form 014.laporan bukti mengurus imb
DESCRIPTION
fdsTRANSCRIPT
LAPORANLAPORAN
BUKTI PENGURUSAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) POKMAS BUKTI PENGURUSAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) POKMASREHABILITASI/REKONSTRUKSI SEKTOR PERUMAHAN PASCA GEMPA BUMIREHABILITASI/REKONSTRUKSI SEKTOR PERUMAHAN PASCA GEMPA BUMI
SUMATERA BARAT, 30 SEPTEMBER 2009SUMATERA BARAT, 30 SEPTEMBER 2009
Diisi oleh : POKMAS dan Petugas IMB
Nama Kelompok : .................................................Kelurahan/Nagari : .......................................................................Kecamatan : …………………………………………………..Kota/Kabupaten : …………………………………………….Provinsi : Sumatera Barat
Terkait dengan pelaksanaan perbaikan dan pembangunan rumah masyarakat yang rusak akibat Gempa Bumi, Sumatera Barat 30 September 2009, dengan ini disampaikan Daftar Data dan Bukti masyarakat yang telah mengajukan proses IMB, antara lain :
No. Nama Alamat Bukti dan Tanggal Mengurus IMB
12345678910111213141516171819202122232425
Demikian kesepakatan ini diambil untuk dilaksanakan dengan tanggungjawab dan kesadaran penuh. ……….………………,…….........................…2010
Yang Membuat :Ketua Kelompok Masyarakat
Mengetahui,
( ………………………………. )
Camat
( ………………………………………. )
NIP. ……………………………….
FORMULIR 014
FASILITATOR :
( ………………………………. )
Mengetahui :Instansi Pengurus IMB
( ………………………………………. )
NIP. ……………………………….
Verifikasi KMK
Kami telah meneliti Surat Pernyataan di atas dan bertanggung jawab atas kebenaran isinya, serta menyanggupi untuk mengawasi pelaksanaannya.