7/26/2019 Form Persetujuan Rujukan

1/1

PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TAMALATEAJl. Balai Desa Kel. Bontotangnga Kec. Tamalatea Kab. Jeneonto Tl. !"#$%& '#'($)"

Email * +s,esmastamalatea-gmail.com

LEMBAR PERNATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda-tangan dibawah ini :Nama :

Umur :

Alamat :

Adalah bertindak sebagai diri saya/ orang tua /suami /keluarga dari penderita :

Nama :Umur :

Alamat :

Diagnosa :

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan

dari............................................................................................................... maka kami

menyatakan memberi persetujuan untuk dirujuk ke .....................................................Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami !keluarga" dan

kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan

resiko yang terjadi tersebut.

#ernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran $%DA& ADA #A&SAAN dari pihakmanapun.

Demikian pernyataan ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

'eneponto ...................

#ukul ................

Yang memberi persetujuan &eluarga/saksi

................................................... ...................................

mailto:puskesmastamalatea@gmail.commailto:puskesmastamalatea@gmail.com