FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

A. Identitas PasienNama :No REG :Umur :Jenis Kelamin :Suku :Agama :Pendidikan :Alamat :

B. Riwayat KeperawatanKeluhan utama :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat kesehatan keluarga :

C. Pengkajian PersistemKeadaan umum :TTV :Tekanan Darah : Nadi :Suhu : RR :

Breath (B1)

Pergerakan dada o Simetriso Tidak simetris

Pemakaian alat bantu nafas

o Adao Tidak ada

Suara nafas o Vesikulero Wheezingo Ronchio Lain-lain

Batuk o Produktifo Tidak produktif

Sputum o Coklato Kentalo Berdaraho Encer

Blood (B2)

Suara jantung O S1 O S2o Tunggalo Gallopo Murmur

Irama jantung o Regularo Irregular

CRT o < 2 detiko > 2 detik

JVP o Normalo Meningkat

CVP o Adao Tidak ada

Edema o Adao Tidak adaLokasi :

Lain-lainBrain (B3)

Tingkat kesadaran o Kualitatifo Kuantitatif (GCS)

E: V:M:

Reaksi PupilKanan

Kiri

o Adao Tidak adao Adao Tidak ada

Reflek fisiologis o Adao Tidak ada

Reflek patologis o Brudzinkio Babinski

Meningeal sign o Adao Tidak ada

Lain-lain

Bladder

(B4)

Urin o Jumlaho Warna

Kateter o Adao Tidak ada

Kesulitan BAK o Yao Tidak

Kesulitan BAB o Yao Tidak

Bowel (B5)

Mukosa bibir o Keringo Lembab

Lidah o Kotoro Bersih

Keadaan gigi o Lengkap

o Gigi palsu

Nyeri telan o Yao Tidak

Abdomen o Distensio Tidak distensi

Peristaltik usus o Normalo Menuruno Meningkato Nilai :

Mual o Yao Tidak

Muntah o Yao Tidako Jumlah/frekuensi:

Hematemesis o Yao Tidako Jumlah/frekuensi:

Melena o Yao Tidako Jumlah/frekuensi:

Terpasang NGT o Yao Tidak

Diare o Yao Tidako Jumlah/frekuensi:

Konstipasi o Yao Tidak

Asites o Yao Tidak

Lain-lain

Bone Turgor o Baik

(B6) o Jelek

Perdarahan kulit o Adao Tidak ada

Ikterus o Yao Tidak ada

Akral o Hangato Keringo Meraho Dingino Pucato Basah

Pergerakan sendi o Bebaso Terbatas

Fraktur o Adao Tidak adao Jeniso Lokasi

Luka o Adao Tidak adao Jeniso Lokasi

Lain-lain

D. Pemeriksaan Penunjang

E. Terapi

F. Lain-lain