7/25/2019 Fm-03 Pelaporan Dan Penyelidikan Kecelakaan

1/2

FORMULIR

PELAPORAN DAN PENYELIDIKAN

KECELAKAAN

IDEN

TIFIK

ASI

INFO

RMAS

I

UNIT TGL KEJADIAN

LOKASI KEJADIAN WAKTU

KECEDERAAN KERUSAKAN HARTA BENDA INSIDEN/NYARIS

Nama Korban & Jabatan Kr!"a#an Harta Bn$a%otn" C$ra T!b!'

$ar n"$n

Ba(an An((ota Ba$an Har H)an( %r#raan Kr!(an

Ob*#/A)at Yan( Tr)bat Sa#" *an( m)'at #+a$an

%ENJELASAN

JELASKAN BAGAIMANA KECELAKAAN TERJADI

ANALISA

%ENYEBAB

%ENYEBAB LANGSUNG , TINDAKAN DAN KONDISI TIDAK AMAN YANG DA%AT MENYEBABKAN KECELAKAAN-

%ENYEBAB DASAR ,FAKTOR %EKERJAAN DAN %ERORANGAN YANG DA%AT MENYEBABKAN KECELAKAAN-

TINDAKAN

%ERBAIKAN

&

%ENCEGAHAN

TINDAKAN %ERBAIKAN & %ENCEGAHAN T() %)a#"ana

STATUS

TINDAKAN

JELASKAN STATUS TINDAKAN ,SELESAI. SEDANG. ATAU BELUM

DILAKSANAKAN-

Dr#"a T() %r#"a

Tm /%r"on) %n*)$#

, 000000000000000000000000000000000000000 -

Mana+r Unt

, 000000000000000000000000000000000000000000 -

WM

, 0000000000000000000000000000000000000000 -

Nomor Dokumen : FRM-SMK-AG-06-03 Revisi : 00

Tanggal : 7 Desember 0!! S"a"us :

#alaman :

7/25/2019 Fm-03 Pelaporan Dan Penyelidikan Kecelakaan

2/2

FORMULIR

PELAPORAN DAN PENYELIDIKAN

KECELAKAAN

Nomor Dokumen : FRM-SMK-AG-06-03 Revisi : 00

Tanggal : 7 Desember 0!! S"a"us :

#alaman :