Formulir Pendaftaran

PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1Nama : _____________________________________

Nomor PesertaProgram Studi

: _____________________________________: _____________________________________

Semester

: Gasal/Genap*) tahun ajaran ________________

*) coret yang tidak perlu

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

UNIVERSITAS SYIAH KUALAPUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

TATACARA PENDAFTARAN1. Formulir pendaftaran harus diisi dengan benar dan lengkap. 2. Formulir diisi dengan melengkapi: a. 3 (tiga) lembar salinan/fotokopi ijazah pendidikan dokter, yang telah disahkanoleh pejabat berwenang (bagi calon yang berasal dari PTS yang belum terakreditasi harus ada stempel Kopertis). Ijazah Asli diperlihatkan setelah

diterima.b. 3(tiga) lembar transkrip Akademik Pendidikan Profesi (IPF) dan transkrip

pendidikan Komulatif (IPK) yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang.c. 2 (dua) bendel Fotokopi karya ilmiah yang pernah dihasilkan dan disahkan

instansi yang terkait.d. 3(tiga) lembar surat keterangan lulus uji kesehatan dari Rumah Sakit Pemerintah

atau ABRI.e. 3(tiga) lembar surat izin dan bebas tugas dari atasan yang berwenang (bagi pelamar yang berasal dari instansi) untuk seleksi penerimaan Program Pendidikan

Dokter Spesialis1 (PPDS-1).f. 3(tiga) lember surat jaminan pembiayaan pendidikan (bagi pelamar yang tugas

belajar). g. Surat pernyataan kesediaan membayar SP3, jika ada (bermaterai Rp6.000,-).h. Surat izin dari IDI (Ikatan Dokter Indonesia) cabang setempat, untuk mengikuti

Program Pendidikan Dokter Spesialis. i. 3(tiga) lembar Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm.j. Menyertakan 3(tiga) surat pernyataan dari Suami/Istri/Keluarga bersedia mengikuti pendidikan dan bersedia ditempatkan dimanapun selama menjalani

pendidikan. k. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) setempat sebanyak 3(tiga) lembar.l. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dari Kolegium Kedokteran Indonesia, dan

menyerahkan yang asli pada saat diterima. 3. Formulir yang telah diisi dan dilengkapi harus dikembalikan sendiri ke Kantor Pusat Penerimaan Peserta PPDS FK UNSYIAH RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, sesuai jadwal. 4. Melunasi biaya pendaftaran dan seleksi sebesar Rp. 1.500.000,- yang diserahkan tunai pada saat pengembalian Formulir Pendaftaran ini. 5. Biaya yang telah diserahkan tidak dapat diminta kembali dengan alasan apapun. Catatan: Berkas yang tidak lengkap tidak diproses. Tidak dilakukan surat menyurat.

Sekretariat: Fakultas Kedokteran Unsyiah, Darussalam Banda Aceh Tel. 0651-7551843 Fax. 0651-7551843 Website: website:www.fk-unsyiah.com | Email: fk_unsyiah@yahoo.com.au

UNIVERSITAS SYIAH KUALAPUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORM PPDS-1

KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN CALON PESERTA PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 UNIVERSITAS SYIAH KUALA TAHUN AKADEMIK ______/______

Nama lengkap dengan gelar Alamat surat menyurat NIP/NRP/NIK Karpeg( (

: _________________________________________________: _________________________________________________ : _________________________________________________ : _________________________________________________

jika ada)

jika ada)

Bidang spesialis yang diminati : _________________________________________________ _________________________________________________

KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN Berkas-berkas a. Fotokopi ijasah b. Fotokopi transkrip c. Fotokopi karya ilmiah d. Surat keterangan sehat e. Surat ijin belajar dari instansi( (

(

diisi oleh petugas)

Sudah

Belum

jika ada)

bagi pelamar yang bekerja)(

f. Surat jaminan pembiayaan pendidikan g. Surat kesanggupan membayar SP3 h. Pasfoto 4x6 cm i. Keterangan telah selesai tugas PTT j. Keterangan Kelakuan Baik k. Rekomendasi IDI l. Surat Tanda Registrasi

bagi pelamar yang tugas belajar)

Halaman 1 dari 10

UNIVERSITAS SYIAH KUALAPUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORM PPDS-2

FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 UNIVERSITAS SYIAH KUALA TAHUN AKADEMIK ______/______Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Alamat Pekerjaan NIP/NRP/NIK: __________________________________________________ Tempat/tanggal lahir : __________________________________________________ : __________________________________________________ : __________________________________________________ : __________________________________________________

mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis-1 di Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala tahun akademik ________/________ Program studi: _____________________________________________________

_____________, __________________

________________________________(nama & tanda tangan)

PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG(bagi calon yang sudah bekerja)

Permohonan Saudara ____________________________ kami setujui. Jika permohonan iniditerima, maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan

sepenuhnya, serta dibebaskan dari tugas-tugas rutin._____________, __________________

________________________________(nama & tanda tangan)

Halaman 2 dari 10

UNIVERSITAS SYIAH KUALAPUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORM PPDS-3

RIWAYAT HIDUPpas foto 4 x 6 cm

I. DATA PRIBADI 1. Nama lengkap dengan gelar : ______________________________________________ 2. Tempat, tanggal lahir 3. Jenis kelamin 4. Agama/Kepercayaan 5. Status perkawinan 6. Alamat korespondensi a. Jalan/kode pos b. Telpon/fax/hp/e-mail c. Kelurahan/desa d. Kecamatan e. Kabupaten/kota f. Provinsi 7. Pekerjaan/jabatan 8. Instansi 9. NIP/NIK 10. Karpeg( (

: ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________

: ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________

jika ada)

: ______________________________________________ : ______________________________________________

jika ada)

11. Pangkat dan golongan ruang : ______________________________________________ 12. Alamat Instansi a. Jalan, kota, provinsi b. Telepon/fax c. E-mail: ____________________________________________________________________________________________

: ______________________________________________ : ______________________________________________

Halaman 3 dari 10

UNIVERSITAS SYIAH KUALAPUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam atau di luar negeriNO. 1 2 3 4 JENJANG PENDIDIKAN SD SLTP SLTA Perguruan tinggi a. Sarjana b. Dokter c. S2/SP 5 Lain-lain NAMA INSTITUSI BIDANG STUDI TAHUN MASUK DAN TAHUN LULUS

2. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevanNO. 1 2 3 4 5 NAMA KURSUS/ PELATIHAN LAMA (BLN/TAHUN) TANDA LULUS/ SURAT KET./ TAHUN

(

jika ada)

TEMPAT

KETERANGAN

Halaman 4 dari 10

UNIVERSITAS SYIAH KUALAPUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Pekerjaan atau Jabatan di pemerintahan atau swasta dan tahun bertugas (Bila perlu dapat dibuatdalam lembaran terpisah)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

2. Jabatan Sekarang :_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

3. Nama jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta :_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

4. Kegiatan dalam organisasi profesi : (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah)

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

5.

Penghargaan dari pemerintah atau swasta : (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah)

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________Halaman 5 dari 10

UNIVERSITAS SYIAH KUALAPUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

IV. KEGIATAN ILMIAH Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain, lampirkan fotokopi sertifikatBLN/TAHUN NO. NAMA PERAN PENYELENGGA RAAN INSTANSI PENYELENGGARA TEMPAT(

jika ada) (Bila perlu dibuat dapat di

V. PENGUASAAN BAHASA ASING*)BAHASA 1. Inggris 2. Jepang3. Jerman

MEMBACA MENULIS K S B

BERBICARA K S B

KETERANGAN K S B K = Kurang S = Sedang B = Baik Jika ada sertifikat, harap dilampirkan

4. Perancis 5. Belanda 6. Lainnya: ____________ *) Beri tanda () pada kolom yang sesuai

VI. PUBLIKASI KARYA ILMIAH (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) Publikasi karya ilmiah yang terpenting. Sebutkan judul, nama majalah dan tahun penulisan, jika sudah diterbitkan (jika ada)_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________Halaman 6 dari 10

UNIVERSITAS SYIAH KUALAPUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 1. Pernahkah Saudara melamar pada Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 sebelum ini? Pernah, pada tahun ______________________________________________ __di Universitas ____________________________________________________ __

VII. LAIN- LAIN

Belum 2. Rencana pembiayaan pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai) Instansi asal calon peserta Biaya sendiriLain-lain : ___________________________________________________ ________

Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya.________________, __________________ __

Diketahui/Disetujui oleh: Pimpinan Perguruan Tinggi/Pimpinan Instansi

Calon Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis-1

_______________________ _____________(nama & tanda tangan)

_________________________________ ____(nama & tanda tangan)

Halaman 7 dari 10

UNIVERSITAS SYIAH KUALAPUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORM PPDS-4

SURAT PERNYATAANKESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN PENINGKATAN DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN (SP3) PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA Yang bertandatangan di bawah ini: : _____________________________________________ Nama : _____________________________________________ Alamat_____________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia bersedia dan sanggup dengan sukarela membayarSumbangan Peningkatan dan Pengembangan Mutu Pendidikan (SP3) Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, sesuai dengan

ketentuan yang telah ditetapkan, yaitu: Sebesar Terbilang :_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

:

yang akan dilunasi pada saat mendaftar ulang sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis-1. Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.BandaAceh, ________________________

PelamarMaterai Rp6.000,-

_________________________________(nama & tanda tangan) Halaman 8 dari 10

UNIVERSITAS SYIAH KUALAPUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORM PPDS-5

FORMULIR REKOMENDASI1. Nama lengkap Pelamar: ____________________________________________

2. Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________ 3. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun 4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.NO. 1 23 4

KEMAMPUAN & MINAT

KURANG

CUKUP

BAIK

SANGAT BAIK

Kemampuannya untuk belajar di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Prestasi akademik pada studi sebelumnyaPrediksi tentang prestasi akademik pada studi

yang akan diikutinyaPrediksi tentang penyelesaian studinya akan

tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa.___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

6. Pemberi rekomendasi a. Nama(

dengan gelar)

: __________________________________________________ : __________________________________________________ : __________________________________________________ __________________________________________________

b. Jabatan saat ini c. Alamat

_____________, __________________

Pemberi rekomendasi

________________________________(nama & tanda tangan)

Halaman 9 dari 10

UNIVERSITAS SYIAH KUALAPUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORM PPDS-5

FORMULIR REKOMENDASI1. Nama lengkap Pelamar: ____________________________________________

2. Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________ 3. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun 4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.NO. 1 23 4

KEMAMPUAN & MINAT

KURANG

CUKUP

BAIK

SANGAT BAIK

Kemampuannya untuk belajar di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Prestasi akademik pada studi sebelumnyaPrediksi tentang prestasi akademik pada studi

yang akan diikutinyaPrediksi tentang penyelesaian studinya akan

tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa.___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

6. Pemberi rekomendasi

a. Nama

(

dengan gelar)

: __________________________________________________ : __________________________________________________ : __________________________________________________ __________________________________________________ _____________, __________________

b. Jabatan saat ini c. Alamat

Pemberi rekomendasi

________________________________(nama & tanda tangan)

Halaman 10 dari 10