-
8/19/2019 Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Meningoensefalitis
1/16
LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN MENINGOENSEFALITIS
A. Konsep Penyakit Meningoensefaitis
!. Penge"tian
Meningitis dan ensefalitis dapat dibedakan pada banyak kasus atas dasar klinik namun
keduanya sering bersamaan sehingga disebut meningoensefalitis. Alasannya yaitu selama
meningitis bakteri, mediator radang dan toksin dihasilkan dalam sel subaraknoid menyebar ke
dalam parenkim otak dan menyebabkan respon radang jaringan otak. Pada ensefalitis, reaksi
radang mencapai cairan serebrospinal (CSS) dan menimbulkan gejalagejala iritasi meningeal
di samping gejalagejala yang berhubungan dengan ensefalitis dan pada beberapa agen
etiologi dapat menyerang meninges maupun otak misalnya entero!irus.
Meningoencephalitis merupakan infeksi yang melibatkan meningen, subarachnoid
dan parenkim otak yang akan mengakibatkan reaksi inflamasi. Meningoenseflitis terdiri dari
meningitis dan ensefalitis. Meningitis adalah radang pada meningen (membran yang
mengelilingi otak dan medula spinalis) dan disebabkan oleh !irus, bakteri atau organorgan
jamur(Smelt"er, #$$%).Sedangkan ensefalitis merupakan radang parenkim otak yang dapat
menimbulkan disfungsi neuropsikologis difus dan&atau fokal. 'nsefalitis pada umumnya
melibatkan parenkim otak, tetapi meningen atau selaput otak juga sering terlibat sehingga
dikenal istilah meningoensefalitis.
#. Kasifikasi
Meningitis
%. Meningitis Serosa (Meningitis uberculosis *eneralisata). Meningitis serosa ditandai
dengan jumlah sel dan protein yang meninggi disertai cairan serebrospinal yang jernih.
Penyebab yang paling sering dijumpai adalah kuman uberculosis dan !irus.
#. Meningitis Purulenta. Meningitis purulenta atau meningitis bakteri adalah meningitis
yang bersifat akut dan menghasilkan eksudat berupa pus serta bukan disebabkan oleh bakteri
spesifik maupun !irus. Meningitis Meningococcus merupakan meningitis purulenta yang
paling sering terjadi.
-
8/19/2019 Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Meningoensefalitis
2/16
'nsefalitis
%. 'nsefalitis Supuratif Akut disebabkan oleh +akteri penyebab ensefalitis supurati!a
adalah staphylococcus aureus, streptococcus, '.coli dan M.tuberculosa. 'nsefalitis
disebabkan karena peradangan yang dapat menjalar ke jaringan otak dari otitis
media,mastoiditis,sinusitis,atau dari piema yang berasl dari radang, abses di dalam paru,
bronchiektasi, empiema, osteomeylitis cranium, fraktur terbuka, trauma yang menembus ke
dalam otak dan tromboflebitis. eaksi dini jaringan otak terhadap kuman yang bersarang
adalah edema, kongesti yang disusul dengan pelunakan dan pembentukan abses. -isekeliling
daerah yang meradang berproliferasi jaringan ikat dan astrosit yang membentuk kapsula. +ila
kapsula pecah terbentuklah abses yang masuk !entrikel. Manifestasi klinis Secara umum
gejala berupa trias ensefalitis -emam , /ejang dan /esadaran menurun +ila berkembang
menjadi abses serebri akan timbul gejalagejala infeksi umum, tandatanda meningkatnya
tekanan intracranial yaitu nyeri kepala yang kronik dan progresif,muntah, penglihatan
kabur, kejang, kesadaran menurun, pada pemeriksaan mungkin terdapat edema papil.anda
tanda deficit neurologist tergantung pada lokasi dan luas abses.
#. 'nsefalitis Sifilis. -isebabkan oleh reponema pallidum. 0nfeksi terjadi melalui
permukaan tubuh umumnya se1aktu kontak seksual. Setelah penetrasi melalui epithelium
yang terluka, kuman tiba di sistim limfatik, melalui kelenjar limfe kuman diserap darah
sehingga terjadi spiroketemia. 2al ini berlangsung beberapa 1aktu hingga mengin!asi
susunan saraf pusat. reponema pallidum akan tersebar diseluruh korteks serebri dan bagian
bagian lain susunan saraf pusat. Manifestasi klinis *ejala ensefalitis sifilis terdiri dari dua
bagian (%) *ejalagejala neurologist /ejangkejang yang datang dalam seranganserangan,
afasia, apraksia, hemianopsia, kesadaran mungkin menurun,sering dijumpai pupil Agryll
obertson,ner!us opticus dapat mengalami atrofi. Pada stadium akhir timbul gangguanan
gangguan motorik yang progresif. (#) *ejalagejala mental imbulnya proses dimensia yang
progresif, intelgensia yang mundur perlahanlahan yang mulamula tampak pada kurang
efektifnya kerja, daya konsentrasi mundur, daya ingat berkurang, daya pengkajian terganggu.
$. Etioogi
Agen penyebab umum meningoensefalitis sebagai berikut
-
8/19/2019 Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Meningoensefalitis
3/16
abel %. 'tiologi Penyebab Meningoensefalitis
3o Agens Penyebab
%. %i"&s
Toga'i"i(ae Alfa!irus 4irus 'nsefalitis '5uine 'astern, 4irus 'nsefalitis '5uine 6estern,4irus
'nsefalitis '5uine 4ene"uela
Fa'i'i"i(ae
4irus 'nsefalitis St. 7ouis
4irus Po1assan +unya!iridae 4irus 'nsefalitis California
4irus 7aCrosse
4irus 8amesto1n Canyon
Pa"a)y*o'i"i(ae
Paramikso!irus 4irus Parotitis dan 4irus Parainfluen"a
Mo"+ii'i"&s 4irus Campak
O"t,o)y*o'i"i(ae - 0nfluen"a A dan 0nfluen"a +
A"ena'i"i(ae 4irus khoriomeningitis limfostik
Pio"na'i"i(ae
'ntero!irus Polio!irus, /oksaki!irus A, /oksaki!irus + , 'kho!irus .
Reo'i"i(ae
9rbi!irus 4irus demam tengu Colorado
R,a+(o'i"i(ae 4irus abies
Ret"o'i"i(ae
7enti!irus 4irus imunodefisiensi manusia tipe % dan tipe #
-
8/19/2019 Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Meningoensefalitis
4/16
Onko"na'i"&s - !irus limfotropik manusia tipe %, 4irus limfotropik manusia
tipe #
He"pes'i"i(ae
2erpes !irus 4irus 2erpes simpleks tipe % ,4irus 2erpes simpleks tipe # ,4irus
4arisela "oster , 4irus 'pstein +arr
Sitomegalo!irus Sitomegalo!irus manusia
A(eno'i"i(ae
Adeno!irus
#. /akte"i
2aemophilus influen"a
3eisseria menigitidis
Streptococcus pneumonia
Streptococcus grup +
7isteria monocytogenes
'scherichia coli
Staphylococcus aureus
Mycobacterium tuberkulosa
:. Pa"asit
Proto"oa Plasmodium falciparum, o;oplasma gondii, 3aegleria fo1leri (Primary
amebic meningoencephalitis), *ranulomatous amebic encephalitis
2elminthes aenia solium, Angiostrongylus cantonensis
ickettsia ickettsia ( ocky Mountain)
-
8/19/2019 Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Meningoensefalitis
5/16
Mumps!irus terjadi sekitar < hari sebelum sampai = hari sesudah timbulnya gejala klinik.
-iperlukan kontak yang lebih erat dengan penderita agar terjadi penularan Mumps!irus, bila
dibandingkan dengan penularan !irus Measles atau 4aricella"oster.
Penyebab karena oga!irus dalam siklus biologiknya membutuhkan
in!ertebrata&arthropoda pengisap darah, misalnya nyamuk dan caplak. 0nfeksi pada manusia
terjadi melalui gigitan arthropoda, misalnya nyamuk yang mengandung oga!irus. Manusia
adalah hospes alami 2erpes simpleks !irus, namun banyak strain yang patogenik terhadap
berbagai he1an percobaan, misalnya kelinci, tikus, marmot, anak ayam dan kera. 4irus ini
mencapai otak melalui saraf olfaktoris, kemudian menyebar dari sel ke sel sehingga
menimbulkan nekrosis neuron yang luas .
'nsefalitis !irus dibagi dalam : kelompok yaitu ensefalitis primer yang bisa disebabkan
oleh infeksi !irus kelompok 2erpes simpleks, 4irus 0nfluen"a, 'C29, Co;sackie dan
Arbo!irus. 'nsefalitis primer yang belum diketahui penyebabnya dan ensefalitis para
infeksiosa, yaitu ensefalitis yang timbul sebagai komplikasi penyakit !irus yang sudah
dikenal, seperti ubela, 4arisela, 2erpes "ooster, Parotitis epidemika, Mononukleosis
infeksiosa. 4irus penyebab meningoensefalitis memiliki !ariasi geografis yang besar yaitu di
negara berkembang, penyebab terbesar yaitu herpes simple; type% (2S4 %), !irus gondok,
entero!irus, herpes "ooster, adeno!irus dan !irus 'pstein >+arr. -i Amerika Serikat terdapat
ensefalitis St.7ouis, 6est 3ile !irus, 'astern and 6eastern e5uine !irus, +unya!irus
termasuk 4irus 'nsefalitis California. -i 'ropa engah dan imur, 4irus 'nsefalitis ick
born adalah endemis. 2erpes simplekstype # merupakan penyebab penyakit paling banyak
pada neonatus. -i Asia, 'nsefalitis 8epang adalah penyebab ensefalitis yang paling banyak.
4irus 4alley fe!er di Afrika dan imur tengah, Amerika latin, dan berbagai belahan di dunia.
'nsefalomieletis pasca infeksi dapat mengikuti semua tetapi yang paling sering dikaitkan
dengan campak. Sindrom *uillane +arre telah dikaitkan dengan infeksi 4irus 'pstein +arr,
cytomegalo!irus, co;sackie +, 4irus 2erpes "ooster. Pasien dengan imunodefisiensi sangat
rentan dengan !irus tertentu yaitu orangorang dengan sel imunitas yang lemah termasuk
pasien yang terinfeksi !irus 204 dapat berkembang menjadi ensefalitis yang disebabkan oleh
2erpes "oster atau Cytomegalo!irus.
Pada umumnya in!asi jamur ke dalam otak merupakan penyebaran hematogen dari
infeksi di paruparu. Penyebaran hematogen dari paruparu ke otak dan selaputnya sebanding
dengan metastasis kuman tuberculosa ke ruang intrakranial, baik di permukaan korteks
-
8/19/2019 Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Meningoensefalitis
6/16
maupun di araknoid dapat dibentuk granuloma yang besar atau yang kecil, yang akhirnya
berkembang menjadi abses.Penyebab karena bakteri yang mencapai cairan serebrospinal akan
memperbanyak diri dengan cepat karena ruangan subaraknoid dan CSS tidak ada
komplemen, antibodi opsonin dan sel fagosit. erbukti pada infeksi oleh 2. influen"ae
eksperimental, hanya memerlukan satu bakteri hidup untuk memulai infeksi pada CSS.
+akteri Streptococcus dapat menyebabkan meningitis pada semua kelompok umur, dan pada
penderita umur lebih dari
-
8/19/2019 Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Meningoensefalitis
7/16
terdapat kerusakan neuron dan glia dimana terjadi peradangan otak, edema otak, peradangan
pada pembuluh darah kecil, trombosis, dan mikroglia.
Amuba meningoensefalitis diduga melalui berbagai jalan masuk, oleh karena parasit
penyebabnya adalah parasit yang dapat hidup bebas di alam. /emungkinan besar infeksi
terjadi melalui saluran pernapasan pada 1aktu penderita berenang di air yang bertemperatur
hangat. 0nfeksi yang disebabkan oleh proto"oa jenis toksoplasma dapat timbul dari penularan
ibufetus. Mungkin juga manusia mendapat toksoplasma karena makan daging yang tidak
matang. -alam tubuh manusia, parasit ini dapat bertahan dalam bentuk kista, terutama otot
dan jaringan susunan saraf pusat. Pada fetus yang mendapat toksoplasma melalui penularan
ibufetus dapat timbul berbagai manifestasi serebral akibat gangguan pertumbuhan otak,
ginjal dan bagian tubuh lainnya. Maka manifestasi dari toksoplasma kongenital dapat berupa
fetus meninggal dalam kandungan, neonatus menunjukkan kelainan kongenital yang nyata
misalnya mikrosefalus, dll
1. Tan(a (an Ge2aa
emuan pada pemeriksaan fisik ber!ariasi berdasarkan pada usia dan organisme
penyebab infeksi. Penting untuk diingat bah1a anak muda, jarang menunjukan gejala
spesifik.
%. Pada neonatus temuan yang pasti mengarah ke meningitis jarang spesifik
a. 2ipotermia atau mungkin bayi demam
b. ?bunubun membumbung, diastasis (pemisahan) pada sutura jahitan, dan kaku
kuduk tapi biasanya temuan ini muncul lambat.
c. Menolak untuk makan, refleks mengisap kurang, muntah,diare,tonus otot
melemah, menangis lemah.
#. Saat anak tumbuh lebih tua, pemeriksaan fisik menjadi lebih mudah dicari.
a. tandatanda meningeal lebih mudah di amati (misalnya, kaku kuduk, tanda kernig
positif dan +rud"inski juga positif)
-
8/19/2019 Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Meningoensefalitis
8/16
Gambar pemeriksaan brudzinski dan kernig
b. tanda fokal neurologis dapat ditemukan sampai dengan %@ dari pasien yang
berhubungan dengan prognosis yang buruk
c. /ejang terjadi pada :$ anak dengan meningitis bakterid. /esadaran berkabut (obtundation) dan koma terjadi pada %@#$ dari pasien dan
lebih sering dengan meningitis pneumokokus.
:. -apat ditemukan tanda peningkatan tekanan intrakranial dan pasien akan
mengeluhkan sakit kepala, diplopia, dan muntah. ?bunubun menonjol, ptosis,
saraf cerebral keenam, anisocoria, bradikardia dengan hipertensi, dan apnea
adalah tandatanda tekanan intrakranial meningkat dengan herniasi otak.
Papilledema jarang terjadi, kecuali ada oklusi sinus !ena, empiema subdural, atau
abses otak.
-
8/19/2019 Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Meningoensefalitis
9/16
-ari pemaparan diatas ciri khas dari penderita meningoensefalitis yang tampak adalah
demam akut yang tinggi, kesadaran menurun (lethargi atau gaduh,gelisah), nyeri
kepala,muntah dan kaku kuduk
1. Pat,3ay 4te"a)pi"56. Pe)e"iksaan Pen&n2ang
8ika dicurigai bakteri meningitis dan encephalitis, pungsi lumbal harus dilakukan.
Pungsi lumbal harus dihindari dengan adanya ketidakstabilan kardio!askular atau tandatanda
tekanan intrakranial meningkat. Pemeriksaan cairan serebrospinal rutin termasuk hitung
6+C, diferensial, kadar protein dan glukosa, dan gram stain. +akteri meningitis ditandai
dengan pleositosis neutrophilic, cukup dengan protein tinggi nyata, dan glukosa rendah. 4iral
meningitis ditandai dengan protein pleositosis limfositik ringan sampai sedang, normal atau
sedikit lebih tinggi, dan glukosa normal. Sedangkan pada encephalitis menunjukkan
pleositosis limfositik, ketinggian sedikit kadar protein, dan kadar glukosa normal.
Peningkatan eritrosit dan protein CSB dapat terjadi dengan 2S4. ';treme peningkatan
protein dan rendahnya kadar glukosa menunjukan infeksi tuberkulosis, infeksi kriptokokus,
atau carcinomatosis meningeal. Cairan serebrospinal harus dikultur untuk mengetahui
bakteri, jamur, !irus, dan mikobakteri yang menginfeksi. PC digunakan untuk mendiagnosis
entero!irus dan 2S4 karena lebih sensitif dan lebih cepat dari biakan !irus. 7eukositosis
adalah umum ditemukan. /ultur darah positif pada $ kasus.
Pemeriksaan 'lectroencephalogram (''*) dapat mengkonfirmasi komponen ensefalitis.
''* adalah tes definitif dan menunjukkan akti!itas gelombang lambat, 1alaupun perubahan
fokal mungkin ada. Studi neuroimaging mungkin normal atau mungkin menunjukkan
pembengkakan otak difus parenkim atau kelainan fokal.
Serologi studi harus diperoleh untuk arbo!irus, '+4, Mycoplasma pneumoniae, cat-
scratch disease, dan penyakit 7yme. Sebuah uji 0gM serum atau CSB untuk infeksi !irus6est 3ile tersedia, tetapi reakti!itas silang dengan fla!i!iruses lain (St 7ouis ensefalitis)
dapat terjadi. pengujian serologi tambahan untuk patogen kurang umum harus dilakukan
seperti yang ditunjukkan oleh perjalanan, sosial, atau sejarah medis. Selain pengujian
serologi, sampel CSB dan tinja dan usap nasofaring harus diperoleh untuk biakan !irus.
-alam kebanyakan kasus ensefalitis !irus, !irus ini sulit untuk mengisolasi dari CSB. +ahkan
dengan pengujian ekstensif dan penggunaan tes PC, penyebab ensefalitis masih belum
ditentukan di satu pertiga dari kasus.
-
8/19/2019 Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Meningoensefalitis
10/16
+iopsi otak mungkin diperlukan untuk diagnosis definitif dari penyebab ensefalitis,
terutama pada pasien dengan temuan neurologik fokal. +iopsi otak mungkin cocok untuk
pasien dengan ensefalopati berat yang tidak menunjukkan perbaikan klinis jika diagnosis
tetap tidak jelas. 2S4, rabies ensefalitis, penyakit prionterkait (Creut"feldt8akob penyakit
dan kuru) dapat didiagnosis dengan pemeriksaan rutin kultur atau biopsi patologis jaringan
otak. +iopsi otak mungkin penting untuk mengidentifikasi arbo!irus dan infeksi 'ntero!irus,
tuberkulosis, infeksi jamur, dan penyakit nonmenular, terutama primer SSP !asculopathies
atau keganasan.
abel #. emuan pada pemeriksaan cairan serebrospinal
pada beberapa gangguan sistem saraf pusat
kon(isi Tekanan Le&kosit 478L5 P"otein
4)g7(L5
G&kosa
4)g7(L5
Kete"angan
3ormal @$%D$
mm 2#9
E
-
8/19/2019 Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Meningoensefalitis
11/16
meningkat
karena
bendunga
n cairan
serebrospinal pada
tahap
tertentu
kemudian
limfosit dan
monosit
mendominasi
pada akhirnya
saat
terjadi
blok
cairan
serebrospinal
pengobatan
tidak adekuat
pemeriksaan
usap CSB
Bungal +iasanya
meningkat
#@@$$ PM3s
mendominasi
pada a1alnya
namun
kemudian
monosit
mendominasi
pada akhirnya
#$@$$ E@$
menurun
khususnya
apabila
pengobatan
tidak adekuat
+udding yeast
dapat terlihat
4iral meningitis
atau
meningoencefali
tis
3ormal
atau
meningkat
tajam
PM3s
mendominasi
pada a1alnya
namun
kemudian
monosit
mendominasi
pada akhirnya jarang lebih dari
%$$$ sel kecuali
pada eastern
e5uine
#$%$$ Secara umum
normal dapat
terdepresi
hingga
-
8/19/2019 Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Meningoensefalitis
12/16
Meningitis pada neonatus (organisme yang mungkin adalah '.Coli, Steptococcus grup
+, dan 7isteria) diobati dengan sefotaksim dan aminoglikosida, dengan menambahkan
ampisilin jika 7isteria dicurigai. Akibat 2aemophilus memerlukan pengobatan sefotaksim.
Meningitis tuberkulosis diobati dengan rifampisin, pira"inamid, isonia"id, dan etambuto.
2erpetik meningoensefalitis diobati dengan asiklo!ir intra!enous, cytarabin atau
antimetabolit lainnya. Pengobatan amuba meningoensefalitis dilakukan dengan memberikan
amfoterisin + secara intra!ena, intrateka atau intra!entrikula. Pemberian obat ini dapat
mengurangi angka kematian akibat infeksi 3aegleria fo1leri, tetapi tidak berhasil mengobati
meningoensefalitis yang disebabkan oleh amuba lainnya.
abel :. Penatalaksanaan Medis
3o
.
Meningitis Se"osa Meningitis P&"&enta
%. ejimen terapi
a. # bulan pertama
• 032 %;
-
8/19/2019 Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Meningoensefalitis
13/16
Ensefaitis S&p&"atif Ak&t Ensefaitis Sifiis
Amphisilin
-
8/19/2019 Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Meningoensefalitis
14/16
ensefalitis menular pada saat dikeluarkan dari rumah sakit secara bertahap
memulihkan beberapa atau semua fungsi mereka.
/.Konsep As&,an Kepe"a3ata
!. Pengka2ian Kepe"a3atan
%. 0dentitas
3ama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, alamat, tanggal masuk rumah sakit,
nomor register, tanggal pengkajian dan diagnosa medis. 0dentitas ini digunakan untuk
membedakan klien satu dengan yang lain. 8enis kelamin, umur dan alamat dapat
mempercepat atau memperberat keadaan penyakit infeksi. Meningoensefalitis dapat
terjadi pada semua kelompok umur.
#. /eluhan utama
Panas badan meningkat, kejang, kesadaran menurun.
:. i1ayat penyakit sekarang
Mulamula pasien gelisah , muntahmuntah , panas badan meningkat, sakit kepala.
-
8/19/2019 Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Meningoensefalitis
15/16
menyebabkan tekanan darah meningkat. ekanan pada pusat
!asomotor menyebabkan meningkatnya transmitter rangsang
parasimpatis ke jantung.
+: (+rain) /esadaran menurun. *angguan tingkat kesadaran dapat disebabkan
oleh gangguan metabolisme dan difusi serebral yang berkaitan dengan
kegagalan neural akibat prosses peradangan otak.
+< (+ladder) +iasanya pada pasien meningo ensefalitis kebiasaan miksi dengan
frekuensi normal.
+@ (+o1el) Penderita akan merasa mual dan muntah karena peningkatan tekananintrakranial yang menstimulasi hipotalamus anterior dan ner!us !agus
sehingga meningkatkan sekresi asam lambung.
+F (+one) 2emiplegi
Pola aktifitas dan
istirahat
Aktifitas tirah baring, pola istirahat terganggu dengan adanya kejang &
kon!ulsif
Makan dan minum
Mual muntah, disertai dengan kesulitan menelan, sehingga
membutuhkan bantuan 3* dalam pemenuhan nutrisi
3eurosensori
erjadi kerusakan pada ner!us kranialis, yang terkadang
menyebabkan perubahan persepsi sensori. /aku kuduk (H),
pemeriksaan kernig sign (H), +urdin"ki (H)
0ntegritas ego
Perubahan status mental dari letargi sampai koma
/enyamanan
erdapat nyeri kepala karena peningkatan 0/ akibat edema serebri
/eamanan
Perubahan dalam fungsi mental, tonus otot yang tak terkoordinasi
sehingga diperlukan pengaman disamping tempat tidur sampai
restrain pada ekstremitas
-
8/19/2019 Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Meningoensefalitis
16/16
#. Diagnosa Kepe"a3atana. 2ipertermia b.d proses infeksi
+. /etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis
. esiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d edema serebral& penyumbatan aliran
darah.
(. 3yeri akut b.d proses penyakit
e. isiko cidera b.d aktifitas kejang umum.
f. isiko infeksi b.d paningkatan paparan, daya tahan tubuh yang lemah.
$. Renana Kepe"a3atan 4te"a)pi"5
Refe"ensi
2erdman, . 2eather. #$%#. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2!2-2!".
8akarta '*C
Mansjoer,et al.#$$%. Kapita #elekta Kedokteran volume ! edisi $% 8akarta Media
Aesculapius
Mutta5in Arif.#$$D. &suhan Keperawatan Klien dengan Gangguan #istem 'ersarafan.
8akarta Salemba Medika
Su"anne, C. Smelt"er. (#$$%). Keperawatan medikal bedah( edisi ). 8akarta '*C
3A3-A. #$%@. &suhan Keperawatan *erdasarkan Diagnosa +edis. 8ogjakarta Media
Action