laporan skoring akreditasi puskesmas

7/26/2019 Laporan Skoring Akreditasi Puskesmas

1/76

Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 5 10

EP 5 0 10

Ep 5 10

!umla" 10 0 1.#$

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


2/76


EP 1 5 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 5 40 12.50$

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10!umla" 0 20 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

!umla" 0 20 0.00$

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Ep 5 10

Ep 10!umla" 0 0 0.00$


EP 1 10

EP 2 5 10

EP 3 10

!umla" 5 30 1.#$


EP 1 0 10

EP 2 10 10

EP 3 0 10

EP 4 5 10


3/76

EP 5 0 10

EP 0 10

EP # 0 10

EP % 0 10

EP & 0 10

EP 10 0 10

EP 11 0 10

!umla" 15 110 13.4$

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$

Total Skor 35

Total EP 590

CAPAIA 5.93!


4/76

REKOME"ASI

'gar (isusun K' Sureve)* lengkapi (g +nstr surve) (ll

,ar (ilakukan koreksi t"( SK Peberlakuan Pe(oman Pen)usunan -K.


5/76

onitoring ms" argmente( agar (ilakukan analisis ter"a(ap keseluru"an gasil monitoring.

T(k semua a(a bukti tertulis.

s(" a( ormulir2

belum a(a analisis ttg masala" spesik.


6/76


7/76

#A#.II.Puskesmas : MATA+ S,RI

Kabuaten/Kota : SAM#AS

Tanggal :

Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$

KRITERIA 2.1.5. /////// SKOR MaksimalEP 1 5 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10

EP 5 5 10

EP 5 10

EP # 5 10

!umla" 35 #0 50.00$

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 5 10

EP 2 5 10


8/76

EP 3 5 10

EP 4 10 10

!umla" 25 40 2.50$


EP 1 10

EP 2 10EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

!umla" 0 20 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

!umla" 0 0 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10


9/76

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$

KRITERIA 2.3.. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$

KRITERIA 2..3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 10 40 25.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10

EP 2 10


10/76

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

!umla" 0 0 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

!umla" 0 20 0.00$



11/76

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP # 10

EP % 10

EP & 10

EP 10 10

!umla" 0 100 0.00$

Total Skor 0

Total EP 1210

CAPAIA .!


12/76

Ke$emim$i%a% &a% Ma%a'eme% P(skesmas.)KMP*.

REKOME"ASI


13/76


14/76


15/76


16/76


17/76

Puskesmas : MATA+ S,RI

Kab/ Kota : SAM#AS

Tanggal :

Surveior :


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 5 10EP 2 5 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10

!umla" 20 40 50.00$


EP 1 5 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 5 30 1.#$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10

EP 2 10


18/76

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP # 10

!umla" 0 #0 0.00$

Total Skor 25Total EP 320

CAPAIA .1!


19/76

#A#.III. Pe%i%/kata% M(t( P(skesmas )PMP*

REKOME"ASI

ampiran SK raian Tugas (an Tangg b belum (itan(atangani.


20/76


21/76

#A#.I. PrPuskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP # 10

!umla" 0 #0 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


22/76


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10!umla" 0 0 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10


23/76

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10!umla" 0 50 0.00$

Total Skor 0

Total EP 530

CAPAIA 0.00!


24/76

/ram P(skesmas a%/ #erorie%tasi Sasara% )PP#S*

REKOME"ASI


25/76


26/76


27/76

#A#.. KEPemim$i%a% &a% Ma%a'eme% Pro/ram P(skesmas )KMPP*.Puskesmas :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal AKTAAAISIS

EP 1 0 10 Ti(ak a(a bukti SK pers)aratan kompeten penanggungaab K puskesmas

EP 2 10 10 a(a SK Penanggung !aab K (r kapus

EP 3 0 10 "asil analisis kompetensi ti(ak (ilakukan

EP 4 0 10 ti(ak a(a bukti renana peningkatan kompetensi

!umla" 10 40 25.00$


EP 1 0 10ti(ak a(a SK kepala puskesmas tentang keaiban mengikuti program orientas

EP 2 0 10

EP 3 0 10 ti(ak a(a S6P (an bukti pelaksanaan orientasi

EP 4 0 10 ti(ak a(a "asil evaluasi (an tin(ak lanut ter"a(ap orientasi

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 0 10

EP 2 0 10ti(ak a(a sosialisasi tentang tuuan sasaran tata nilai (ari tiap tiap K puskes

EP 3 0 10 ti(ak a(a pelaksanaan evaluasi pen)ampaian inormasi!umla" 0 30 0.00$


EP 1 0 10ti(ak a(a S6P (an bukti pelaksanaan pembinaan

EP 2 0 10ti(ak a(a perenanaan pelaksanaan*pembinaan kepa(a pelaksana kegiatan K

EP 3 0 10 ti(ak a(a a(al pelaksanaan pembinaan kepa(a pelaksana kegiatan K

EP 4 0 10ti(ak a(a komunikasi tentang tuuan ta"apan a(al kegiatan K

EP 5 0 10ti(ak melakukan koor(inasi (alam melaksanakan kegiatan K

EP 0 10 ti(ak a(a keelasan peran masing masing program atau sektor terkait

EP # 0 10

!umla" 0 #0 0.00$


EP 1 0 10ti(ak (ilakukan i(entikasi resiko

ti(ak a(a kerangka kera auan program orientasi )ang (i tetapkan ole" kepalpuskesmas

ti(ak a(a kerangka auan (alam menentukan tuuan sasaran (an tata nilai tiaK

ti(ak a(a evaluasi (an tin(ak lanut komunikasi (an koor(inasi lintas program sektor


28/76

EP 2 0 10ti(ak a(a analisis resiko

EP 3 0 10ti(ak melakukan proses pen)usunan renana penega"an resiko

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10ti(ak a(a laporan tentang kea(ian )ang ti(ak (i"arapkan akibat resiko kegiat

!umla" 0 0 0.00$


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10 ti(ak a(a komunikasi pelaksanaan K (engan mas)arakat

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00$

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10 10 a(a -K puskesmas (engan keelasan tiap K puskesmas

EP 2 10 10 a(a -PK puskesmas (engan keelasan tiap K puskesmas

EP 3 10 10 a(a -K (an -PK

EP 4 0 10ti(ak a(a kerangka auan kegiatan tiap K ole" penanggungaab K pus

EP 5 0 10ti(ak a(a a(al kegiatan )ang (i susun ole" penanggungaab K puskesm

!umla" 30 50 0.00$


EP 1 0 10

EP 2 0 10 ti(ak a(a kaian kebutu"an sasaran

EP 3 0 10 ti(ak a(a analisis pemba"asan "asil kaian

EP 4 0 10 ti(ak a(a proses pen)usunan -PK (engn memoertimbangkan "asil kaian

EP 5 0 10 ti(ak a(a a(al pelaksanaan kegiatan

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 0 10ti(ak a(a bukti pelaksanaan monitoring penanggungaab K puskesmas

ti(ak a(a upa)a penega"an (an minimalisasi resiko (ari pelaksana (anpenanggungaab K

ti(ak melakukan evaluasi ter"a(ap penega"an (an meminimalisasi resikoopenanggungaab K (an pelaksana

ti(ak a(a SK kepala puskesmas tentang keaiban penanggungaab K p(an pelaksana untuk memasilitasi peran serta mas)arakat

penanggungaab K puskesmas ti(ak melakukan renana kerangka auanpember(a)aan ms)arakat

ti(ak a(a bukti keterlibatan mas)arakat (alam surve) maas (iriperenanaan*pelaksanaan monitoring (an evaluasi pelaksanaan K

ti(ak a(a bukti perenanaan )ang bersumber (ari sa(a)a mas)arakat atau(alam kegiatan K

ti(ak (ilakukan kaian kebutu"an mas)arakat ole" kepala puskesmas penang(an pelaksana K


29/76

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10 ti(ak a(a tin(ak lanut "asil monitoring kegiatan

EP 5 0 10 ti(ak a(a proses peruba"an renana kegiatan

EP 0 10 ti((ak a(a (okumentasi "asil monitoring

EP # 0 10 ti(ak a(a (okumentasi proses (an "asil pemba"asan

!umla" 0 #0 0.00$


EP 1 10 10 a(a (okumen uraian tugas penanggung aabEP 2 0 10 ti(ak a(a (okumen uraian tugas pelaksana

EP 3 10 10 a(a isi (okumen uraian tugas* tanggung aab 7 keenangan

EP 4 5 10 a(a isi (okumen uraian tugas pokok (an integrasi

EP 5 10 10 a(a pelaksanaan sosialisasi uraian tugas

EP 5 10 a(a bukti pen(istribusian uraian tugas

EP # 10 10 a(a bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas kepa(a lintas program

!umla" 50 #0 #1.43$


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 0 10 ti(ak a(a SK kepala puskesmas tentang kaian ulang uraian tugas (an S6P n)

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10 ti(ak a(a penetapan peruba"an uraian tugas ole" kepala puskesmas

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 0 10 ti(ak a(a i(entikasi pi"ak terkait (alam K puskesmas

EP 2 0 10 ti(ak a(a i(entikasi peran lintas program

EP 3 0 10 ti(ak a(a i(entikasi peran lintas sektor

EP 4 0 10 ti(ak a(a kerangka auan memuat lintas program (an lintas sektor

EP 5 0 10 ti(ak a(a pertemuan lintas program (an lintas sektor

!umla" 0 50 0.00$

ti(ak a(a bukti pelaksanaan monitoring )ang (ilakukan (engan prose(ur )anpelaksana penanggungaab K

ti(ak a(a bukti pemba"asan "asil monitoring ole" kepala puskesmas ataunpenanggungaab K

ti(ak a(a monitoring pelaksanaan uraian tugas (ari kepala puskesmas ke peaab K

ti(ak a(a monitoring pelaksanaan uraian tugas (ari penanggung aab Kpelaksana program

ti(ak a(a tin(ak lanut "asil monitoring uraian tugas (ari kepala puskesmas pen)impangan ole" penanggung aab K puskesmas

ti(ak a(a tin(ak lanut "asil monitoring uraian tugas (ari penanggung aabtera(i pen)impangan ole" pelaksana program

ti(ak a(a pelaksanaan tinauan ulang (ari penanggunng aab K (an pelaprogram

ti(ak a(a proses (an pelaksanaan revisi uraian tugas ika ber(asarkan "asil (ilakukan peruba"an


30/76


EP 1 0 10

EP 2 0 10penanggung aab K ti(ak melakukan komunikasi lintas program (an linta

EP 3 0 10 ti(ak a(a pelaksanaan koor(inasi

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 0 10ti(ak a(a SK kepala puskesmas (an S6P pengelolaan (an pelaksanaan K p

EP 2 0 10 ti(ak a(a pan(uan pengen(alian (okumen kebiakan (an S6P

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 0 10

EP 2 0 10 ti(ak a(a S6P monitoring *a(al (an pelaksanaan monitoring (ari kepala pu

EP 3 0 10

EP 4 0 10 ti(ak a(a pelaksanaan monitoring (ari penanggung aab K

EP 5 0 10ti(ak a(a evaluasi ter"a(ap kebiakan (an prose(ur monitoring (ari kepala pu

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 0 10 ti(ak a(a SK evaluasi kinera tiap K Puskesmas (ari kepala puskesmas

EP 2 0 10 ti(ak a(a S6P evaluasi kinera tiap K Puskesmas (ari kepala puskesmas

EP 3 0 10

EP 4 0 10 ti(ak a(a S6P evaluasi kinera (ari penanggung aab K puskesmas

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 0 10

ti(ak a(a SK kepala puskesmas (an S6P tentang mekanisme komunikasi (anprogram

ti(ak a(a pelaksanaan evaluasi ter"a(ap pelaksanaan koor(inasi lintas proglintas sektor

ti(ak a(a S6P pengen(alian (okumen eksternal (an pelaksanaan pengen(al(okumen eksternal

ti(ak a(a S6P (an bukti pen)impanan (an pengen(alian arsip perenanaan pen)elenggaraan K

ti(ak a(a SK kepala puskesmas tentang monitoring pengelolaan (an pelaksapuskesmas

ti(ak a(a pema"aman (ari penangunggaab K puskesmas ter"a(ap kebprose(ur monitoring

belum a(a pema"aman kebiakan (an prose(ur evaluasi kinera ole" penangK puskesmas

ti(ak a(a bukti "asil evaluasi setiap ta"un t"(p kebiakan (an prose(ur evapuskesmas

ti(ak a(a S6P pelaksanaan monitoring akuntabilitas pengelolaan (an pelaksPuskesmas


31/76

EP 2 0 10ti(ak a(a "asil (an tin(ak lanut "asil monitoring (r Kapus (an penanggunga

EP 3 0 10 ti(ak a(a (okumentasi "asil monitoring (an tin(ak lanut

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 0 10

EP 2 0 10 ti(ak a(a bukti kaian penapaian kinera (r penanggungaab (an pelaksana

EP 3 0 10ti(ak a(a bukti tin(ak lanut "asil penilaian kinera (r penanggungaab (an

EP 4 0 10ti(ak a(a (okumentasi "asil kaian (an pelaksanaan tin(ak lanut (an laporan

EP 5 0 10 ti(ak a(a pertemuan pemba"asan "asil penilaian kinera bersama kapus

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 0 10ti(ak a(a bukti "asil penilaian kinera (r kapus 7 penanggungaab K PK

EP 2 0 10ti(ak a(a bukti pertemuan penilaian kinera

EP 3 0 10ti(ak a(a bukti "asil penilaian kinera (itin(aklanuti* (okumentasi (an lapora

!umla" 0 30 0.00$

KRITERIA 5..1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10 ti(ak a(a SK (ari Kapus tentang "ak (an keaiban sasaran

EP 2 0 10 ti(ak a(a S6P sosialisasi "ak (an keaiban sasaran

!umla" 0 20 0.00$

KRITERIA 5..2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 ti(ak a(a SK aturan*tata nilai* bu(a)a (alam pelaksanaan K Puskesmas

EP 2 0 10

EP 3 0 10 penanggungaab (an pelaksana blm melaksanakan aturan tersebut

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00$

Total Skor 90

Total EP 1010

CAPAIA .2!

ti(ak a(a bukti ara"an pelaksanaan kegiatan (ari penanggungaab K kppelaksana kegiatan

penanggungaab (an pelaksana blm mema"ami aturan* tata nilai (an bu(apen)elenggaraan K pkms

ti(ak a(a bukti tin(ak lanut ika pelaksana melakukan tin(akan )g t(k sesuatsb


32/76

REKOME"ASI

melengkapi SK pers)aratan penanggung aab K

melakukan analisis kompetensi

buat bukti renana peningkatan kompetensi

buat SK tentang keaiban mengikuti program orientasi

buat kerangka kera auan

buat S6P (an bukti pelaksanaan

buat "asil evaluasi (an tin(ak lanut ter"a(ap orientasi

buat kerangka auan tuuan sasaran (an tata nilai tiap tiap K

buat kerangka auan (an bukti pembinaan kepa(a pelaksana kegiatan K

buat bukti pen)usunan a(al pelaksanaan pembinaan

buat kerangka auan program memuat peran lintas sektorprogram (an lintas sektor

sosialisasikan tentang tuuan sasaran tata nilai (ari tiap tiap K puskesmas kepa(apelaksana*sasaran*lintas program (an lintas sektor

melakukan evaluasi (an tin(ak lanut ter"a(ap sosialisasi tuuan *sasaran (an tatanilai K

buat S6P (an bukti pelaksanaan pembinaan kepa(a pelaksana (alam melaksanakankegiatan

buat kerangka auan ta"apan a(al kegiatan K (an bukti sosialisasi K kepa(alintas program (an lintas sektor

buat bukti koor(inasi pelaksanaan kegiatan K (engan lintas program (an lintassektor

buat bukti "asil evaluasi (an tin(ak lanut pelaksanaan *komunikasi (an koor(inasilintas program (an lintas sektor

melakukan i(entikasi resiko ter"a(ap lingkungan (an mas)arakat akibatpelaksanaan kegiatan K


33/76

membuat laporan (an tin(ak lanut kegiatan

membuat S6P komunikasi (engan mas)arakat

buat kerangka auan kegiatan tiap K ole" penanggungaab K puskesmas

buat a(al kegiatan )ang (i susun ole" penanggungaab K puskesmas

membuat kaian kebutu"an (an "arapan sasaran

membuat "asil analisis kaian

membuat -PK puskesmas

membuat a(al pelaksanaan kegiatan

buat bukti "asil (ari pelaksanaan monitoring pelaksanaan penanggungaab K

melakukan "asil analisis resiko ter"a(ap lingkungan (an mas)arakat akibatpelaksanaan kegiatan K

buat renana penega"an (an minimalisasi resiko ter"a(ap lingkungan (anmas)arakat akibat pelaksanaan K

melakukan renana upa)a penega"an resiko (an meminimalisasi resiko (enganbukti pelaksanaan kegiatan K

melakukan evaluasi ter"a(ap penega"an (an meminimalisasi resikooe"penanggungaab K (an pelaksana

buat SK kepala puskesmas tentang keaiban penanggungaab K puskesmas (anpelaksana untuk memasilitasi peran serta mas)arakat

penanggungaab K puskesmas membuat renana kerangka auan *S6Ppember(a)aan ms)arakat

membuat bukti8S6P*(okumentasi (an "asil S9 keterlibatan mas)arakat (alamsurve) maas (iri perenanaan*pelaksanaan monitoring (an evaluasi pelaksanaanK

buat bukti perenanaan )ang bersumber (ari sa(a)a mas)arakat atau sasta (alamkegiatan K

lakukan kaian kebutu"an mas)arakat ole" kepala puskesmas penanggungaab (anprlaksana K


34/76

buat S6P/SP6 monitoring a(al (an pelaksanaan

buat "asil pen)esuaian renana kegiatan

membuat S6P

buat (okumentasi

buat (okumentasi

buat (okumen tugas pelaksana

buat "asil monitoring

buat bukti tin(ak lanut ole" kepala puskesmas

buatbukti tin(ak lanut ole" penanggung aab K

buat SK (an S6P

buat bukti pelaksanaan kaian ulang (an "asil tinauan ulang

buat revisi uraian tugas ika ber(asarkan "asil kaian perlu (ilakukan peruba"an

buat bukti penetapan "asil revisi uraian tugas ole" kepala puskesmas

buat bukti "asil i(entikasi pi"ak terkait(alam K puskesmas

buat uraian peran lintas program untuk tiap puskesmas

buat uraian peran lintas sektor untuk tiap puskesmas

buat kerangka auan

buat bukti pelaksanaan pertemuan

buat S6P/SP6 pemba"asan "asil monitoring *buktipemba"asan *rekomen(asi "asilpemba"asan

buat "asil monitoring pelaksanaan uraian tugas (ari penanggung aab K kepelaksana program


35/76

buat bukti pelaksanaan komunikasi lintas program (an lintas sektor

buat bukti pelaksanaan koor(inasi

buat "asil evaluasi

buat SK kepala puskesmas (an S6P pengelolaan (an pelaksanaan K puskesmas

buat pan(uan pengen(alian (okumen kebiakan (an S6P

buat S6P monitoring *a(al (an pelaksanaan monitoring (ari kepala puskesmas

penanggung aab mema"ami kebiakan (an prose(ur monitoring

buat "asil monitoring

buat SK evaluasi kinera tiap K Puskesmas (ari kepala puskesmas

buat S6P evaluasi kinera tiap K Puskesmas (ari kepala puskesmas

buat S6P evaluasi kinera (ari penanggung aab K puskesmas

buat SK kepala puskesmas (an S6P tentang mekanisme komunikasi (an koor(inasiprogram

buat S6P pengen(alian (okumen eksternal (an pelaksanaan pengen(alian (okumeneksternal

buat S6P (an bukti pen)impanan (an pengen(alian arsip perenanaan (anpen)elenggaraan K

buat SK kepala puskesmas tentang monitoring pengelolaan (an pelaksanaan Kpuskesmas

buat "asil evaluasi kebiakan (an prose(ur monitoring (ari kepala puskesmas setiapta"un

pema"aman kebiakan (an prose(ur evaluasi kinera ole"penanggungaab Kpuskesmas

buat bukti "asil evaluasi setiap ta"un t"(p kebiakan (an prose(ur evaluasi Kpuskesmas

buat S6P pelaksanaan monitoring akuntabilitas pengelolaan (an pelaksanaan KPuskesmas


36/76

buat bukti "asil (an tin(ak lanut "asil monitoring (r Kapus (an penanggungaab

buat (okumentasi "asil monitoring (an tin(ak lanut

buat bukti kaian penapaian kinera (r penanggunaab (an pelaksana

buat bukti tin(ak lanut "asil penilaian kinera (r penanggungaab (an pelaksana

buat (okumentasi "asil kaian (an pelaksanaan tin(ak lanut (an laporan kp( kapus

buat bukti pertemuan pemba"asan "asil penilaian kinera bersama kapus

buat bukti "asil penilaian kinera (r kapus 7 penanggungaab K PK

buat bukti "asil penilaian kinera (itin(aklanuti* (okumentasi (an laporan

buat SK (ari Kapus tentang "ak (an keaiban sasaran

buat S6P sosialisasi "ak (an keaiban sasaran

buat SK aturan*tata nilai* bu(a)a (alam pelaksanaan K Puskesmas

penanggungaab (an pelaksana (pt melaksanakan aturan tersebut

buat bukti tin(ak lanut ika pelaksana melakukan tin(akan )g t(k sesuai (g aturan tsb

buat bukti ara"an pelaksanaan kegiatan (ari penanggungaab K kp( pelaksanakegiatan

buat kerangka auan* S6P (an bukti pertemuan penilaian kinera penanggungaabK pkms

penanggungaab (an pelaksana (i"arapkan (pt mema"ami aturan* tata nilai (anbu(a)a (alam pen)elenggaraan K pkms


37/76

Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

!umla" 0 0 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10!umla" 0 40 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


38/76


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10EP # 10

!umla" 0 #0 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10!umla" 0 0 0.00$

KRITERIA 6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP # 10

EP % 10

EP & 10

!umla" 0 &0 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10


39/76

EP 10

!umla" 0 0 0.00$

Total Skor 0

Total EP 550CAPAIA 0.00!


40/76

A#. I. Sasara% Ki%er'a &a% M"+s. )SKM*.

REKOME"ASI


41/76


42/76


43/76

#A#.IPuskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :

KRITERIA .1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP # 10

!umla" 0 #0 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

!umla" 0 0 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP # 10

EP % 10

!umla" 0 %0 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 10EP 2 10

EP 3 10


44/76

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10!umla" 0 40 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10


45/76

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10EP 5 10

EP 10

EP # 10

!umla" 0 #0 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

!umla" 0 20 0.00$


EP 1 10

EP 2 10


46/76

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP # 10

EP % 10

!umla" 0 %0 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

!umla" 0 20 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$

KRITERIA .6.. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$


47/76

KRITERIA ..1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP # 10

!umla" 0 #0 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$

KRITERIA .9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$



48/76

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$

Total Skor 0

Total EP 1510

CAPAIA 0.00!


49/76

I. aa%a% Kli%is a%/ #erorie%tasi Pasie% )KPP*.

REKOME"ASI


50/76


51/76


52/76


53/76


54/76


55/76

#A#.

Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 10EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP # 10

EP % 10

EP & 10

EP 10 10

EP 11 10!umla" 0 110 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10


56/76

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$

KRITERIA .1.6. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP # 10

!umla" 0 #0 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP # 10

!umla" 0 #0 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP # 10

EP % 10

!umla" 0 %0 0.00$



57/76

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP # 10EP % 10

EP & 10

!umla" 0 &0 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10EP 10

EP # 10

EP % 10

!umla" 0 %0 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10

EP 2 10


58/76

!umla" 0 20 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10EP 5 10

EP 10

EP # 10

!umla" 0 #0 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

!umla" 0 0 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10


59/76

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

!umla" 0 0 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10


60/76

EP 5 10

EP 10

!umla" 0 0 0.00$


EP 1 10

EP 2 10EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


61/76


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$

Total Skor 0

Total EP 120

CAPAIA 0.00!


62/76

III. Ma%a'eme% Pe%(%'a%/ aa%a% Kli%is )MPK*.

REKOME"ASI


63/76


64/76


65/76


66/76


67/76


68/76


69/76

REKAPIT,ASI CAPAIA SE,R

# 8 7alama% i%i ti&ak $erl( &iisi &iketik. Skor &a% il

O #A# TOTA SKOR

1 35

2 0

3 25

4 0

5 90

0

# 0

% 0

& Err8522

SKOR TOTA : SKOR MAKSIM,M E.P Err8522

CAPAIA P(skesmas

Puskesmas .

Kab./ Kota :

Tangga:

Survei :

1

2

3

4

5

#


70/76

7 #A#

i aka% m(%(l otomat

CAPAIA

590 5.93!

1210 .!

320 .1!

530 0.00!

1010 .2!

550 0.00!

1510 0.00!

120 0.00!

50 Err8522

020

Err8522

SKORMAKSIM,M

E.P


71/76

#A#.I;.Pe%

Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :Surveior :


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP # 10EP % 10

EP & 10

EP 10 10

!umla" 0 100 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10

EP 2 10EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP # 10

!umla" 0 #0 0.00$


EP 1 10

EP 2 10EP 3 10

EP 4 10


72/76

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP # 10

EP % 10

!umla" 0 %0 0.00$


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" Err:522 40 Err:522



73/76

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00$

Total Skor Err8522

Total EP 50

CAPAIA Err8522


74/76

i%/kata% M(t( Kli%is &a% Keselama%ta% Pasie% )PMPK*.

REKOME"ASI


75/76


76/76

laporan skoring akreditasi puskesmas

Documents