Download - PELATIHAN DIARE
CURRICULUM VITAE
NamaNama : : dr Hasri Salwan, SpAKdr Hasri Salwan, SpAKTmp/tgl LahirTmp/tgl Lahir : Kayuagung, 23 Januari 1967: Kayuagung, 23 Januari 1967
PENDIDIKANPENDIDIKAN 19919922 : FK Universitas : FK Universitas SriwijayaSriwijaya 20052005 : Spesialis Anak, FK Universitas : Spesialis Anak, FK Universitas SriwijayaSriwijaya 2007 2007 : Fellowship Gastrohepatologi Anak - RSCM: Fellowship Gastrohepatologi Anak - RSCM• 20102010 : Fellowship Endoscophy IPD – RSCM: Fellowship Endoscophy IPD – RSCM• 20112011 : Konsultan GastroenteroHepatologi IDAI: Konsultan GastroenteroHepatologi IDAI
PEKERJAANPEKERJAAN 19919933-199-19966 : Puskesmas : Puskesmas NgulakNgulak, , Sumatera SelatanSumatera Selatan 19919966-2000-2000 : Puskesmas : Puskesmas Air LaisAir Lais, B, Bengkuluengkulu 20020055-skrg-skrg : : DivDiv Gastrohepatologi Gastrohepatologi Dep Kes Anak Dep Kes Anak RSRSMHMH //
FK U FK UNSRI, PalembangNSRI, PalembangORGANISASI ORGANISASI
Anggota IDI Anggota IDI PalembangPalembang Pengurus IDAI Cabang Pengurus IDAI Cabang SumselSumsel Periode 20 Periode 201111-201-20144 Sektretaris BKGAI Cabang SumselSektretaris BKGAI Cabang Sumsel
DIARE
Hasri salwanBAGIAN IKA FK UNSRI /
DEP KES ANAK RSMH PLG
Batasan Diare
(WHO): keluarnya
(konsistensi) tinja yg lunak/cair dg frek
(frekuensi) >3x/hari
dg/tanpa darah/lendir dlm tinja.
(Ibu): perubahan konsistensi dan frekuensi BAB
Diare akut : berlangsung <14 hr & <4x/bl
Hal yang berkaitan dengan difinisi
Batasan akut :14, 21, atau 28 hari (Arasu)• 14 hari : diare karena virus sangat jarang
berlangsung ≥ 14 hari• Kadang diare karena virus sampai 21 hari• Diare > 28 hari: diare kronik90-95% diare berlangsung 3-5 hariProlong : 7 hari
Penyebab Kematian Bayi 0-11 bulan
Masalah Neonatal46,2 %
Kelainan Kongenital, 5.7 %
Diare, 15 %
Pneumonia, 12.7 %
Meningtis, 4.5 %
Tidak diketahui penyebabnya, 3.7 %
Tetanus, 1.7 %
Sumber : Riskesdas 2007
Masalah neonatal :
-Asfiksia
-BBLR
-Infeksi, dll
Penyebab Kematian Umur 1-12 bulan
Diare; 42%
Pneumonia; 24%
Meningitis/Ensefalitis;
9%
Kel Sal Pencernaan;
7%
Kel JantungKongenital & hidrosefalus;
6%
Sepsis; 4%
Tetanus; 3% Lain-lain (malnutrisi,TB, Campak);
5%
Riskesdas 2007
Penyebab Kematian Balita 0-59 bulan
Kelainan Kongenital, 4.9 %
Pneumonia, 13.2 %
Masalah Neonatal
36 %
Meningtis, 5.1 %
Tidak diketahui penyebabnya, 5.5 %
Tetanus, 1.5 %
Diare, 17.2 %
Sumber : Riskesdas 2007
Masalah neonatal :
-Asfiksia
-BBLR
-Infeksi, dll
Penyebab Kematian Umur 1 – 4 tahun
Diare29%
Pneumonia18%
NEC12%
Meningitis/ensefalitis
10%
DBD8%
Campak7%
Tenggelam5%
Lain-lain (TB, malaria,
leukemia)11%
Riskesdas 2007
Etiologi Berdasarkan sebab terbayak 85%Rotavirus, ETEC, mikroorganisme (-) self limiting disease 15% Penyebab lainnya: bakteri, virus, parasit,
malabsorpsi makanan, alergi makanan, keracunan makanan, imunodefisiensi, dll
sebagian self limiting diseaseBerdasarkan agen penyebab: 80% infeksi rotavirus 30% di masyarakat 50% di
RS ( RSMH 70%, tahun 2007)
Patofisiologi:
Diare akumulasi cairan + elektrolit dalam tinja.
3 mekanisme, yaitu:
(1) mekanisme sekretorik,
(2) mekanisme osmotik. Contoh: defisiensi
enzim laktase sekunder pd diare akut
(3) mekanisme sitotoksik (tidak mutlak)
Mekanisme Sekretorik
Oleh bakteri toksin (Enterotoksin, Neurotoksin, sitotoksin)Akibat toksin 1. Enterotoksin: mengaktifkan second messenger
Elektrollit disekresikan ke lumen + Air Diare sekresi (CAIR)
2. Neurotoksin peristaltik / 3. Sitotoksin kehancuran enterosit
Protein perantara(second mesenger)
Reseptor
celah protein bagi Transpor elektrolit
Entero toksin
Mekanisme osmotik
Kerusakan enzim makanan tidak dicerna sempurna beban osmotik di usus bagian distal air ke lumen usus bakteri mengurai sisa makanan ( beban osmotik air ke lumen kolon diare (AMPAS)
Mekanisme sitolitikOleh virus invasif dan sitotoksik. Rotavirus masuk dan
memperbanyak diri dalam enterosit pada ujung vili usus kecil proksimal kemudian ke distal. Mikrovili rusak, kripta menjadi hipertrofi dan hipertrofi
Oleh proses inflamasi: allergi, IBD• sitokin-sitokin, kemokin-kemokin, dan prostaglandin
memicu sekresi dan mengaktifkan saraf-saraf enterik.• Peradangan Metaloprotein menghancurkan
enterosit pada villus
Patofisiologi
PatogenesisAir & elektrolit hilang
1. Dehidrasi vol ekstraseluler perfusi jaringan nadi , stroke vol kematian
2. gangguan elektrolit dan asam basa 3. hipoglikemia, gangguan gizi, 4. gangguan sirkulasi, 5. dan lain-lain.
Bentuk klinis MTBS
• Akut• Persisten• Disentri
MTBS: Apakah anak DIARE ?
Bentuk klinis WHO/Depkes : RSUD kab
1. Akut2. Persisten3. Disentri4. Kolera5. + KEP berat6. AAD (antibiotic associated diarrhea)7. invaginasi
akut kronik
Akut prolong persisten kronik
AkutDisentri >< INVAGINASIKolera
akut kronik
Akut prolong persisten kronik
AkutDisentri >< INVAGINASIKolera
akut kronik
Akut prolong persisten kronik
AkutDisentri >< INVAGINASIKolera
RED FLAG :•Bab DARAH•Panas•BB turun/tidak naik/gagal tumbuh•Gejala sistemik lain
Ada beberapa cara menentukan derajat dehidrasi
1. MTBS, praktis dan mudah diterapkan sesuaikan dengan gambaran klinis lainnya
2. Program P2 Diare
MTBS
Derajat dehidrasi berdasarkan program P2 DiarePENILAIAN A B C
1 Lihat - Keadaan um um ba ik, sadar *ge lisah, rew el *lesu , lung la i
atau tidak sadar - M ata no rm al cekung sangat cekung
a tau ke ring - A ir m ata ada tidak ada tidak ada - M ulut dan lidah basah ke ring sangat ke ring - Rasa haus m inum b iasa,
tidak haus *haus, ing in m inum banyak
*m alas m inum atau tidak b isa m inum
2. Periksa - Turgor kulit kem bali cepat *kem bali lam bat *kem bali sangat
lam bat 3. Derajat dehidrasi tanpa deh id rasi deh id rasi ringan -
sedang B ila ada 1 tanda* d itam bah 1 a tau leb ih tanda la in
deh idrasi berat B ila ada 1 tanda* ditam bah 1 atau lebih tanda lain
Penatalaksanaan WHO
(1) pemberian cairan cegah & obat dehidrasi
(2) pemberian makanan yg diteruskan, ASI.
(3) obat anti diare (-) , kecuali AB/AM kasus tertentu
Yang sudah direkomendasikan : Zinc
Belum direkomendasikan: Probiotik dan prebiotik
(4) memberikan petunjuk bagi ibu/anak/pengasuh
KEMENKES RI 2008
Lima langkah tuntaskan diare (LINTAS DIARE):1. Berikan oralit2. Berikan tablet zinc selama 10 hari
berturut-turut3. Teruskan ASI-makan4. Berikan Antibiotik secara selektif5. Berrikan nasehat pada ibu
Solid mass40%
Intravasculler
5%albumin
Intertitiel
15%
Intracelluler
40%
Diarrhea
Solid mass40%
Intravasculer
5%Albumin, Na
Intertitiel
Na
15%
Intraceluller
40%
K
DiarrheaNa 50-60K 28Alb (-)
Solid mass40%
Intravasculeralbumin
Intertitiel
IntracelullerDiare
dehidrasi
Solid mass40%
Intravasculeralbumin
Intertitiel
IntracelullerIVFD
rehydration
Need time
Giving solutionLoss of Body Weight
0% 5% 10% 15%Ex : normal BW 10 kg, if diarrhea 9 kg : loss of BW 10%DehydrationNo,Mild, moderate, severe, shock,deathNo, Mild-moderate, severe, shock,deathRehydration Mild-moderate : (5%+10%):2 = 7,5% = 75 ml/kgBWSevere : WHO 10% (100ml/kgBW), FK Unsri = 12%
MTBS
Segera bawa ke dokter/puskesmas, jika salah satu tanda dibawah ini ditemui pada bayi/ anak :
• Tidak membaik dalam 3 hari• Tinja cair keluar amat sering• Muntah berulang-ulang• Ada darah dalam tinja • Demam tinggi• Didapati satu atau lebih tanda-tanda dehidrasi (kekurangan cairan): Anak terlihat sangat lemah, Sangat haus, Tidak mau makan atau minum seperti biasanya
Pemantauan
• Pantau hilangnya tanda-tanda dehidrasi• Pantau respon klinis : tangis bayi, tingkat aktifitas,
nadi dan tekanan darah, BB, intake-output, pencatatan volume tinja dan kencing secara terpisah.
• Pada keadaan tertentu periksa nilai elektrolit serum dan urin
• Jika ada komplikasi: pantau nilai labolratium organ yang terlibat
Penatalaksanaan th/ cairan program P2D:
1.Rencana pengobatan A diare tanpa dehidrasi,
2.Rencana pengobatan B diare deh rgn-sedang
3.Rencana pengobatan C diare dehidrasi berat.
Oralit berperan pada rencana terapi A dan B.
Jalur IV harus diberikan pada pengobatan C
RENCANA TERAPI AUNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH
(penderita diare tanpa dehidrasi)
GUNAKAN CARA INI UNTUK MENGAJARI IBU:Teruskan mengobati anak diare di rumahBerikan terapi awal bila terkena diare
MENERANGKAN EMPAT CARA TERAPI DIARE DI RUMAH 1. BERIKAN ANAK LEBIH BANYAK CAIRAN DARIPADA BIASANYA UNTUK MENCEGAH DEHIDRASI•Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan, seperti oralit, makanan yang cair (seperti sup, air tajin) dan kalau tidak ada air matang gunakan larutan oralit untuk anak, seperti dijelaskan dalam kotak di bawah (Catatan: jika anak berusia kurang dari 6 bulan dan belum makan makanan padat lebih baik diberi oralit dan air matang daripada makanan cair).•Berikan larutan ini sebanyak anak mau, berikan jumlah larutan oralit seperti di bawah.•Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti.
2. BERI TABLET ZINC Dosis zinc untuk anak-anak: Anak di bawah umur 6 bulan : 10 mg(1/2 tablet) per hari Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari Zinc diberikan selama 10 han berturut-turut, meskipun anak telah sembuh dari diare. Cara pemberian tablet zinc: Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit. Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc
dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit. Tunjukkan cara penggunaan tablet zinc kepada orang tua atau wali anak dan meyakinkan bahwa pemberian tablet
zinc harus diberikan selama 10 hari berturut-turut meskipun anak sudah sembuh.
3. BERI ANAK MAKANAN UNTUK MENCEGAH KURANG GIZI Teruskan ASI Bila anak tidak mendapatkan ASI berikan susu yang biasa diberikan. Untuk anak kurang dan 6
bulan atau belum mendapat makanan padat, dapat diberikan susu. Bila anak 6 bulan atau lebih atau telah mendapat makanan padat: Berikan bubur, bila mungkin campur dengan kacang-kacangan, sayur, daging, atau ikan.
Tambahkan 1 atau 2 senclok the minyak sayur tiap porsi. Berikan sari buah atau pisang halus untuk menambahkan kalium. Berikan makanan yang segar. Masak dan haluskan atau tumbuk makanan dengan balk. Bujuklah anak untuk makan, berikan makanan sedikitnya 6 kali sehari. Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan berikan porsi makanan tambahan setiap
hari selama 2 minggu.
4. BAWA ANAK KEPADA PETUGAS KESEHATAN BILA ANAK TIDAK MEMBAIK DALAM 3 HARI ATAU MENDERITA SEBAGAI BERIKUT :
Buang air besar cair lebih sering• Muntah terus menerus• Rasa haus yang nyata• Makan atau minum sedikit• Demam• Tinja berdarah
ANAK HARUS DIBERI ORALIT DI RUMAH APABILA: Setelah mendapat Rencana Terapi B atau C. Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan bila diare memburuk. Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang dating ke petugas kesehatan
merupakan kebijakan pemerintah.
JIKA AKAN DIBERIKAN LARUTAN ORALIT DI RUMAH, MAKA PERLU DIPERLUKAN ORALIT DENGAN FORMULA BARU
Formula oralit baru yang berasal dari WHO dengan komposisi sebagai berikut: Natrium : 75 mmol/LKlorida : 65 mmol/LGlukosa, anhidrous : 75 mmol/LKalium : 20 mmol/LSitrat : 10 mmol/LTotal Osmolaritas : 245 mmol/L
KETENTUAN PEMBERIAN ORALIT FORMULA BARU:Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru.Larutkan 1 bungkus orallt formula baru dalam 1 liter air matang, untuk persediaan 24 jam.Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan sebagai berikut :Untuk anak berumur kurang dari 2 tahun: berikan 50 sampai 100 ml tiap kali buang air besar.Untuk anak berumur 2 tahun atau lebih: berikan 100 sampai 200 ml tiap kali buang air besar.Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan itu harus dibuang.
TUNJUKKAN KEPADA IBU CARA MEMBERIKAN ORALIT Berikan satu sendok teh tiap 1-2 menit untuk anak dibawah umur 2 tahun. Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak yang lebih tua. Bila anak muntah, tunggulah 10 menit. Kemudian berikan cairan lebih lama (misalnya satusendok
tiap 2-3 menit). Bila diare berlanjut setelah oralit habis, beritahu ibu untuk memberikan cairan lain sepertidijelaskan
dalam cara pertama atau kembali kepada petugas kesehatan untuk mendapatkan tambahan oralit.
RENCANA TERAPI BUNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH
(penderita diare dengan dehidrasi tak berat)
Pada dehidrasi tak berat, cairan rehidrasi oral diberikan dengan pemantauan yang dilakukan di Pojok Upaya Rehidrasi Oral selama 4-6 jam.
Ukur jumlah rehidrasi oral yang akan diberikan selama 4 jam pertama, atu 75 ml/kgBB
Jika anak minta minum lagi, berikan.Tunjukkan kepada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral
o Berikan minum sedikit demi sedikito Jika anak muntah, tunggu 10 menit lalu lanjutkan kembali rehidrasi oral pelan-pelano Lanjutkan ASI kapanpun anak meminta
Setelah 4 jam :o Nilai ulang derajat dehidrasi anako Tentukan tatalaksana yang tepat untuk melanjutkan terapio Mulai beri makan anak di klinik
Bila ibu harus pulang sebelum selesai rencana terapi Bo Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam terapi 3 jam di rumah.o Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam Rencana Terapi A.o Jelaskan 4 cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah
Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanyaBeri tablet zincBeri anak makanan untuk mencegah kurang giziKapan anak harus dibawa harus kembali kepada petugas kesehatan
Rencana Terapi C: Penanganan Dehidrasi Berat dengan CepatIKUTI TANDA PANAH. JIKA JAWABAN “YA”, LANJUTKAN KE KANAN. JIKA “TIDAK”, LANJUTKAN KE BAWAH.
MULAI DISINI
Dapatkah saudarasegera memberikan
cairan intravena
YA
TIDAK
Apakah ada fasilitaspemberian cairan
intravena yangterdekat (dalam
30 menit)YA
TIDAK
YATIDAK
Apakah saudaratelah dilatih
menggunakan pipanasogastik untuk
rehidrasi ?
Apakah anak masihbisa minum ?
TIDAK
Rujuk SEGERA untukpengobatan IV / NGT
• Berikan cairan intravena secepatnya. Jika anak bisa minum, beri oralit melalui mulut sementara infus dipersiapkan. Beri 100 ml/kg cairan Ringer Laktat (atau jika tak tersedia, gunakan cairan NaCl) yang dibagi sebagai berikut:
UMUR Pemberian pertama Pemberian berikut30 ml/kg selama: 70 ml/kg selama:
Bayi (< 12 bulan) 1 jam * 5 jam Anak (12bl -5 thn) 30 menit* 21/2 jam
*Ulangi sekali lagi jika denyut nadi sangat lemah atau tak teraba• periksa kembali anak setiap 15-30 menit. Jika status hidrasi belum membaik, beri
tetesan intravena lebih cepat. Monitoring tanda-tanda dehidrasi sedikitnya tiap jam • juga beri obat oralit (kira-kira 5 ml/kg/jam) segera setalah anak mau minum: biasanya
sesudah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak) dan beri tablet Zinc• periksa kembali bayi sesudah 6 jam atau anak sesudah 3 jam. Klasifikasikan
Dehidrasi. Kemudian pilih Rencana Terapi yang sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan pengobatan.
• Rujuk SEGERA untuk pengobatan intravena• jika anak bisa minum, bekali ibu larutan oralit dan tunjukkan cara meminumkan pada anaknya sedikit
demi sedikit selama dalam perjalanan.
• Mulailah melakukan rehidrasi dengan oralit melalui pipa nasogastrik atau mulut: beri 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg)
• periksa kembali anak setiap 1-2 jam:o jika anak muntah terus menerus atau perut makin kembung, beri cairan lebih lambato jika setelah 3 jam keadaan hidrasi tidak membaik, rujuk anak untuk pengobatan intravena
• sesudah 6 jam, periksa kembali anak. Klasifikasikan dehidrasi. Kemudian tetntukan Rencana Terapi yang sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan pengobatan.
CATATAN:• Jika mungkin, amati anak sekurang-kurangnya 6 jam setelah rehidrasi untuk menyakinkan bahwa ibu
dapat mempertahankan hidrasi dengan pemberian larutan oralit per oral.
Diet
• ASI diteruskan• Tetap meneruskan makan dan minum seperti
biasanya, dengan penambahan porsi karena pada diare kebutuhan akan diet meningkat 50%
• Tidak mengkonsumsi makanan yang merangsang• Banyak mengkonsumsi makanan yang kaya kalium
Diet
• Bayi yang mendapat susu formula, ganti dengan LLM/BL/LF jika ada tanda-tanda intoleransi laktosa (baik klinis maupun laboratoris), dehidrasi berat (RSCM/FKUI), diare pesisten
• Refeeding mencegah berkurangnya BB lebih lanjut dan mempercepat penyembuhan
• Adanya perbaikan nafsu makan fase kesembuhan
Medika mentosa
• Tidak memakai antibiotik/antimikroba kecuali pada kasus kolera, disentri, diare invasif
Kolera dengan: tetrasiklin, doksisiklin, kotrimoksazol, eritomisin, dan kloramfenikol
• Zinc• Probiotik (belum direkomendasi olleh WHO)
Pemakaian Antimikroba pada (dengan pertimbangan):1. Desentri (HARUS), kolera2. Kasus diare invasif, ditandai Leukosit tinja : ≥ 10/lpb
panas > 38,5 oC3. Meteorismus4. Adanya penyakit penyerta yang memerlukan
antibiotik5. Panas tinggi6. Diare persisten7. Bayi < 3 bulan (strong recomendation)
Seng (Zinc)• Mikronutrien esensial • Berperan dalam proses pertumbuhan dan
diferensiasi sel, menjaga stabilitas dinding sel serta ikut dlm proses ekspresi dari gen dan pengaturan ion intraseluler.
Peran Zinc dalam sistem imun
Sistem imunitas non-spesifik:• Defisiensi menyebabkan kerusakan sel epidermal, mukosa
GIT dan TR yg merupakan barier mikroba• Defisiensi mengganggu fungsi leukosit PMN, sel NK dan
aktivitas komplemenSistem imunitas spesifik:• Berperan besar dalam sistem limfosit• Defisiensi : atrofi timus dan kandungan limfositnya• Defisiensi menurunkan prekursor limfosit di sumsum tulang
jumlah limfosit darah menurun respons Ab menurun
Seng dan diare
• Suplementasi seng menunjukkan penurunan insidens diare akut dan persisten antara 14-65%
• Pemberian seng terbukti memperpendek durasi dan mengurangi proporsi diare yg menjadi kronik
• Pemberian pd penderita diare tidak memandang status seng tubuh, ttp dampaknya lebih jelas pd penderita dgn def seng.
Sediaan dan dosis Zn
Segera diberikansetelah anak tidak muntahSediaan: Dosis: < 6 bulan: 10 mg (seng elemental)
> 6 bulan : 20 mg Diberikan selama 14 hari
Obat-obat yang mpengaruhi fesesTIDAK BERMAMFAAT (tidak diindikasikan)
• Obat pengental tinja: KAOLIN-PEKTIN• Obat antimotilitas: LOPERAMIDE, DIFENOKSILAT• Obat anti sekretorik : KLORPROMAZIN, ASPIRIN,
INDOMETASIN
DIARE DENGAN MALNUTRISI
DIARE BERDARAH
Harus dibedakan antara :• BAB feses disertai darah : Disentri• BAB: hanya darah : intususepsi/invaginasi
MTBS
Bentuk klinis WHO/Depkes : RSUD kab
1. Akut2. Persisten3. Disentri4. Kolera5. + KEP berat6. AAD (antibiotic associated diarrhea)7. invaginasi
akut kronik
Akut prolong persisten kronik
AkutDisentri >< INVAGINASIKolera
DIARE BERDARAH
• Diare yang disertai darah = desentri• Umumnya shigelosis• Di RS harus dilakukan pemeriksaan feses
untuk melihat trofozoit amoba dan Giardia• Gejala shigelosis: nyeri perut, demam,
kejang, letargi, prolap rekti, dehidrasi, gangguan gizi
Disentri berat
: Sindroma desentri: BAB berdarah, tenesmus, panas tinggi
Etio :• Infeksi: Shigella, salmonella, C jejuni, E Coli,
E. histolytica
Faktor resiko :• Gizi kurang/buruk• Usia bayi muda• Tidak ASI• Campak dalam 6 bulan terakhir• Dengan dehidrasi berat• Terapi inadekuat: spasmolitik• Resisten AB
Gambaran klinis :
• Seperti diare akut lainnya• BAB darah dalam 1 sampai 2 hari, diikuti
tenesmus, panas, anoreksia• Komplikasi : - Lokal: Perforasi, megakolon toksik - Sistemik : Hipoglikemia, hiponatremia, sepsis
sampai syok, kejang dan ensefalopati, SHU, pneumoni, KEP
Terapi :
• AB, lakukan pemeriksan mikroskopik feses dan kultur dan resistensi
• Penangan komplikasi- Hipoglikemia : Dektrosa atau glukosa: 10% 5
ml/kgBB, pantau dalam 30 menit dan 2 jam- Hiponatremia- Sepsis: Ampi + genta, ceftriakson, ceftazidin,
meropenem- Kejang + Esefalopati : paresetamol + deksametason
Antimicrobials for treatment of shigellosis in children
First line•Ciprofloxacin 15 mg/kg 2 times per day for 3 days orally
Second line•Ceftriaxone 50-100 mg/kg once a day IM for 2-5 days•Azithromycin 6-20 mg/kg once a day for 1-5 days orally
WHO, 2005
Antibiotic of Choicefor Dysentery
• Based on stool culture and resistance study
• Regularly every 5 years• Difficult to have positive results• Agus F recommendation:
→ First choice: Cefixime
→ Second choice: Azithromycin/ceftriaxone→ Third choice: Ciprofloxacin
Terapi
• Megakolon toksik, terapi = sepsis + deksametason, dekompresi, puasa (nutrisi parenteral)
• SHU: transfusi, AB, force diuresis (dialisis)• Perforasi: Laparotomi, AB + metronidazol• KEP
DIARE DENGAN PENYAKIT PENYULIT
• Penyakit penyulit merupakan penyakit-penyakit yang mempengaruhi beban vaskuler sehingga rehidrasi tidak dapat diberikan secara cepat
• Penyakit-penyakit tersebut: BP, Bronkiolitis, meningitis, ensefalitis, gangguan gizi berat, penyakit jantung, hipertonik
* Dapat mengunakan tatalaksana diare pada gizi buruk ** Diberikan pada bronkopneumonia dimana anak sangat
sesak dan sistim kardiovaskuler tidak mungkin menerima terapi rehidrasi cepat.
*** Akibat lanjut dari meteorismus adalah terjadinya ballooning effect, langkah-langkah; untuk mengatasi ini adalah dengan melakukan dekompresi : sonde lambung yang dihisap secara berkala, memasang schorstein, stop oral (sesuai dengan beratnya meteorismus) dan memberi makanan parenteral sedini mungkin.
**** Dasar klinis diagnosis dehidrasi hipertonis :Klinis : turgor yang relatif baik, hiperiritabel, rasa haus yang
sangat nyata, kejang yang biasanya timbul setelah terapi cairan. Labor : kadar Na* serum 1ebih dari 150 meq/l.
DIAREPERSISTEN DAN KRONIK
HASRI SALWANBAGIAN IKA FK UNSRI /
DEP KES ANAK RSMH PLG
PENDAHULUAN
• Angka kematian akibat diare dapat ditekan (thn 1972: 40% th 1996: 7,4%), tetapi angka kematian tetap tinggi dimana proporsi kematian diare persisten lebih tinggi 23-62%
• Diare akut yang tidak dikelola dengan baik dan atau adanya faktor resiko menyebabkan diare persisten
• Diare akut dapat mencetuskan adanya diare kronik
Diluar batasan diare akut diare persisten (penyebab infeksi) dan diare kronik (penyebab non infeksi)Beberapa literatur: diare persisten = kronikDiare intraktabel: episode diare kronik atau
persisten, tanpa penyebab yang dapat ditemukan, yang tidak responsif terhadap pola pengobatan yang normal/ konvensional dan yang biasanya memerlukan nutrisi parenteral.
Perjalanan penyakit diare akut (DP)Diare akut dapat menjadi diare persisten (lebih dari 14
hari). Penyebab terjadinya diare persisten sangat kompleks
dan merupakan gabungan banyak faktor yang saling berkaitan dan mempengaruhi.
Sebagian besar (85-95 %) kasus diare sembuh sendiri , umumnya 3-5 hari, 10% sembuh dalam 7-14 hari, 5% menjadi diare persisten
Diare persisten dibagi dua: ringan dan berat
akut kronik
Akut prolong persisten kronik
AkutDisentri dalam arti sempitKolera
Faktor penyebab diare akut menjadi persisten
Faktor kuman: terinfeksi oleh kuman yang sering menyebabkan diare persisten: EPEC, Shigella, Samonella, Giardia, E histolylotica, Cryptosporiium, dll. Over growth kuman.
Infeksi rotavirus jarang menyebabkan diare persisten.
Faktor pejamu (host) Faktor lainnya
Faktor penyebab diare akut menjadi persisten
Faktor kuman:Faktor pejamu (host): BBLR, tidak mendapat ASI, tidak
mendapat ASI eksklusif, anemia, penyakit diare sebelumnya, defisiensi vit A, infeksi saluran nafas bawah, gizi buruk, penggunaan AB yang tidak tepat, umur < 1 tahun, penanganan diare yang tidak benar, penggunaan obat-obat simptomatik, defisiensi zat imunologis (C: HIV), defisiensi enzim pencernaan.
Faktor lainnya
Survey on Acute Diarrhea
• Antibiotics used:Cefotaxime, Metronidazole, Amoxillin, Cefixime, Chloramphenicol, Cotrimoxazole, Ceftazidime, Cefotiam, Ceftriaxone, Cefradoxil, Ampicillin, Gentamycine
Dapat menyebabkan diare persisten
IDAI, 2011
Faktor penyebab diare akut menjadi persisten
Faktor kuman:Faktor pejamu (host) Faktor lainnya adalah sanitasi yang jelek, sumber
air minum yang kotor, umur dan pendidikan serta pengalaman ibu, pola penyapihan.
Membedakan diare persisten dan kronis1. Perjalanan penyakit2. Puasa, diare persisten: tetap berlangsung. diare
kronik : berhenti 3. Gambaran klinik: kronik tanpa dehidrasi, persisten:
dehidrasi4. DllPada beberapa kasus sulit dibedakan, karena
mekanisme yang tumpang tindih
Bentuk feses diare kronik/persisten
Patofisiologi diare kronik
1. Diare osmotik2. Diare sekretorik (infeksi)3. Bakteri tumbuh lampau, malabsorpsi asam empedu,
malabsorpsi lemak4. Defek sistem pertukaran ion5. Kerusakan mukosa ≈ diare sitolitik6. Motilitas dan transit abnormal7. Sindroma diare intraktabel8. Dll: Defisiensi Zn, Alergik
Bandingkan dengan patofisiologi dasar baik diare akut maupun kronik
1. Diare osmotik2. Diare sekretorik3. Diare sitolitikPada diare akut tatalaksana hampir tak
tergantung etiologi dan patofisiologinya
Patogenesis diare persisten/kronik
Apapun penyebab diare persisten titik tolak terjadinya diare persisten adalah kerusakan mukosa usus yang berkelanjutan, usus tak sempat mengadakan regenerasi efektif, sehingga sel efitel usus abnormal (terutama mikrovilli) bentuk/fungsi gangguan fungsi pencernaan dan penyerapan makanan
Lingkaran setan diare Severe + protracted diarrhoea: atropi vilus
kehilangan nutrisi perbaikan mukosa lambat diare (lingkaran setan)
Hubungan timbal balik antara infeksi, MEP, dan diare
Diare persisten umumnya disertai oleh bakteri tumbuh lampau (di usus halus) toksin sekresi dan kerusakan mukosa
Pendekatan diagnosis diare persisten
1. Infeksi persisten2. Intoleransi laktosa3. Alergi protein susu sapi4. Bakteri tumbuh lampau5. Malabsorpsi nutrien
Infeksi persisten
• Stool culture• Stool parasite• E. coli (EAEC dan EPEC)• Shigella• Cryptosporidium• Multiple infectionTatalaksana berdasarkan uji kultur dan resistensi
Pathogen in persistent diarrheaINDIA BANGLADEDS
HBANGLADES
HPERU
N=43 N=251 N=184 N=167
Rotavirus 2,3 2,8 1,6 7,0
Aeromonas 0,0 4,8 3,3 9,0
Campylobacter 4,7 7,1 12,0 32,2
EAEC 37,2 37,0 39,5 29,1
ETEC 9,3 4,8 14,6 24,2
Salmonella 4,7 0,4 0,0 0,0
Shigella 2,3 5,6 5,4 7,6
Vibrio 0,0 0,4 1,1 2,1
Cryptosporidium
0,0 0,0 5,6 0,6
Entamoeba 2,3 0,0 0,0 0,0
G. lamblia 2,3 1,6 1,2 22,9
Umumnya mekanismenya tumpangtindih
Pendekatan diagnosis Tatalaksana diare persisten 1. Infeksi persisten AB sesuai senstivitas2. Intoleransi laktosa Bebas laktosa3. Alergi protein susu sapi soya EHF Asam
amino formula NPT4. Bakteri tumbuh lampau metronidazol5. Malabsorpsi nutrien Diet elemental +
multivitamin + mikronutrien
Karena itu tatalaksana diare persisten secara umum adalah
1. Rehidrasi sesuai dengan derajat dehidrasi diare akut. Pada deh ringan sedang: jika peroral rehidrasi tidak efektif pertimbangkan IV
2. Nutrisi: ASI diteruskan, makanan diteruskan Bayi PASI: intoleransi laktosa (LLM/FL), alergi susu
sapi (Soya eHF asam amino formula NPT), Preda, multivitamin/mikronutrient (A, B12, asam folat), Zn, Fe.
3. AB, berdasarkan uji sensitivitas, jika dicurigai anaerob: metronidazol. AB untuk infeksi lain yang mungkin menyertai
Th diare kronik1. Umum dan dietetik: - Tergantung penyebab - Dietetik : Makanan diteruskan ASI Jika PASI : (LLM ) Free lactose/soya pHF eHF
(Pregestimil / pepti junior) Jika alergi : (pHF) soya pHF Neocate (formula
asam amino) NPT - Multivitamin dan mikronutient2. Pengobatan: AB, Kortikosteroid, imunosupresif,
kolestramin, operasi
Suplemen Multivitamin dan MineralBeri semua pasien anak dengan diare persisten suplemen vitamin dan mineral harian selama 2 minggu karena dapat membantu dalam memenuhi kebutuhan vitamin dan mineral. Suplemen tersebut sedikitnya mengandung dua kali dari Recommended Daily Allowances (RDA). RDA untuk usia 1 tahun :
Manajemen Nutrisi Diare Persisten
• Memperbaiki kerusakan mukosa usus• Nutrisi berasala dari - pada usus kecil : 70% sirkulasi dan 30% lumen. - Kolon: 30% sirkulasi ; 70% lumen.• Glutamine, SCFA• Amino acids, fiber, Zn
Nutrisi untuk pasien diare persisten ringan
• Hati-hati kesulitan dalam mencerna susu yang berasal dari hewan sarankan orangtua untuk mengurangi jumlah susu hewani
• ASI tetap diberikanBerikan lebih sering dan lebih lama dari biasanya
Nutrisi untuk pasien diare persisten ringan
• Mengkonsumsi susu hewani– carilah cara mengganti susu hewani dengan produk susu
fermentasi (seperti yogurt)• mengandung laktosa lebih sedikit dan lebih dapat
ditoleransi
• Tidak memungkinkan mengganti susu hewani– batasi susu hewani sampai 50 ml/kgBB/hari.– Campur susu dengan sereal anak-anak– jangan ditambahkan air
Nutrisi untuk pasien diare persisten ringan• Beri makanan pelengkap yang sesuai dengan usia
anak – Masukan kalori tetap adekuat– Bayi lebih dari 4 bulan yang hanya mengkonsumsi
susu hewani mulai diberikan makanan yang lebih padat
• Beri makanan kecil dengan frekuensi yang lebih sering (≥ 6X / hari)
• Kontrol setelah 5 hari penilaian ulang
Diare persisten berat : Pan-malabsorption Treatment
• Elemental formula= Pregestimil, Nutrilon-pepti, Alvare
• Designed formula= Chicken-based formula
• Total parenteral nutrition (TPN)= For 14 days to help regeneration of small intestinal
mucosa
Chicken-based Diet for Persistent Diarrhea
o Chicken, minced 180 go Oil (soya) 30 go Glucose 35 go Onion 20 go Sodium chloride 1 go Magnesium chloride 0.5 go Calcium 2 go Cooking water 900 mlo Volume after cooking 1000 mlo Energy 60 kcal/100 mlo Protein 4.5 g/100 mlo Osmolarity 272 mmol/l
Rabbani, 2000
Zinc pada Persistent Diarrhea
• Mempercepat penyembuhan diare persisten (berkurang 24%)
• Mengurangi kemungkinan menjadi diare akut menjadi persisten hingga 30%
• Mengurangi lama diare persisten 21.5-29.3%
Bhutta et al, 2000Lukacik et al, 2008
Patel et al, 2010
Probiotik pada Diare Persisten
• Four trial, 464 participants• Mengurangi lama diare persisten (mean
difference: 4,02 days; 95% CI 4.61-3.43 days)• Frekuenasi BAB berkurang• Lama rawat berkurang• Tidak ada efek samping
Hitzeman and Romo, 2011; Hojsak, 2011Bernaola et al, 2010; Basu et al, 2007
Persistent Diarrhea
Osmotic Diarrhea Secretory Diarrhea
Lactose IntoleranceCows Milk AllergyMalabsorption Syndrome
Bacterial OvergrowthPersistent InfectionAntibiotic-assosisted DiarrheaHIV-Diarrhea
CholestyramineCholerheic DiarrheaIrritabel Bowel SyndromeRadiation Diarrhea
ION EXCHANGE RESIN
Red Flags (warning signals) diare kronik patologi lebih serius
• Tinja: darah, mukus, asam (eritema natum), nokturnal
• Kehilangan BB, failure to thrive• Gejala: panas, rash, arthritis
Diare pada penderita HIV
• Diare terjadi lebih dari 50% pada anak HIV• Penyebab penting morbiditas dan mortalitas lebih dari
seperempat keseluruhan pasien• 15-46% kasus diare pada penderita HIV tidak
ditemukan kuman patogen • Gejala diare mungkin berhubungan dengan HIV itu
sendiri, dan disebut HIV enteropathy
• Pancreatic insufficiency akibat obat antiretroviral → malabsorpsi dan steatorrhea
• Gungsi barier efitel terganggu sehingga +tight junctions terbuka sehingga menyebabkan diare
• Reaksi obat• Lactose intolerance
Penyebab non-infectisi pada diare HIV
Prevalensi disfungsi /pancreatik pada anak HIV
Pediatr Drugs 2004
Specific therapy against intestinal pathogens in HIV-infected children
Pathogen Treatment
Salmonella
Shigella
Campylobacter
Giardia lamblia
Clostridium dificile
Cryptosporidium
parvum
Mycobacterium avium
and M intracellulare
Rotavirus
Cytomegalovirus
Ampcillin, amixillin, tmp-smx, cefotaxime,
ceftriaxone
Ampicillin, tmp-smx, cefixime, ceftriaxone,
cefotaxime, ciprofloxacine, ofloixacine
Erythromycine, ciprofloxacine
metronidazole, tinidazole, furazolidone,
paromomycine
Spiramycine, metronidazole, vancomycine
paromomycin, azithromycine, nitazoxanide,
hyperimmune bovine colostrum, octreotide
Clarithromycine or azithromycine plus
ethambutol; additianally rifabutin, rifampicin,
clofazimiunbe, ciprofloxacine or amikacin
Human serum immunoglobulin given orally
Gancicloivir, foscarnet
Guarino et al, Pediat Drugs 2004;6:347-62