formulir laporan insiden ke tim kp di rs.doc

7/25/2019 FORMULIR LAPORAN INSIDEN ke Tim KP di RS.doc

1/4

FORMULIR LAPORAN INSIDEN ke Tim KP di RSRumah Sakit Daerah Balung

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN A!IAL " # "$ %A

LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KE%ADIAN SENTINEL

LAPORAN INSIDEN&INTERNAL'

I. DATA PASIEN

Nama (.............................................................................................................

No M R (............................................ Ruangan (............................................

)mur * ( 0-1 bulan > 1 bulan - 1 tahun > 1 tahun - 5 tahun > 5 tahun - 15 tahun > 15 tahun - 30 tahun > 30 tahun - 65 tahun > 65 tahun

%eni+ kelamin ( Laki-laki Perempuan

Penanggung ia-a .a+ien ( Pribadi Asuransi Swasta

ASKES Pemerintah Perusahaan* A!KES!AS A!KES"A

Tanggal a+uk RS (/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////%am///////////////////

II. RINCIAN KEJADIAN

0/ Tanggal 1an 2aktu In+i1en

Tanggal ( //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////%am ///////////////////

"/ In+i1en ( ////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

3/ Kr4n4l4gi+ In+i1en/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

$/ %eni+ In+i1en* (Ke#adian $%aris &edera ' K$& (Near miss) Kejadian Tidak Cedera / KTC

(NoHarm)

Ke#adian (idak "iharapkan ' K(" (Adverse Event) Ke#adian Sentinel (SentinelEvent)

5)ran+ Pertama ,an+ !elaprkan .nsiden*

Kar%awan / "kter ' Perawat ' Petu+as lainn%a Pasien

Keluar+a ' Pendampin+ pasien Pen+un#un+

Lain-lain........................................................................................(sebutkan)

6).nsiden ter#adi pada* /Pasien

Lain-lain........................................................................................(sebutkan)

!is / kar%awan ' Pen+un#un+ ' Pendampin+ ' Keluar+a pasien lapr ke K3 S)

0


2/4

2).nsiden men%an+kut pasien /Pasien rawat inapPasien rawat#alan L Pasien4"Lain-lain .....................................................................................................(sebutkan)

8.Tempat Insiden

Lkasi ke#adian.....................................................................................

(sebutkan)

(empat pasien berada

7) Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) Pen%akit "alam dan Subspesialisasin%a Anak dan Subspesialisasin%a 8edah dan Subspesialisasin%a bstetri 4%nekl+i dan Subspesialisasin%a(9( dan Subspesialisasin%a !ata dan Subspesialisasin%a Sara: dan Subspesialisasin%a

Anastesi dan Subspesialisasin%a Kulit ; Kelamin dan Subspesialisasin%aantun+ dan Subspesialisasin%a Paru dan Subspesialisasin%aiwa dan Subspesialisasin%a Lain-lain....................................................................................................sebutkan

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

nit ker#a pen%ebab..................................................................(sebutkan)

11. Akibat Insiden Teradap !asien" : Kematian &edera .rre


3/4

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEERIT!

Le"e# DESKRIPSI CONTO$ DESKRIPSI% In&igni'i(an) Tidak ada (ede*a

+ Mino* Cede*a *ingan o Da,a) dia)a&i dengan ,e*)o#ongan,e*)ama-

Mode*a)e Cede*a &edang

e*ku*angn0a 'ung&i mo)o*ik / &en&o*ik / ,&iko#ogi& a)au in)e#ek)ua#

&e(a*a *e"e*&i1e# dan )idak 1e*2u1ungan dengan ,en0aki) 0ang

menda&a*in0a

Se)ia, ka&u& 0ang mem,e*,an3ang ,e*a4a)an

5 Ma3o* Cede*a #ua& / 1e*a) o Ke2i#angan 'ung&i u)ama ,e*manen) 6mo)o*ik-&en&o*ik- ,&iko#ogi&- in)e#ek)ua#7 / i**e"e*&i1e#- )idak 1e*2u1ungan dengan,en0aki) 0ang menda&a*in0a

8 Ca)2a&)*o,i( Kema)ian 0ang )idak 1e*2u1ungan dengan ,e*3a#anan ,en0aki)

0ang menda&a*in0a

Tindakan &e&uai Tingka) dan bands *i&iko

Le"e#/ and& Tindakan

Ek&)*im 6&anga)

Tinggi7

Re+ik4 ektrim, 1ilakukan RCA .aling lama $5 hari, memutuhkan tin1akan +egera, .erhatian

+am.ai ke Direktur

$ig2 6 )inggi7 Re+ik4 tinggi, 1ilakukan RCA, .aling lama $5 hari kera 1engan 1etail 6 .erlu tin1akan +erta

memutuhkan .erhatian T4. ana7emen

Mode*a)e 6&edang7 Re+ik4 +e1ang, 1ilakukan in8e+tiga+i +e1erhana .aling lama " minggu/ ana7er9 .im.inan klini+

+eaikn-a menilai 1am.ak terha1a. ia-a 1an kel4la re+ik4

Lo4 6*enda27 Re+ik4 ren1ah 1i lakukan in8e+tiga+i +e1erhana .aling lama 0 minggu 1i+ele+aikan 1engan

.r4+e1ur rutin

9*ading Ri&iko Ke3adian: &Dii+i 4leh ata+an .ela.4r' (

: IRU : $IJAU : KUNIN9 : MERA$Tindak #an3u) * &Dii+i 4leh ata+an .ela.4r' (

In8e+tiga+i +e1erhana 0 minggu

In8e+tiga+i Se1erhana " minggu

RCA $5 hari NB/NB * ; .ilih +atu 7a


4/4

Pembuat Lapran $ama

teran+

Penerima Lapran' Atasan

lan+sun+

$ama teran+

Para: Para:

(+l Lapr (+l terima

!,-/ &mite eselamatan !asien ,uma -akit9asil / rading ,isik& ejadian : I,U IAU U2I2 34,A

Tindak lanjut / .n

formulir laporan insiden ke tim kp di rs.doc

Documents