekat dan menghantarkan oksigen serta karbondioksida melalui darah, zat ini pula yang menjadikan darah kita berwarna merah.

LO.2.3 Fungsi hemoglobinMenurut Depkes RI fungsi hemoglobin adalaha. Mengatur pertukaran oksigen dengan karbondioksida dalam jaringanb. Mengambil oksigen dalam paru-paru kemudian dibawa keseluruh jaringan-jaringan tubuh untuk dipakai sebagai bahan bakar.c. Membawa karbondioksida dari jaringan-jaringan tubuh sebagai hasil metabolisme ke paru-paru untuk dibuang, untuk mengetahui apakah seseorang itu kekurangan darah apa tidak.LO.2.4 Biosintesis HemoglobinSintesis hemoglobin dimulai dalam proeritoblas dan dilanjutkan sedikit dalam reetikulosit. Hemoglobin terdiri dari suksinil koA yang berikatan dengan glisin untuk membentuk pirol. Kemudian 4 pirol akan bergabung membentuk protoporfirin IX yang kemudian bergabung dengan besi membentuk Heme. Masing- masing molekul heme bergabung dengan satu rantai globin yang dibuat pada poliribosom, lalu bergabunglah tetramer yang terdiri dari empat rantai globin dan heme nya membentuk hemoglobin. Pada saat sel darah merah tua dihancurkan, bagian globin dari hemoglobin akan dipisahkan, dan hemenya diubah menjadi biliverdin. Lalu sebagian besar biliverdin diubah menjadi bilirubin dan diekskresikan ke dalam empedu. Sedangkan besi dari heme digunakan kembali untuk sintesis hemoglobin. Pada langkah terakhir jalur ini, besi (sebagai Fe 2+) digabungkan ke dalam protoporfirin IX dalam reaksi yang dikatalisis oleh ferokelatase (dikenal sebagai heme sintase).Sifat rantai hemoglobin menentukan afinitas ikatan hemoglobin terhadap oksigen. Peranan Fe pada Biosintesis HemoglobinBesi diserap dalam bentuk fero (Fe2+). Karena bersifat toksik di dalam tubuh, besi bebas biasanya terikat ke protein. Besi diangkut di dalam darah (sebagai Fe 3+ ) oleh protein, apotransferin. Besi membentuk kompleks dengan apotransferin menjadi transferin. Besi dioksidasi dari Fe 2+ menjadi Fe 3+ oleh feroksidase yang dikenal sebagai seruloplasmin (enzim yang mengandung tembaga). Besi dapat diambil dari simpanan feritin, diangkut dalam darah sebagai transferin dan diserap oleh sel yang memerlukan besi melalui proses endositosis diperantarai oleh resptor (misalnya oleh retikulosit yang sedang membentuk hemoglobin). Apabila terjadi penyerapan besi berlebihan dari makanan, kelebihan tersebut disimpan sebagai hemosiderin, suatu bentuk feritin yang membentuk kompleks dengan besi tambahan yang tidak mudah dimobilisasi segera.

LI.3. Memahami dan Menjelaskan AnemiaLO.3.1. Definisi AnemiaAnemia berarti kurangnya hemoglobin di dalam darah, yang dapat di sebabkan oleh jumlah sel darah merah yang terlalu sedikit atau jumlah hemoglobin dalam sel yang terlalu sedikit.Guyton 11th edition,2006Ketidak cukupan massa eritrosit di dalam darah yang mengakibatkan tidak adekuatnya hantaran oksigen ke jaringan periferWintrobes clinical hematology 10th edition,1998LO.3.2 Etiologi Anemia1. Karena cacat sel darah merah (SDM) Sel darah merah mempunyai komponen penyusun yang banyak sekali. Tiap-tiap komponen ini bila mengalami cacat atau kelainan, akan menimbulkan masalah bagi SDM sendiri, sehingga sel ini tidak berfungsi sebagai mana mestinya dan dengan cepat mengalami penuaan dan segera dihancurkan. Pada umumnya cacat yang dialami SDM menyangkut senyawa-senyawa protein yang menyusunnya. Oleh karena kelainan ini menyangkut protein, sedangkan sintesis protein dikendalikan oleh gen di DNA.1. Karena kekurangan zat gizi Anemia jenis ini merupakan salah satu anemia yang disebabkan oleh faktor luar tubuh, yaitu kekurangan salah satu zat gizi. Anemia karena kelainan dalam SDM disebabkan oleh faktor konstitutif yang menyusun sel tersebut. Anemia jenis ini tidak dapat diobati, yang dapat dilakukan adalah hanya memperpanjang usia SDM sehingga mendekati umur yang seharusnya, mengurangi beratnya gejala atau bahkan hanya mengurangi penyulit yang terjadi. 1. Karena perdarahan Kehilangan darah dalam jumlah besar tentu saja akan menyebabkan kurangnya jumlah SDM dalam darah, sehingga terjadi anemia. Anemia karena perdarahan besar dan dalam waktu singkat ini secara nisbi jarang terjadi. Keadaan ini biasanya terjadi karena kecelakaan dan bahaya yang diakibatkannya langsung disadari. Akibatnya, segala usaha akan dilakukan untuk mencegah perdarahan dan kalau mungkin mengembalikan jumlah darah ke keadaan semula, misalnya dengan tranfusi.4. Karena otoimun Dalam keadaan tertentu, sistem imun tubuh dapat mengenali dan menghancurkan bagian-bagian tubuh yang biasanya tidak dihancurkan. Keadaan ini sebanarnya tidak seharusnya terjadi dalam jumlah besar. Bila hal tersebut terjadi terhadap SDM, umur SDM akan memendek karena dengan cepat dihancurkan oleh sistem imunLO.3.3 Klasifikasi AnemiaAnemia dapat diklasifikasikan berdasarkan morfologi dan etiologi. Klasifikasi morfologi didasarkan pada ukuran dan kandungan hemoglobin.a. Makrositik: Ukuran SDM bertambah besar, Hb meningkat Anemia Megloblastik: Kekurangan vit. B12, kekurangan asam folat dan gangguan sintesis DNA Anemia non-Megaloblastik: Eritropoiesis diperceat dan peningkatan luas permukaan membraneb. Mikrositik: Ukuran SDM mengecil karena defisiensi besi, gangguan sintesis globin, porfirin & heme serta gangguan metabolism besi lainnya. Mikrositik Hipokrom: Defisiensi besi, thalassemia, anemia sideroblastik, ACDc. Normositik: Ukuran SDM tidak berubah, baisanya karena kehilangan darah yang parah sehingga meningkatka volume plasma secara berlebihan- Normositik Normokrom: Penyakit-penyakit hemolitik, gangguan endokrim, ginjal dan hati.Klasifikasi derajat anemia yang umum dipakai adalah :Ringan SekaliHb 10 g/dl cut off point

RinganHb 8 g/dl Hb 9,9 g/dl

SedangHb 6 g/dl 7,9 g/dl

BeratHb < 6 g/dl

LO.3.4 Manifestasi Klinis AnemiaManifestasi klinis bergantung pada:Kecepatan timbulnya anemia, umur individu, mekanisme kompensasi, tingkat aktivitasnya, keadaan penyakit yang mendasari & parahnya anemia tersebut.Gejala anemia sangat bervariasi, tetapi pada umumnya dapat dibagi menjadi 3 golongan besar, yaitu:1. Gejala umum anemiaDisebut juga sebagai sindrom anemia, atau anemic syndrome. Gejala umum anemia adalah gejala yang timbul pada semua jenis anemia pada kadar hemoglobin yang sudah menurun di bawah titik tertentu. Gejala ini timbul karena anoksia organ target dan mekanisme kompensasi tubuh terhadap penurunan hemoglobin. Gejala-gejala tersebut jika diklasifikasikan menurut organ yang terkena adalah sebagai berikut:1. System kardiovaskular : lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak nafas, angina pectoris dan gagaljantung1. System saraf : sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata berkunang-kunang, kelemahan otot, iritabel.1. Sistem urogenital : gangguan hadidan libido menurun1. Epitel : pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, rambut tipis dan halus1. Gejala khas masing-masing anemia1. Anemia defisiensi besi : disfagia, atropi papil lidah, stomatitis angularis1. Anemia defisiensi asam folat : lidah merah (buffy tongue) 1. Anemia hemolitik : icterus dan hepatosplenomegali1. Amemia aplastik : pendarahan kulit atau mukosa dan tanda-tanda infeksi1. Gejala akibat penyakit dasarDisebabkan karena penyakit yang mendasari anemia misalnya, anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang.Karena factor-faktor seperti pigmentasi kulit, suhu dan kedalaman serta distribusi kapiler mempengaruhi warna kulit maka, warna kulit bukan merupakan indeks pucat yang diandalkan. Lebih baik menilai kepucatan lewat warna kuku, telapak tangan dan membrane mukosa mulut serta konjungtiva.Pada pasien anemia, disertai hasil pemeriksana fisik takikardia dan bising jantung (suara yang disebabkan oleh kecepatan aliran darah) yang terdengar menggambarkan beban kerja dan curah jantung yang meningkat.LO.3.5 Pemeriksaan Laboratorium1. Kadar hemoglobin dan indeks eritrosit : didapatkan anemia hipokrom mikrositer dengan penurunan kadar hemoglobin mulai dari ringan sampai berat. MCV, MCHC dan MCH menurun. MCH < 70 fl hanya didapatkan pada anemia difisiensi besi dan thalassemia mayor. RDW (red celldistribution width) meningkat yang menandakan adanya anisositosis.Indeks eritrosit sudah dapa mengalami perubahan sebelum kadar hemoglobin menurun. Kadar hemoglobin sering turun sangat rendah, tanpa menimbulkan gejala anemia yang mencolok karena anemia timbul perlahan-perlahan. Apusan darah menunjukkan anemia hipokromik mikrositer, anisositosis, poikilositosis, anulosit, sel pensil, kadang-kadang sel target. Derajat hipokromia dan mikrositosis berbanding lurus dengan derajat anemia, berbeda dengan thalassemia. Leukosit dan trombosit normal. Retikulosit rendah dibandingkan derajat anemia. Pada kasus ankilostomiasis sering dijumpai eosinofilia.2. Apus sumsum tulang : Hiperplasia eritropoesis, dengan kelompok kelompok normo-blast basofil. Bentuk pronormoblast-normoblast kecilkecil, sideroblast.3. Kadar besi serum menurun 350 mg/dl, dan saturasi transferin < 15%.4. Feritin serum. Sebagian kecil feritin tubuh bersirkulasi dalam serum, konsentrasinya sebanding dengan cadangan besi jaringan, khususnya retikuloendotel. Pada anemia defisensi besi, kadar feritin serum sangat rendah, sedangkan feritin serum yang meningkat menunjukkan adanya kelebihan besi atau pelepasan feritin berlebihan dari jaringan yang rusak atau suatu respons fase akut, misalnya pada inflamasi. Kadar feritin serum normal atau meningkat pada anemia penyakit kronik. 5. TIBC (Total Iron Banding Capacity) meningkat. 6. Feses : Telur cacing Ankilostoma duodenale / Necator americanus.7. Pemeriksaan lain : endoskopi, kolonoskopi, gastroduodenografi, colon in loop, pemeriksaan ginekologi.LI.4. Memahami dan Menjelaskan Anemia Defisiensi BesiLO.4.1 Definisi Anemia Defisiensi BesiAnemia defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan oleh kurangnya persediaan besi untk eritropoiesis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store) sehingga pembentukan hemoglobin berkurang.

LO.4.2 Etiologi Anemia Defisiensi BesiPenyebab tersering defisiensi besi pada pria & wanita pasca menopause adalah perdarahan (misalnya dari ulkus, gastritis / tumor saluran pencernaan) atau maabsorbsi terutama setelah reaksi gaster. Besi tidak dapat diabsorbsi dengan baik. Jika pasien makan dietd engan serat tinggi dan untuk wanita pra menopause, penyebab terseringnya adalah karena menoragia (perdarahan menstruasi berlebihan).Anemia defisiensi besi juga dapat disebabkan oleh rendahnya asupan besi ( tinggi serat, rendah vitamin C dan rendah daging), gangguan absorbsi serta kehilangan besi karena perdarahan menahun.LO.4.3 Patofisiologi Anemia Defisiensi Besi

Gambar diatas merupakan pathflow dari zat besi yang kita konsumsi sehari-hari. Pada penderita anemia defisiensi besi, berarti Fe yang masuk ke tubuh berkurang sehingga makin sedikit heme yang dapat berikatan dengan globin. Otomatis Hb akan turun dan terjadilah anemia mikrositik hipokrom. Jika jumlah efektif SDM berkurang, maka lebih sedikit oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Kehilangan darah mendadak (30% / lebih) menimbulkan simtomatologi sekunder hipovolemia dan hipoksia. Namun dalam beberapa bulan tubuh segera menkompensasi dan menyesuaikannya. Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadangan besi makin menurun. Jika cadanagan besi menurun, keadaan ini disebut iron depleted state atau negative iron balance. Keadaan ini ditandai dengan penurunan kadar ferritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi, keadaan ini disebut sebagai : iron deficient erythropoiesis. Pada fase ini kelainan pertama yang dijumpai adalah peningkatan kadar free protophorphyrin atau zinc protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi transferrin menurun dan total iro binding capacity (TIBC) meningkat. Akhir-akhir ini parameter yang sangat spesifik ialah peningkatan reseptor transferrin dalam serum. Apabila jumlah besi menurun terus maka eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai menurun, akibatnya timbul anemia hipokromik mikrositer, disebut sebagai iron deficiency anemia. Pada saat ini juga terjadi kekurangan besi pada epitel serta pada beberapa enzim yang dapat menimbulkan gejala pada kuku, epitel mulut dan faring serta berbagai gejala lainnya.LO.4.4 Manifestasi Klinis Anemia Defisiensi BesiGejala khas defisiensi besiGejala yang khas ditemui pada defisiensi besi, tetapi tidak dijumpai pada anemia jenis lain adalah : Koilonychia : kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertical dan menjadi cekung sehingga mirip seperti sendok. Atrofi papil lidah : permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang. Stomatitis angularis (cheilosis) : adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan. Disfagia : nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring. Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia. Pica : keinginan untuk memakan bahan yang tidak lazim seperti tanah liat, es, lem, dll.Sindrom Plummer Vinson atau disebut juga sindrom Paterson Kelly adalah kumpulan gejala yang terdiri dari anemia hipokromik mikrositer, atrofi papil lidah, dan disfagia.LO.4.5 Diagnosis Anemia defisiensi BesiAda 3 tahad diagnosis anemia defisiensi besi :1. Tahap pertamaMenentukan adanya anemia dengan mengukur kadar hemoglobin atau hematocrit. Cut off point anemia tergantung kriteria yang dipilih, apakah kriteria WHO atau kriteria klinik.2. Tahap keduaMemastikan adanya defisiensi besi.3. Tahap ketiga Menentukan penyebab dari defisiensi besi yang terjadi.Secara laboratoris untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi (tahap satu dan tahap dua) dapat dipakai kriteria diagnosis anemia defisiensi besi (modifikasi dari kriteria Kerlin et al) sebagai berikut :Anemia hipokromik mikrositer pada hapusan darah tepi, atau MCV