FORMAT PENGKAJIAN

B A B III

TINJAUAN KASUS A. PENGKAJIAN

Ruang rawat : flamboyan Tgl dirawat : 2602-2001

I. Identitas klien : Nama : Tn PD (L) umur : 20 thn No. Rm :014677II. Alasan masuk : Gaduh GelisahIII. Faktor predisposisi :1. Pernah mengalami ggn jiwa dimasa lalu ?YaTidak (2. Pengobatan sebelumnya : Tidak adaBerhasilKurang berhasilTidak berhasil3. Trauma : usia pelaku korban saksiAniaya fisik 9 Thn ( Aniaya seksualPenolakanKekerasan dlm keluarga (Tindakan kriminalPenjelasan : Klien mengalami penganiayaan fisik ketika diasuh oleh pamannya.Masalah keperawatan : Resiko tinggi kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang ggn jiwa ?Ada

Tidak (Masalah keperawatan : Tidak ada5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkanKetika klien menyaksikan kedua orang tuanya meninggal pada saat kerusuhan di Ternate. Pada saat pengkajian klien belum dapat menerima sepenuhnya atas kematian orang tuanya (Bargaining)Masalah Keperawatan: Berduka Disfungsional

IV. Pemeriksaan Fisik :1. TTV : TD : 110/70 mm/Hg; N :84 X/mnt; S :36,2 c; p : 20 x/mnt

2. Ukur : BB : 51 kg; TB : 170m

3. keluhan fisik : Klien mengalami kelemahan pada kedua tungkai, tremor, bradikinise, rigiditas, Skor otot : 4Masalah keperawatan : Defisit perawatan diriV. Psikososial :

1. Genogram :

Keterangan gambar :

= wafat = klien

= laki-laki = perempuanPenjelasan : Sejak lahir sampai berumur 9 tahun klien diasuh dan tinggal serumah dengan orang tuanya. Setelah kedua orangtuanya meninggal, klien diasuh oleh paman dan bibinya sampai berumur 15 tahun, kemudian klien lari dari rumah pamannya dan tinggal di Asrama Maluku Makassar

2. konsep diri Citra tubuh :

Klien tidak menyukai cambangnya dan tidak menyukai kakinya yang lemah

Identitas :

Klien sebelum masuk rumah sakit adalah seorang siswa yang cerdas di sekolahnya dan pandai bergaul

Peran :

Klien kurang mendapatkan kasih sayang dari orang tua

Ideal diri :

Klien berharap cepat sembuh dan fisiknya kembali seperti semula dan beraktivitas lagi. Klien mengatakan Seandainya orang tua saya masih hidup saya tidak akan seperti ini

Harga diri :

Klien merasa tidak diperhatikan karena selama diperawatan klien belum merasakan kesembuhan yang berarti

Masalah keperawatan : Gangguan Konsep diri:HDR Kronik

3. Hubungan sosial :

Orang yang berarti : Bibinya dan 3 orang sepupunya

Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

Semasa masih sekolah klien adalah ketua kelas

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Klien mengalami hambatan dalam komunikasi (gagap) karena lidahnya yang tremor yang diakibatkan oleh gangguan mental organik (epilepsy: petit Mal) dan efek samping dari obat.Masalah keperawatan : Untuk hubungan social klien tidak mempunyai masalah. 4. Spiritual :

Nilai dan keyakinan :

Klien mengatakan bahwa penyakitnya in merupakan cobaan dari Tuhan Kegiatan ibadah :

Saat pengkajian klien menyatakan bahwa dia rajin berdoa mendoakan orang tuanya.Masalah keperawatan : tidak adaVI. Status mental :

1. Penampilan :

- Tidak rapi ( - Penggunaan pakaian tidak sesuai

- Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Penjelasan : semua aktivitas klien dibantu oleh teman dan perawat di ruangan.

Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri2. Pembicaraan :

- Cepat

- Keras

- Gagap ( - Inkoherensi

- Apatis

- Lambat ( - Membisu

- Tidak mampu memulai pembicaraan

Penjelasan : Klien mengalami hambatan dalam motorik bicara.Masalah keperawatan : Untuk hubungan social klien tidak mempunyai masalah. 3. Aktivitas motorik :

- Lesu

- Tegang

- Gelisah

- Agitasi

- Tik

- Grimasem

- Tremor (

- Kompulsif

Penjelasan : Klien mengalami tremor pada seluruh tubuhnya

Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri4. Alam perasaan - Sedih ( - Ketakutan

- Putus asa ( - Kuatir ( - Gembira berlebihan

Penjelasan : Klien merasa sedih karena tidak ada yang memperhatikannya, putus asa dan kuatir terhadap status kesehatannya saat ini

Masalah keperawatan : ketidakberdayaan

5. Afek : Sesuai

- Datar

- Tumpul - Labil

- Tidak sesuai

- Penjelasan : Emosi klien sesuai dengan stimulus yang ada

Masalah keperawatan : tidak ada

6. Interaksi selama wawancara

- Bermusuhan

- Tidak kooperatif

- Mudah tersinggung ( - Kontak mata kurang dan kooperatif ( - Defensif

- Curiga

Penjelasan : Selama interaksi dengan klien klien lebih banyak menunduk (kontak mata kurang , mudah tersinggung dan dapat menjawab pertanyaan perawat.

Masalah keperawatan : Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah7. Persepsi: - Halusinasi

- Pendengaran

- Penglihatan

- Perabaan

- Pengecapan

- Penciuman

Penjelasan : Klien tidak mengalami gangguan dalam perubahan sensori perseptual

Masalah keperawatan : tidak ada

8. Isi pikir :

- Obsesi

- Phobia

- Hipokondria

- Depersonalisasi

- Ide yang terkait

- Pikiran magisPenjelasan : Klien tidak mengalami perubahan isi pikirWaham :

- Agama - Somatik

- Kebesaran

- Curiga

- Nihilistik

- Sisip piker

- Siar piker

- Kontrol piker

Penjelasan : Klien tidak mengalami perubahan proses pikir

Masalah keperawatan : tidak ada

9. Arus pikir : - Sirkumstansial

- Tangensial

- Kehilangan asosiasi

- Flight of idea

- Blocking

Pengulangan pembicaraan/perseverasi

Penjelasan : Klien tidak mengalami perubahan arus pikir

Masalah keperawatan : Tidak ada

10. Tingkat kesadaran : Compos Mentis

- Bingung

- Sedasi

- Stupor

- Disorientasi waktu

- Disorientasi orang

- Diorientasi tempat

Penjelasan : Orientasi terhadap orang, waktu dan tempat baik

Masalah keperawatan : Tidak ada11. Memori :

- Ggn daya ingat jangka panjang

- Ggn daya ingat jangka pendek

- Ggn daya ingat saat ini

- Konfabulasi

Penjelasan : Klien tidak ada gangguan dalam memori

Masalah keperawatan : tidak ada12. Tingkat konsentrasi dan berhitung :

- Mudah beralih

- Tidak mampu berkonsentrasi

- Tidak mampu berhitung sederhana

Penjelasan : Klien mampu berhitung dan konsentrasi klien baik

Masalah Keperawatan : Tidak ada

13. Kemampuan penilaian :

- Ggn ringan

- Ggn bermakna

Penjelasan : Klien mampu mengambil keputusan atas alternative yang diajukan

Masalah keperawatan : tidak ada

14. Daya tilik diri :

- Mengingkari penyakit yang diderita

- Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Penjelasan : Klien mengingkari penyakit yang dia derita. Klien mengatakan Apakah kakak tahu bahwa saya menderita dua penyakit, yang pertama penyakit jiwa, dan yang kedua penyakit epilepsyMasalah keperawatan : Tidak ada VII. Kebutuhan Perencanaan Pulang

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan :

ya tdk

Makanan ( Keamanan ( Perawatan kesehatan ( Pakaian ( Transportasi ( Tempat tinggal ( Uang (Penjelasan : Klien berisiko tinggi terhadap cedera karena kelemahan fisik pada kedua tungkai dan tremor seluruh tubuh.Masalah keperawatan : 2. Kegiatan hidup sehari-hari :

a. Perawatan diri : BT BM Mandi ( Kebersihan ( Makan ( BAK/BAB ( Ganti Pakaian ( Penjelasan : Klien dalam melakukan aktivitas keseharian masih dibantu oleh perawat dan teman-temannya

Masalah keperawatan :Defisit perawatan diri

b. Nutrisi :

- Apakah anda puas dengan pola makan anda ?

Ya ( Tidak

- Apakah anda memisahkan diri ?

Ya

Tidak (- Frekuensi makan sehari : 3 x(a) Frekuensi kudapan sehari : 1 x

(b) Nafsu makan : Baik

Meningkat

Menurun

Berlebihan

Sedikit-sedikit

(c) Berat badan :

Meningkat

Menurun ((d) BB terendah : 50 kg BB tertinggi : 60 kg

Penjelasan : BBI Klien 63 kg (BB Kurang)(e) Tidur

(a) Apakah ada masalah tidur ? ya tdk( (b) Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? ya ( tdk

(c) Apakah ada kebiasaan tisur siang ? ya ( tdk (d) Lama tidur siang : 2-3 jam

(e) Apa yang menolong tidur ? Nonton TV

(f) Tidur malam jam : 21.00 , bangun jam : 05.00

(g) Apakah ada gangguan tidur :

Sulit untuk tidur

Bangun terlalu pagi

Somnambulisme

Terbangun saat tidur

Gelisah saat tidur

Berbicara saat tidur

Penjelasan : Klien tidak mengalami gangguan pola tidur

Masalah keperawatan : Tidak ada

3. Kemampuan klien dalam :

(f) Mengantisipasi kebutuhan sendiri :

Ya ( Tidak

Membuat keputusan berdasarkan keputusan sendiri :(a) penggunaan obat :

Ya

Tidak ((b) Melakukan pemeriksaan kesehatan ;

Ya

Tidak (

Penjelasan : tidak ada masalah

Masalah keperawatan : tidak ada

4. Klien memiliki sistem pendukung :

Ya Tdk

Keluarga ( Terapis ( Teman sejawat ( Kelompok sosial (Penjelasan : Klien memiliki system pendukung

Masalah keperawatan : Tidak ada6. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan poduktif atau hobi ?

Ya

Tidak (Masalah keperawatan : Gangguan Konsep diri: Harga Dri Rendah

B. ANALISA DATANO

TGL

DATA SUBYEKTIF/DATA OBYEKTIF

MASALAH

1.

18-6-04

DS:

Klien menyatakan bahwa kedua orang tuanya telah meninggal pada saat kerusuhan dan dia menyaksikannya sendiri

Klien mengatakan Seandainya orang tua saya masih hidup saya tidak akan seperti ini

DO :

Ekspresi wajah klien tampak sedih, kening berkerut

Klien meneteskan air mata

DS :

Klien menyatakan tidak diperhatikan karena selama perawatan dia belum merasakan kesembuhan yang berarti

Klien menyatakan kurang mendapatkan kasih sayang dari orang tua

Klien menyatakan pamannya tidak mengasuhnya dengan baik dan sering memukulnya

Klien menyatakan ia tidak menyukai cambangnya dan tidak menyukai kakinya yang lemah

Klien mengatakan Saya kuatir dengan kondisi saya saat ini, apakah saya masih bisa sembuh

Klien menyatakan tidak pernah melakukan kegiatan yang produktif dan tidak pernah menyalurkan hobinya selama dirawat DO :

Kontak mata kurang Klien banyak menunduk

Ekspresi wajah klien tampak sedih, kening berkerut

Klien meneteskan air mata

DS :

Klien menyatakan lemah pada kedua tungkainya dan tubuhnya terasa bergetar Klien mengatakan saya mandi, BAB/BAK, dibantu oleh teman saya

Klien mengatakan Saat makan saya selalu diambilkan oleh teman saya

DO :

Aktivitas motorik : skor kekuatan otot : 4

Tremor, bradikinise, rigiditas

Klien ke kamar kecil dipapah oleh temannya

Data pendukung :

Klien melihat langsung penganiayaan terhadap kedua orang tuanya saat kerusuhan di Ternate

Klien mengalami penganiayaan fisik ketika diasuh oleh pamannya

Klien masuk dengan gaduh gelisah

Berduka disfungsional

Gangguan konsep diri: Harga Diri Rendah

Defisit perawatan diri

Resiko perilaku kekerasanC. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN1. berduka disfungsional

2. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

3. Resiko perilaku kekerasan

4. Defisit perawatan diri

D. POHON MASALAH

Defisit perawatan diri Resiko Perilaku Kekerasan

(Efek)Kurang motivasi dan Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

kemampuan merawat diri (Core Problem)

Berduka Disfungsional

(Etiologi)E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko Perilaku kekerasan b/d harga diri rendah

2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah b / d berduka disfungsional

3. Defisit perawatan diri b / d Kurang motivasi dan kemampuan merawat diri

PAGE 23