format sp2tp

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

Kode Puskesmas : 12 73 01 03 LB1Puskesmas : PUSTU HORAS Bulan : Kecamatan : SIANTAR BARAT Tahun :

No JENIS PENYAKIT0-28 Hr 28 Hr - <1 Th 1 - < 5 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 -54 Th 55 - 59 Th 60 -65 Th 66 -70 Th > 70 Th TOTAL

JLHB L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B LL P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 5501 PENYAKIT INFEKSI PADA USUS0101 Kolera0102 Diare0103 Disentri0104 Gastritis0105 Tukak lambung0106 Infeksi Penyakit Usus yang lain02 PENYAKIT TUBERKULOSA0201 TB Paru tersangka02020TB Paru BTA + / RO +0203 TB extra polmoner (selain paru)03 PENYAKIT BAKTERI0301 Kusta I/T (MB) 0302 Kusta B/L (PB) 0303 Difteri0304 Batuk Rejan0305 Tetanus0306 Typhus Abdominalis (demam typhoid)0307 Pes04 PENYAKIT VIRUS0401 Poliomyelitis akut0402 Campak0403 Hepatitis infeksiosa0404 Hepatitis B0405 Rabies/Lyssa0406 DHF (Demam Berdarah Dengue)0407 Cacar Air ( varicella )05 RIKETSIASIS ( PENYAKIT ARTHROPODA )0501 Malaria dengan pemeriksaan laboratorium0502 Malaria tropika (P.Falciparum)0503 Malaria Klinis tanpa pemeriksaan laboratorium



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 550504 Anthrax06 PENYAKIT KELAMIN0601 Infeksi Gonokok0602 Infeksi Non Gonokok0603 Sifilis0604 Penyakit Kelamin Lainnya07 PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT0701 Frambusia0702 Filariasis0703 Penyakit Cacing Gelang0704 Penyakit Cacing Tambang0705 Penyakit Cacing Kremi0706 Scabies08 GANGGUAN MENTAL0801 Gangguan Psikotik0802 Gangguan Neurotik0803 Gangguan Mental0804 Gangguan Kes Jiwa bermula pada By, Ank,Rmj0805 Gangguan Mental dan Prilaku0806 Psikomatis0807 Penyakit Jiwa lainnya09 PENYAKIT SUSUNAN SYARAF0901 Epilepsi0902 Lumpuh (Hemiplegia)0903 Penyakit Susunan Syaraf lainnya

10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA1001 Glaukoma1002 Katarak1003 Kelainan Refraksi1004 Kelainan Kornea1005 Conjunctivitis1006 Kelainan mata lainany

11 PENYAKIT PADA TELINGA DAN MASTOID1101 Infeksi Telinga Tengah1102 Mastoiditis1103 Otitis Externa



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

1104 Otitis Media Akut1105 Otitis Media Perforata ( OMP )1106 Serumen

12 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI13 PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN1301 ISPA1302 Pnemonia1303 Pnemonia berat1304 Tonsilitis1305 Faringitis1306 Laringitis1307 Tracheitis1308 Bronchitis 1309 Asma1310 Penyakit lain pada saluran pernapasan

14 PENYAKIT RONGGA MULUT1401 Karies Gigi1402 Penyakit Pulpa dan Jaringan Periakal1403 Ginggivitis dan Penyakit Periodental1404 Gangguan Gigi dan Jaringan Penyangga lainnya1405 Penyakit Rongga Mulut lainnya (Stomatitis)15 PENYAKIT PADA SALURAN KENCING1501 Infeksi Saluran Kencing ( ISK )1502 Prostatis1503 Payah Ginjal

16 KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG1601 keguguran1602 Pendarahan pada Kehamilan,Persalinan,Nifas1603 Keracunan kehamilan ( Eklamsia )1604 Partus lama1605 Solusio Plasenta1606 Plasenta Previa1607 Post Partum Haemorhagia1608 Anemia pada Kehamilan1609 Infeksi pada Kehamilan,Persalinan,Nifas1609 Hyperemesisi



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

17 KEADAAN PADA MASA PERINATAL1701 Trauma lahir1702 asfiksia1703 Tetanus Neonatorum18 KECELAKAAN DAN KERACUNAN1801 Kecelakaan dan Ruda Paksa1802 Keracunan Bahan Kimia1803 keracunan Makanan

19 PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN1901 Penyakit Kulit Infeksi1902 Penyakit kulit Alergi1903 Penyakit kulit karena Jamur

20 PENYAKIT PADA SISTEM OTOT DAN JARINGAN PENGIKAT (REMATIK )

21 PENYAKIT PADA SISTEM ENDOKRIN2101 Kecing Manis ( DM )2102 Pankreatitis2103 Tirotoksikosis

22 PENYAKIT JANTUNG2201 Gagal Jantung2202 Jantung Koroner2203 Angina Fectoris

23 PENYAKIT TUMOR2301 Tumor Jinak2302 Tumor Ganas

24 PENYAKIT LAINNYAJUMLAH

Pematangsiantar, Mengetahui, Petugas SP2TPPenjab Pustu HORAS

Drg. HERNI PURBA NURAINI NIP. 19690208 200604 2 001 NIP. 19810705 200604 2 013

Page 4

Kode Puskesmas : 12 73 01 03 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN LB1Puskesmas : PUSTU HORAS Bulan : Kecamatan : SIANTAR BARAT Tahun :

NO JENIS PENYAKIT0-28 Hr 28 Hr - <1 Th 1 - < 5 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 -54 Th 55 - 59 Th 60 -65 Th 66 -70 Th > 70 Th TOTAL


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 5501 PENYAKIT INFEKSI PADA USUS0101 Kolera0102 Diare0103 Disentri0104 Gastritis0105 Tukak lambung0106 Infeksi Penyakit Usus yang lain02 PENYAKIT TUBERKULOSA0201 TB Paru tersangka02020TB Paru BTA + / RO +0203 TB extra polmoner (selain paru)03 PENYAKIT BAKTERI0301 Kusta I/T (MB) 0302 Kusta B/L (PB) 0303 Difteri0304 Batuk Rejan0305 Tetanus0306 Typhus Abdominalis (demam typhoid)0307 Pes04 PENYAKIT VIRUS0401 Poliomyelitis akut0402 Campak0403 Hepatitis infeksiosa0404 Hepatitis B0405 Rabies/Lyssa0406 DHF (Demam Berdarah Dengue)0407 Cacar Air ( varicella )05 RIKETSIASIS ( PENYAKIT ARTHROPODA 0501 Malaria dengan pemeriksaan laboratorium0502 Malaria tropika (p.Falciparum)0503 Malaria Klinis tanpa pemeriksaan laboratorium

Page 1



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

0504 Anthrax06 PENYAKIT KELAMIN0601 Infeksi Gonokok0602 Infeksi Non Gonokok0603 Sifilis0604 Penyakit Kelamin Lainnya07 PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT0701 Frambusia0702 Filariasis0703 Penyakit Cacing Gelang0704 Penyakit Cacing Tambang0705 Penyakit Cacing Kremi0706 Scabies08 GANGGUAN MENTAL0801 Gangguan Psikotik0802 Gangguan Neurotik0803 Gangguan Mental0804 Gangguan Kes Jiwa bermula pada By, Ank,Rmj0805 Gangguan Mental dan Prilaku0806 Psikomatis0807 Penyakit Jiwa lainnya09 PENYAKIT SUSUNAN SYARAF0901 Epilepsi0902 Lumpuh (Hemiplegia)0903 Penyakit Susunan Syaraf lainnya

10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA1001 Glaukoma1002 Katarak1003 Kelainan Refraksi1004 Kelainan Kornea1005 Conjunctivitis1006 Kelainan mata lainnya

11 PENYAKIT PADA TELINGA DAN MASTOID1101 Infeksi Telinga Tengah1102 Mastoiditis1103 Otitis Externa

Page 2


JlhB L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B LL P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 551104 Otitis Media Akut1105 Otitis Media Perforata ( OMP )1106 Serumen

12 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI13 PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN1301 ISPA1302 Pnemonia1303 Pnemonia berat1304 Tonsilitis1305 Faringitis1306 Laringitis1307 Tracheitis1308 Bronchitis 1309 Asma1310 Penyakit lain pada saluran pernapasan

14 PENYAKIT RONGGA MULUT1401 Karies Gigi1402 Penyakit Pulpa dan Jaringan Periakal1403 Ginggivitis dan Penyakit Periodental1404 Gangguan Gigi dan Jaringan Penyangga lainnya1405 Penyakit Rongga Mulut lainnya (Stomatitis)15 PENYAKIT PADA SALURAN KENCING1501 Infeksi Saluran Kencing ( ISK )1502 Prostatis1503 Payah Ginjal

16 KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG1601 keguguran1602 Pendarahan pada Kehamilan,Persalinan,Nifas1603 Keracunan kehamilan ( Eklamsia )1604 Partus lama1605 Solusio Plasenta1606 Plasenta Previa1607 Post Partum Haemorrhagia1608 Anemia pada Kehamilan1609 Infeksi pada Kehamilan,Persalinan,Nifas1610 Hyperemesis

Page 3


JlhB L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B LL P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 5517 KEADAAN PADA MASA PERINATAL1701 Trauma lahir1702 asfiksia1703 Tetanus Neonatorum18 KECELAKAAN DAN KERACUNAN1801 Kecelakaan dan Ruda Paksa1802 Keracunan Bahan Kimia1803 keracunan Makanan

19 PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN1901 Penyakit Kulit Infeksi1902 Penyakit kulit Alergi1903 Penyakit kulit karena Jamur

20 PENYAKIT PADA SISTEM OTOT DAN JARINGAN PENGIKAT (REMATIK )

21 PENYAKIT PADA SISTEM ENDOKRIN2101 Kecing Manis ( DM )2102 Pankreatitis2103 Tirotoksikosis

22 PENYAKIT JANTUNG2201 Gagal Jantung2202 Jantung Koroner2203 Angina Fectoris

23 PENYAKIT TUMOR2301 Tumor Jinak2302 Tumor Ganas

24 PENYAKIT LAINNYAJUMLAH

Pematangsiantar, Mengetahui, Petugas SP2TPPenjab Pustu HORAS

NIP. NIP.

Page 4

Kode Puskesmas : 12 73 01 03Puskesmas : PUSTU HORASKecamatan : Siantar BaratPustu yang ada : - Bulan : Kota : Pematangsiantar Tahun : Propinsi : Sumatera Utara

20 (DUA PULUH ) PENYAKIT TERBESAR DI PUSKESMAS

NO JENIS PENYAKIT JUMLAH KASUS0 - 28 Hr 28 -<1Th 5 - 9 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-54 TH 55-59 Th 60-65 TH 66-70 Th >70 Th TOTAL Jlh

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH

Mengetahui, Pematangsiantar,……………Penanggung Jawab PUSTU HORAS Koordinator SP2TP,

1- < 5Th _

Kode Puskesmas : 12 73 01 03 LB4

Puskesmas : PUSTU HORAS Halaman 1

Kecamatan : Siantar Barat Pustu yang ada : - Kota : Pematangsiantar Bulan : Propinsi : Sumatera Utara Tahun :

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

I. KUNJUNGAN PUSKESMAS SAMBUNGAN KEGIATAN III (PERKESMAS) 1.Jumlah kunjungan Puskesmas 5.Jumlah keluarga dengan Tetanus Neonatorium 2.Jumlah kunjungan dengan Kartu Sehat yang di bina 3.Jumlah kunjungan rawat jalan 6.Jumlah keluarga dengan anak balita risti 4.Jumlah kunjungan rawat jalan gol umur >= 60 th yang di bina 5.Jumlah kunjungan rawat jalan gigi 7.Jumlah keluarga dengan usila risti

yang di bina 8.Jumlah keluarga dengan resiko lainnya

II.RAWAT TINGGAL yang di bina 1.Jumlah penderita yang di rawat 9.Jumlah keluarga yang mempunyai kartu sehat 2.Jumlah penderita yang keluar yang di bina 3.Jumlah hari perawatan 10.Jumlah Panti / Kelompok Khusus yang di bina 4.Jumlah ibu hamil,melahirkan,nifas dengan kelainan yang di rawat 5.Jumlah balita (sakit,dengan kelainan) IV. PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI yang di rawat 1.Jumlah penambatan gigi tetap 6.Jumlah kasus cedera / kecelakaan 2.Jumlah pencabutan gigi tetap yang di rawat 3.Jumlah murid SD yang perlu perawatan 7.Jumlah penderita dengan kasus lainnya kesehatan gigi yang di rawat 4.Jumlah murid SD yang mendapat perawatan

kesehatan gigi 5.Jumlah perawatan gigi lainnya

III.KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT 1.Jumlah keluarga dengan penderita TB Paru yang di bina V. KEGIATAN PELAYANAN JPKM 2.Jumlah keluarga dengan penderita kusta 1.Jumlah kunjungan peserta PT.Askes yang di bina 2.Jumlah kunjungan peserta asuransi 3.Jumlah keluarga dengan ibu hamil,melahirkan, kesehatan lainnya nifas risti yang di bina 4.Jumlah keluarga dengan bayi risti (pnemonia berat,BBLR) yang di bina

Kode Puskesmas : 12 73 01 03 LB 4

Puskesmas : Pustu Horas Halaman 2

Kecamatan : Siantar Barat

Pustu yang ada : - Kota : Pematangsiantar Bulan :

Propinsi : Sumatera Utara Tahun :

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

VI. KESEHATAN SEKOLAH VII. KESEHATAN OLAH RAGA

1.Jumlah Sekolah Dasar dan Madrasah 1.Jumlah kelompok / klub olah raga yang di bina Ibtidayah (MI) kelas 1 dengan kegiatan penjaringan kesehatan 2.Jumlah yang mendapatkan pelayanan kesehatan olah raga 2.Jumlah Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP) dan Madrasah Tsanawiyah (MTs) kelas VIII. KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT 1 dengan kegiatan penjaringan kesehatan

1. Frekuensi Penyuluhan dalam wilayah 3.Jumlah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) puskesmas untuk kelompok potensial dan Madrasah Aliyah kelas 1 dengan kegiatan penjaringan kesehatan 2.Frekuensi Penyuluhan kelompok

dalam Puskesmas 4.Jumlah sekolah yang di periksa sarana kesehatan lingkungan (sarana air bersih, pem- buangan sampah,jamban dan air limbah)

5.Jumlah sekolah yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan (tempat sampah, jamban,air bersih dan saluran air limbah

6.Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke sekolah

7.Jumlah SLTP,SLTA memperoleh konseling kesehatan remaja

8.Jumlah Taman Kanak-kanak (TK) melaksana - kan kesehatan Anak Pra Sekolah

Pematangsiantar, Mengetahui, Pelapor,Penanggung jawab Pustu Horas Koordinator SP2TP


Kode Puskesmas : 12 73 01 03Puskesmas : Pustu HORASKecamatan : Siantar BaratKota : Pematangsiantar BULAN : Propinsi : Sumatera Utara TAHUN :

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN PENDERITA / KASUS

NO KEGIATAN UMUM ASKES GAKIN JUMLAHB L JLH B L JLH B L JLH B L

I KUNJUNGAN PENDERITA1 Balai Pengobatan2 Balai Pengobatan gigi3 Surat keterangan Dokter

JUMLAHII KUNJUNGAN KASUSIII JUMLAH KUNJUNGAN KASUS DARI SARANA LAINNYA

1 BP SWASTA2 RB SWASTA3 B K I A4 B K I A SWASTA

JUMLAH IV KETERANGAN

1 BP Swasta yang ada LAPOR * TIDAK DI LAPOR *

2 RB Swasta yang ada LAPOR * TIDAK DI LAPOR *

3 B K I A Swasta yang ada LAPOR * TIDAK DI LAPOR *

Pematangsiantar, Mengetahui, Pelapor, Penanggung Jawab Pustu HORAS Koordinator SP2TP


DATA CAKUPAN KEGIATAN / KEADAAN KESEHATAN GIGI KELUARGA

NO KEGIATAN / KEADAAN KESEHATAN GIGI BARU LAMA JUMLAH I Kunjungan Puskesmas ( khusus gigi dan mulut )

1 .Kunjungan Rawat Jalan Gigi Ibu hamil 2. Kunjungan rawat jalan Gigi Anak ( 1 - 6 ) 3. Kunjungan rawat jalan Gigi Gol Penderita lain

II Usaha Kesehatan Gigi Sek ( UKGS ) 1. Jumlah Sekolah UKS 2. Jumlah SD UKGS Tahap II ( integrasi ) 3. Jumlah Murid SD UKGs Tahap II 4. Jumlah Murid SD UKGS Tahap III ( selektif ) 5. Jumlah Murid SD UKGS Tahap III ( Kelas V / VI ) 6. Jumlah Murid SD UKGS Tahap III ( Kelas V / VI ) yang butuh Perawatan 7. Jumlah Murid SD UKGS Tahap III ( Kelas V / VI ) yang selesai Perawatan 8. Jumlah Kunjungan Petugas Puskesmas ke Sekolah 9. Jumlah SD Negeri yang ada

III PELAYANAN MEDIK DASAR GIGI 1. Jumlah Tumpatan tetap gigi tetap ( Gigi ) 2. Jumlah Tumpatan tetap gigi sulung ( Gigi ) 3. Jumlah Pencabutan Gigi Tetap 4. Jumlah Pencabutan Gigi Susu 5. Jumlah Pengobatan Pulpa termasuk Tumpatan sementara 6. Jumlah Scalling ( Regio ) 7. Jumlah Pengobatan Periodental 8. Jumlah lain-lain Perawatan Gigi

IV RUJUKAN DARI PUSKESMAS KE RUMAH SAKITKegiatan UKGMD 1. Jumlah Desa yang ada di wilayah kerja Puskesmas 2. Jumlah Desa yang di bina UKGMD 3. Jumlah Frekwensi Penyuluhan Kesehatan GIMUL 4. Jumlah Kunjungan Petugas Puskesmas ke Desa 5. Jumlah Penderita yang di rujuk di Puskesmas 6. Jumlah posyandu di wilayah kerja Puskesmas 7. Jumlah posyandu dengan kegiatan Kesehatan GIMUL 8. Jumlah Kader di wilayah kerja Puskesmas 9. Jumlah Kader yang mendapatkan pembinaan kesehatan GIMUL

V KELAINAN GIGI DAN MULUT 1. Karies Gigi 2. Penyakit Pulpa dan Jaringan Periapical 3. Penyakit Gusi dan Jaringan Periodental 4. Abses 5. Persistensi 6. Kelainan Dento-fosial termasuk Maloklusi 7. Stomatitis,monoliasis 8. Lain-lain

LAPORAN CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT DI PUSKESMAS PUSKESMAS : ………………………….

BULAN :

NO Desa / Kelurahaan

PELAYANAN DASAR GIGIJlh Tumpatan Pencabutan

JumlahRasio Tambal/ Jlh murid Murid SD/MI diperiksa Murid SD/MI

Gigi Tetap Gigi Tetap Cabut SD Jumlah %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Jumlah

Diketahui, Pematangsiantar,………………………….Penjab Pustu Horas Petugas Pelayanan Kesehatan Khusus

(………………………………………………) (…………………………………………………..)

UKGS ( PROMOTIF DAN PREVENTIF )

Perlu perawatan

Jlh mendapat perawatan % Mendapat

perawatan

NIP. NIP.

Kode Puskesmas : 12 73 01 03 Puskesmas : Pustu HORAS Kecamatan : Siantar Barat Kota : Pematangsiantar Propinsi : Sumatera Utara

Bulan : Tahun :

PERINCIAN PENYAKIT LAINNYA

NO JENIS PENYAKITJUMLAH KASUS

0 - 28 Hr 28 -<1Th 1- < 5Th _ 5 - 9 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-54 TH 55-59 Th 60-65 TH 66-70 Th >70 Th TOTAL JlhL P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

123456789

1011121314151617181920

JUMLAH

Mengetahui, Pematangsiantar, Penanggung Jawab PUSTU HORAS Koordinator SP2TP,

NURAINI Drg. HERNI PURBA

NIP. 19690208 200604 2 001 NIP. 19810705 200604 2 013

format sp2tp

Documents