DAULAH EDUCONSULT SDN BHD

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN SESI 2018 (INDONESIA)

Nama Penuh

No. Kad Pengenalan

Tarikh Lahir

Umur

Jantina

Bangsa

Warganegara

Status Perkahwinan

Alamat Rumah

Alamat Surat – Menyurat

(j ika berlainan dengan

alamat di atas)

No. Telefon (HP)

No. Telefon (rumah)

Alamat email

Facebook ID

Lelaki Perempuan

Bujang Berkahwin

Lain-lain (sila nyatakan) : ……………....

Lain-lain (sila nyatakan)

………………………… Melayu

Sila tampal

gambar berukuran

passport di sini

A. Maklumat Peribadi Pemohon

B. Maklumat Bapa / Penjaga

Nama Penuh

No. Kad Pengenalan

Umur

Negeri Asal

Pekerjaan

Alamat rumah (j ika

berlainan dengan

alamat pemohon)

No . Telefon (HP)

Alamat Email (jika

ada)

C. Maklumat Ibu / Penjaga

Nama Penuh

No. Kad Pengenalan

Umur

Negeri Asal

Pekerjaan

Alamat rumah (jika

berlainan dengan

alamat pemohon)

No . Telefon (HP)

Alamat Email (jika

ada)

Sekolah semasa SPM

Tahun menduduki SPM

Keputusan SPM

Subjek Gred Subjek Gred

Bahasa Malaysia Fizik

Bahasa Inggeris Kimia

Matematik Biologi

Matematik Tambahan Bahasa Arab Tinggi

Sejarah Pendidikan Qur’an & Sunnah

Keputusan Pengajian Tahap Akhir ………………………………………………

Subjek Gred Subjek Gred

Pendidikan Syariah Islamiah

D. Maklumat Akademik

( Sila isi keputusan subjek yang diambil sahaja )

Lain- lain si la nyatakan ( j ika ada )

Tahap Terakhir Akademik

(SPM/Matrik/Asasi/Lain-lain)

Tempat Pengajian Tahap

Terakhir (selain SPM)

…………………………………………

…………………………………………

Kursus : Universiti:

Nota : masukkan no 1, 2 & 3 sebagai tanda pilihan pertama , pilihan kedua dan pilihan ketiga untuk

kursus dan juga universiti.

Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar dan tepat. Saya faham segala

isi kandungan yang disebut di dalam borang ini dan menerima bahawa penyerahan maklumat yang tidak betul

atau keterangan yang salah boleh mengakibatkan pembatalan pendaftaran saya. Diharapkan pihak tuan dapat

mempertimbangkan perrmohonan saya.

……………………………. ……………………………

Nama dan tandatangan pemohon Nama dan tandatangan ibu/

bapa/penjaga

Tarikh : ………………... Tarikh : …………………..

E. Pilihan Kursus dan Universiti

Pergigian

Farmasi

Perubatan

__________________

Universiti Sumatera Utara

Universiti Airlangga

__________________

__________________

F. Perakuan Diri

Diisi oleh pemohon / ibu / bapa/ penjaga.

Saya mengenali “Daulah Educonsult” melalui :

Iklan di akhbar/radio/flyers/banner/brochures

Carian di Internet / akhbar

Melalui konsultan Daulah Educonsult

Nama penuh konsultan : …………………….……………..

No HP konsultan : …………………….……………..

Tandatangan konsultan : …………………….……………..

Untuk Kegunaan Pejabat

Tarikh Penerimaan Borang : …………………………

Catatan :

……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………