format resume.doc

RESUME KEPERAWATAN

RESUME KEPERAWATAN

Oleh :

NAMA: RUSYANTINIM

:PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES HUSADA JOMBANG

2014RESUME KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama: TN W

Umur: 63 TahunAgama: IslamPendidikan: -Pekerjaan: SwastaSuku / Bangsa: Jawa/ IndonesiaAlamat: Ds.Maket Bekalan Kec.Bukit Kidul

No. RM: 14006245Tanggal Pengkajian: 24/02/2014

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama: Ny W

Umur: 56 TahunAgama: IslamPendidikan: SDPekerjaan: SwastaSuku / Bangsa: Jawa/ Indonesia

Alamat: Ds.Maket Bekalan Kec.Bukit Kidul KELUHAN UTAMA : keluarga klien mengatakan klien tidak bias bicara, mulut perot KEADAAN UMUM : klien tampak lemah,dan terpasang RL di tangan sebelah kiri TANDA-TANDA VITAL :

TD:200/60mmHgTB:-cm

Nadi:84x/menitBB:-kg

Suhu:36,60CRR:28x/menit

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU :Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit seperti DM,Post Katarak dan Hipertensi RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :

Keluarga klien mengatakan klien mulai lemas jam 14.30 disertai mulut perot dan tidak bias bicara RIWAYAT PENYAKIT KETURUNAN / KELUARGA :

Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarganya PEMERIKSAAN FISIKA. Kepala leher Kepala Insfeksi : rambut bersih

Palpasi : tidak ada benjolan Mata Insfeksi : kunjungtiva tak anemis, sclera ikterus, pupil isokor HidungInsfeksi : tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan Mulut Insfeksi : mukosa lembab Gigi Insfeksi : tidak ada karies, bersih Lidah Insfeksi : tidak ada lesi LeherInsfeksi : simetris

Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid B. Dada Insfeksi : bentuk dada simetris, pernafasan normal Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi Perkusi : isokorC. Abdomen Insfeksi : tidak ada benjolan Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor kulit baik Auskultasi : bisng usus 20 x/mnt Perkusi : timpaniD. Extrimitas Atas : tidak ada kelainan

Bawah : tidak ada kelainan PEMERIKSAAN PENUNJANG GDA : 237

TERAPICeptriaxon 1 gr

Asam traneksamat

Rl

DATA SUBYEKTIF

Keluarga mengatakan klien tidak buisa bicara dan mulut perot DATA OBYEKTIF

Klien tampak lemah TTV : TD : 200/60 mmHg

S : 35,6 C

N : 84 x/ mnt

RR :28 x/mntRESUME KEPERAWATAN

B. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama: TN M

Umur: 17 TahunAgama: IslamPendidikan: SMAPekerjaan: Pelajar Suku / Bangsa: Jawa/ IndonesiaAlamat: Pasuruan



Nama: Ny R


Alamat: Pasuruan KELUHAN UTAMA : keluarga klien mengatakan nyeri di jari ke 4 tangan kiri akibat luka terputus KEADAAN UMUM : klien tampak sadar,dan terpasang RL di tangan sebelah kanan, tampak lemah TANDA-TANDA VITAL :

TD:130/90mmHgTB:-cm



RIWAYAT KESEHATAN DAHULU :Keluarga dan klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :

klien datang ke RS dengan keadaan jari tangan kiri terputus akibat benda tajam RIWAYAT PENYAKIT KETURUNAN / KELUARGA :

Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarganya PEMERIKSAAN FISIKKepala leher Kepala Insfeksi : rambut bersih


Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Dada Insfeksi : bentuk dada simetris, pernafasan normal Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi Perkusi : sonorAbdomen Insfeksi : tidak ada benjolan Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor kulit baik Auskultasi : bisng usus 20 x/mnt Perkusi : timpaniExtrimitas Atas : terdapat luka putus pada jari ke 4 tangan sebelah kiri

Bawah : tidak ada kelainanPenatalaksanaanLidocain, anti tetanus serum, antibiotic 1 gr, ketorolac, benang dalam changet, benang luar zide

PEMERIKSAAN PENUNJANG : - TERAPILidocainAnti tetanus serum

Antiibiotik

ketorolak

Benang dalam charget

Benang luar zide

DATA SUBYEKTIF

Klien mengatakan nyeri pada jari 4 tangan sebelah kiri Skala 6 Klien mengatakan takut untuk di lakukan amputasi DATA OBYEKTIF

Keluhan umum compasmetis

TTV : TD : 200/60 mmHg

S : 35,6 C

N : 84 x/ mnt


C. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama: Ny R

Umur: 52 TahunAgama: IslamPendidikan: SDPekerjaan: SwastaSuku / Bangsa: Jawa/ IndonesiaAlamat: wonorejo



Nama: TN Y


Alamat: wonorejo KELUHAN UTAMA : klien mengatakan panas 1 minggu yang lalu, nyeri perut, pusing, mual, muntah 2x, ma/mi menurun KEADAAN UMUM : klien tampak sadar,lemah dan merinis TANDA-TANDA VITAL :

TD:100/80mmHgTB:-cm



RIWAYAT KESEHATAN DAHULU :Keluarga dan klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit seperti DM RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :

klien datang ke RS dengan keadaan lemah, panas 1 mingguu yang lalu, mual/muntah, dan nyeri pada perut RIWAYAT PENYAKIT KETURUNAN / KELUARGA :

Keluarga klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit keturunan dalam keluarganya PEMERIKSAAN FISIKKepala leher Kepala Insfeksi : rambut bersih


Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Dada Insfeksi : bentuk dada simetris, pernafasan normal Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi Perkusi : sonorAbdomen Insfeksi : tidak ada benjolan Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor kulit baik Auskultasi : bisng usus 20 x/mnt Perkusi : timpaniExtrimitas Atas : tidak ada kelainan

Bawah : tidak ada kelainan PEMERIKSAAN PENUNJANG : - TERAPI : - DATA SUBYEKTIF : klien mengatakan panas 1 minggu yang lalu nyeri perut pusing Mual/ muntah ma/mi menurun DATA OBYEKTIF

Klien tampak lemah dan meringis


S : 35,6 C

N : 84 x/ mnt


D. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama: TN S

Umur: 52 TahunAgama: IslamPendidikan: SDPekerjaan: SwastaSuku / Bangsa: Jawa/ IndonesiaAlamat:Jl. KHA. Hamid/ Pasuruan



Nama: Ny W

Umur: 46 TahunAgama: IslamPendidikan: SDPekerjaan: IRTSuku / Bangsa: Jawa/ Indonesia

Alamat: Jl. KHA. Hamid/ Pasuruan KELUHAN UTAMA : klien mengatakan batuk satu minggu yang lalu, pusing, seluruh badan pegal-pegal,telapak kaki terasa panas KEADAAN UMUM : klien tampak sadar dan lemah TANDA-TANDA VITAL :

TD:120/70mmHgTB:-cm


Suhu:370CRR:24x/menit

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU :Klien dan Keluarga klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit parah seperti ini sebelumnya RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :

Klien datang ke RS dengan keadaan lemah, pegal-pegal di seluh tubuh, pusing dan batuk RIWAYAT PENYAKIT KETURUNAN / KELUARGA :


Palpasi : tidak ada benjolan Mata Insfeksi : kunjungtiva tak anemis, pupil isokor HidungInsfeksi : tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan Mulut Insfeksi : mukosa lembab Gigi Insfeksi : tidak ada karies, bersih Lidah Insfeksi : tidak ada lesi LeherInsfeksi : simetris

Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Dada Insfeksi : bentuk dada simetris, pernafasan normal Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi Perkusi : isokorAbdomen Insfeksi : tidak ada benjolan Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor kulit baik Auskultasi : bisng usus 18 x/mnt Perkusi : timpaniExtrimitas Atas : tidak ada kelainan

Bawah : tidak ada kelainan PEMERIKSAAN PENUNJANG : - TERAPIEritro

3x1 Pamol

3x1 DATA SUBYEKTIF

Klien mengatakan batuk dari satu minggu yang lalu Pusing

Telapak kaki terasa panas

Seluruh tubuh pegal

DATA OBYEKTIF

Klien tampak lemah dan meringis TTV : TD :1 20/70 mmHg

S : 37 C

N : 80 x/ mnt

RR :24x/mntRESUME KEPERAWATAN

E. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama: Ny M

Umur: 44 TahunAgama: IslamPendidikan: SDPekerjaan: Swasta Suku / Bangsa: Jawa/ IndonesiaAlamat: Babatan/ Pasuruan



Nama: TN A

Umur: 56 TahunAgama: IslamPendidikan: SMPPekerjaan: SwastaSuku / Bangsa: Jawa/ Indonesia

Alamat: Babatan/ Pasuruan KELUHAN UTAMA : klien mengatakan nyeri di punggung kanan, dan nyeri dimuka dibagian hidung karena luka robek KEADAAN UMUM : klien tampak sadar, lemah, dan luka robek dimuka bagian hidung kurang lebih 5cm dengan kedalaman 1cm TANDA-TANDA VITAL :

TD:110/90mmHgTB:-cm



RIWAYAT KESEHATAN DAHULU :Keluarga dan klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit parah atau penyakit menuran sebelumnya RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :

klien datang ke RS dengan keadaan lemas dan nyeri dipunggung kanan akibat pukulan benda tumpul (kayu) RIWAYAT PENYAKIT KETURUNAN / KELUARGA :


Palpasi : tidak ada benjolan Mata Insfeksi : kunjungtiva tak anemis, sclera ikterus (-), pupil isokor HidungInsfeksi : tidak ada polip, terdapat nyeri tekan, pembengkakan Mulut Insfeksi : mukosa lembab Gigi Insfeksi : tidak ada karies, bersih Lidah Insfeksi : tidak ada lesi LeherInsfeksi : simetris

Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Dada Insfeksi : bentuk dada simetris, pernafasan normal Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi Perkusi : sonorAbdomen Insfeksi : tidak ada benjolan Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor kulit baik Auskultasi : bisng usus 20 x/mnt Perkusi : timpaniExtrimitas Atas : terdapat luka di telapak tangan sebelah kanan, luka kurang lebih 5cm dengan kedalaman 1cm

Bawah : tidak ada kelainanPenatalaksanaanLidocain, anti tetanus serum, benang dalam changet ,antibiotik PEMERIKSAAN PENUNJANG : - TERAPILidocain

Anti tetanus serum

Antiibiotik


DATA SUBYEKTIF

Klien mengatakan nyeri punggung bagian kanan Klien mengatakan sakit di muka bagian hidung akibat luka robek DATA OBYEKTIF



S : 36,6 C

N : 96 x/ mnt


F. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama: TN A

Umur: 29 TahunAgama: IslamPendidikan: SMAPekerjaan: Swasta Suku / Bangsa: Jawa/ IndonesiaAlamat: Boncandi



Nama: Ny R

Umur: 27 TahunAgama: IslamPendidikan: SDPekerjaan: IRTSuku / Bangsa: Jawa/ Indonesia

Alamat: Boncandi KELUHAN UTAMA : Vulnus Laseratum KEADAAN UMUM : klien tampak sadar,dan terpasang RL di tangan sebelah kanan, tampak lemah TANDA-TANDA VITAL :

TD:130/90mmHgTB:-cm



RIWAYAT KESEHATAN DAHULU :Keluarga dan klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit parah atau penyakit menuran sebelumnya RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :

klien datang ke RS dengan keadaan lemas dan nyeri pada telapak tangan sebelah kanan akibat benda tajam RIWAYAT PENYAKIT KETURUNAN / KELUARGA :


Palpasi : tidak ada benjolan Mata Insfeksi : kunjungtiva tak anemis, sclera ikterus (-), pupil isokor HidungInsfeksi : tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan Mulut Insfeksi : mukosa lembab Gigi Insfeksi : tidak ada karies, bersih Lidah Insfeksi : tidak ada lesi LeherInsfeksi : simetris

Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Dada Insfeksi : bentuk dada simetris, pernafasan normal Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi Perkusi : sonorAbdomen Insfeksi : tidak ada benjolan Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor kulit baik Auskultasi : bisng usus 20 x/mnt Perkusi : timpaniExtrimitas Atas : terdapat luka di telapak tangan sebelah kanan, luka kurang lebih 5cm dengan kedalaman 2cm

Bawah : tidak ada kelainanPenatalaksanaanLidocain, anti tetanus serum, antibiotic 100 gr, ketorolac 30mg, benang dalam changet, benang luar zide ,ceftriaxon, terpeset lor, teranol

PEMERIKSAAN PENUNJANG : - TERAPILidocain

Anti tetanus serum

Antiibiotik

ketorolak


Benang luar zideTerpeset lor

Ceftriaxon

teranol DATA SUBYEKTIF

Klien mengatakan nyeri pada telapak tangan sebelah kanan Klien mengatakan nyeri di bagian kulit tangan

Klien mengatakan tangannya sakit bila digerakkan DATA OBYEKTIF



S : 36,6 C

N : 90 x/ mnt

RR :18 x/mntLEMBAR PENGESAHAN

RESUME KEPERAWATAN

Disahkan pada

Hari

:

Tanggal :

Pembimbing Lahan

Pembimbing Akademik

(

)

(

)

Kepala Ruangan

(

)

format resume.doc

Documents