8/18/2019 Format Rujukan Dan Rujuk Balik

1/4

Divisi Regional REGIONAL VI - SEMARANKantor Cabang PURWOKER O

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No! R"#"$an %P"s$es&as'Do$ter Kel"arga % Ko(e %Kab")aten'Kota % Ko(e %

Ke)a(a *t+! S (r! Poli %Di RSU %Mo+on )e&eri$saan (an )enanganan lebi+ lan#"t )en(erita %Na&a % U&"r % a+"n ,L ' PNo! Kart" .P/S % Stat"s % Uta&a' angg"nganDiagnosa %

ela+ (iberi$an %De&i$ian atas bant"ann0a1 (i"2a)$an ban0a$ teri&a $asi+

Sala& Se#a3at1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!

, 444444444

SURAT RUJUK BALIK

e&an se#a3at *t+!Mo+on $ontrol selan#"tn0a )en(erita %

Na&a %

Diagnosa %

era)i %

in(a$ lan#"t 0ang (ian#"r$an %

Pengobatan (engan obat-obatan % Perl" Ra3at Ina)

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Kontrol $e&bali $e RS tanggal % !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Kons"ltasi selesai

Lain-lain % !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1 tgl !!!!!!!!!!!Do$ter RS1

, 44444444444444

8/18/2019 Format Rujukan Dan Rujuk Balik

2/4

8/18/2019 Format Rujukan Dan Rujuk Balik

3/4

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

44!!

!!!!!!!!!!!

44!

8/18/2019 Format Rujukan Dan Rujuk Balik

4/4