Formulir Permohonan Perubahan Polis (Non Financial)

• Demi keamanan Anda, mohon untuk tidak menandatangani formulir ini dalam kondisi tidak terisi.

• Mohon diisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf besar/kapital dan memberi tanda √ pada jawaban yang sesuai.

• Jika terjadi salah pengisian, harap dicoret dan ditandatangani Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan tanda-tangan pada SPAJ.

• Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, harap melengkapi seluruh persyaratan yang tertera di formulir ini.

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama Pemegang Polis

Nomor Polis

Nomor Identitas

Jenis Identitas

Pekerjaan

Uraian Pekerjaan

Alamat Sesuai Identitas

Kota

Propinsi

Kode Pos

Nomor Telepon Rumah

Nomor Telepon Kantor

Nomor Telepon Selular 1

Nomor Telepon Selular 2

KTP SIM Paspor KIM/KITAS Berlaku s/d - -

Tgl Bln Thn

Tanda-tangan Pemegang Polis Sesuai SPAJ

Nama Lengkap Z-POS Form07/0311/Rev.00Halaman 1 dari 3

Dengan ini mengajukan perubahan atas Polis saya di atas sebagai berikut:

Perubahan Alamat Surat Menyurat / E-Mail / No. Telepon / No. Faks menjadi:

Alamat Korespondensi Baru:

Alamat (baru)

Kota

Propinsi

Kode Pos

E-mail (aktif)

Nomor Telepon Rumah (baru)

Nomor Telepon Kantor (baru)

Nomor Faksimile (baru)

Nomor Telepon Selular 1

Nomor Telepon Selular 2

Kantor Rumah Lain-lain, sebutkan:

Dengan ini mengajukan perubahan atas Polis saya di atas sebagai berikut:

Nama Lama

Nama Baru

• Nama Perusahaan

• Penjelasan Pekerjaan

• Jenis Usaha

Perubahan/Koreksi Nama:

Perubahan Pekerjaan/Jabatan

Pemegang Polis Tertanggung Penerima Manfaat

Dokumen yang harus dilampirkan untuk Perubahan/Koreksi Nama:1. Fotokopi identitas diri yang mencantumkan nama yang telah diubah/koreksi.2. Fotokopi Akta Kelahiran yang telah diubah/dikoreksi yang disahkan dan dilegalisir oleh Pengadilan Negeri.

Dengan ini saya menyatakan bahwa pemilik nama yang dikoreksi adalah orang yang sama. Alasan perubahan nama:

Z-POS Form07/0311/Rev.00

Perubahan / Penggantian Pemegang Polis:

Nama Pemegang Polis Baru

Nomor Identitas

Jenis Identitas

Alamat

Kota

Propinsi

Kode Pos

Nomor Telepon Rumah

Nomor Telepon Kantor

Nomor Telepon Selular 1

Nomor Telepon Selular 2

Pekerjaan

Uraian Pekerjaan

KTP SIM Paspor KIM/KITAS Berlaku s/dTgl Bln Thn

- -

Pendapatan Per-Tahun

Sumber Pembayaran PremiGaji Hasil usaha Warisan Hasil investasi Lain-lain, sebutkan:

Gaji

< Rp 60 Juta

Rp 60 juta s/d < Rp 100 Juta

Hasil investasi

< Rp 60 Juta

Rp 60 juta s/d < Rp 100 Juta

Hasil usaha

< Rp 60 Juta

Rp 60 juta s/d < Rp 100 Juta

Lain-lain, sebutkan:

< Rp 60 Juta

Rp 60 juta s/d < Rp 100 Juta

Rp 100 juta s/d < Rp 300 Juta

Rp 300 juta s/d < Rp 500 Juta

Rp 100 juta s/d < Rp 300 Juta

Rp 300 juta s/d < Rp 500 Juta

Rp 100 juta s/d < Rp 300 Juta

Rp 300 juta s/d < Rp 500 Juta

Rp 100 juta s/d < Rp 300 Juta

Rp 300 juta s/d < Rp 500 Juta

≥ Rp 500 Juta

≥ Rp 500 Juta

≥ Rp 500 Juta

≥ Rp 500 Juta

Tanda-tangan Pemegang Polis Sesuai SPAJ

Nama Lengkap Z-POS Form07/0311/Rev.00Halaman 2 dari 3

Dokumen yang harus dilampirkan untuk perubahan/penggantian Pemegang Polis:1. Fotokopi identitas diri Pemegang Polis yang berlaku

Perubahan Penerima Manfaat, menjadi:

Perubahan cara bayar menjadi:

Nama Penerima Manfaat Tanggal Lahir Hubungan dengan Persentase

(tgl/bln/thn) Tertanggung Uang Pertanggungan

Apabila persentase tidak ditentukan maka kami akan proses perubahan Penerima Manfaat dengan presentase sama rata

Debit Rekening Debit Kartu Kredit Lain-lain, sebutkan: _____________________________________

Dokumen yang harus dilampirkan untuk perubahan cara bayar premi:

Surat Kuasa Debit Rekening/Surat Kuasa Kartu Kredit.

Saya menyatakan bahwa saya telah membaca, memahami, dan menyetujui seluruh persyaratan dan ketentuan Perubahan Polis yang tertera dalam formulir pengajuan ini. Jika di kemudian hari ditemukan adanya dokumen lain yang sah secara hukum sehingga membatalkan dokumen yang telah diberikan, maka saya mengerti bahwa pengajuan ini akan batal demi hukum.

Ditandatangani di ____________________________________ Tanda Tangan Pemegang Polis sesuai SPAJ (_______________________________________) Nama Lengkap

PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERUBAHAN POLISDokumen umum yang harus dilampirkan bersama dengan formulir ini:1. Fotokopi kartu identitas diri Pemegang Polis yang berlaku.2. Formulir Surat Pernyataan Tanda Tangan Pemegang Polis apabila ada perbedaan tanda-tangan antara di Formulir Perubahan Polis ini dengan Formulir

Pengajuan Asuransi Jiwa.

Ketentuan Umum1. Polis dalam status aktif (inforce).2. Pengajuan Perubahan Polis yang telah diterima dan disetujui tidak dapat ditarik kembali.

Kolom catatan ini diisi oleh PT Zurich Topas Life Catatan:

Tanggal - -

Tgl Bln Thn

Diterima oleh: Diproses oleh: Diperiksa oleh:

Nama/tanggal: Nama/tanggal: Nama/tanggal:

FC/WMA/CC yang membantuNama & Kode FC/WMA/CCCabangNomor SelularAlamat Email

* Coret yang tidak perlu

Z-POS Form07/0311/Rev.00Halaman 3 dari 3

Z-POS Form07/0311/Rev.00Halaman 2 dari 3

Tanggal Lahir

Hubungan dengan Tertanggung

Alasan Perubahan

Suami/Istri Anak

--

Orangtua Saudara Kandung Lain-lain, sebutkan:

Tgl Bln Thn