INSPEKSI HARIAN

FORMULIR

LAPORAN AWAL KECELAKAAN DAN

SAKIT AKIBAT KERJA

(Injury & Illness Notification Report)

No. Laporan:01/K3/XI-2015Nama

: Eko PJabatan

: Pengawas LapanganMelaporkan telah terjadi (kecelakaan, sakit, insiden & ketidaksesuaian) yang terjadi pada,Hari

: SeninTanggal

: 9 November 2015Lokasi

: Proyek Pembangunan Gedung KP3B, Serang - BantenKejadian ini berpotensi atau telah menyebabkan cidera, kerusakan property dan lingkungan.

Perkiraan Cidera/Kerusakan,Orang

:Sdr. YanaProperti

:Cidera luka bakar ditanganLingkungan: Pekerjaan PengelasanPerkiraan tingkat kecelakaan: Fatal, Sedang, Rendah, Insiden & Ketidaksesuaian (pilih yang sesuai)

Demikian laporan ini saya buat supaya ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Banten, 10 November 2015Pelapor,(Eko P)

Catatan :

Semua karyawan wajib melaporkan semua kecelakaan yang terjadi di tempat kerja

Laporkan kecelakaan secepat mungkin baik secara lisan maupun tulisan dengan format laporan ini

Jika kecelakaan terjadi di proyek, maka laporan kecelakaan dengan tingkat sedang-fatal harus sampai ke Direksi paling lama 1.5 x 24 jam setelah kecelakaan terjadiPage | 1