Download - Laporan Jaga
-
Muhammad Habibul Ihsan
-
Identitas PasienNama: Nn. KUmur: 16 tahunAlamat: kalimalangMasuk RS: 31-3-2015 (16:05)
-
Keluahan Utama :Demam sejak 5 hari SMRS
Riwayat Keluhan Sekarang :OS datang ke UGD RSIJ dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Demam hilang timbul. Demam tinggi terutama pada malam hari. OS mengeluh batuk berdahak, dahak berwarna hijau. Batuk dirasakan sudah 2 hari. OS juga mengeluh pilek, pusing, mual-muntah, badan pegel2 dan nyeri epigastrium. BAB dan BAK normal.
-
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien menyangkal pernah sakit seperti ini.
Riwayat Penyakit Keluarga : Dikeluarga tidak ada uang sakit seperti ini.Riwayat HT dan DM disangkal
Riwayat Pengobatan :pernah minum obat tapi tidak ada perbaikkan
-
Riwayat Alergi: Pasien menyangkal ada riwayat alergi
Riwayat spikososial :suka makan makanan yang pedas
-
Pemeriksaan FisikKeadaan umum : Sakit sedangKesadaran : Compomentis
Tanda Vital :Tensi : 110/80Suhu : 38CNadi : 74 X/menitNapas : 20X/menit
-
Kepala : Normocephal Rambut : lurus, hitam, distribusi merata, tidak mudak rontok / dicabutMata : Sklera ikterik (-/-) konjungtiva anemis (-/-) reflek pupil (+/+)Hidung : septum deviasi (-), sekret (-), mimisan (-)Mulut : Lidah kotor (-), bibir kering (-)Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tyroid (-), JVP tidak dilakukan.
-
Paru :Ins Normocephal, Bekas luka (-), retraksi (-)Pal Vocal fremitus simetrisPer Sonor pada kedua lapangan paruAus vesikuler, ronky (-), wheezing (-)
Jantung Ins ictus cordis tidak terlihatPal ictus cordis tidak terabaPer tidak dilakukanAus BJ I dan II normal
-
Abdomen Ins datar, skar (-)Pal NT (+) epigastriumPer timpani Aus Bising Usus (N)
Ekstremitas atas dan bawah :Atas : edem (-), akral hangat, pegel linu pada sendiBawah : edem (-), akral hangat, pegal linu pada sendi
-
Pemeriksaan laboratoriumLeukosit : 3700/ul (4600-10200)Trombosit : 78000/ul (142000-424000)
-
Resume :OS datang ke UGD RSIJ dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Demam hilang timbul. Demam tinggi terutama pada malam hari. OS mengeluh batuk berdahak, pilek, pusing, mual-muntah, badan pegel2 dan nyeri epigastrium. BAB dan BAK normal.
-
Daftar Masalah :Febris ec DHFDyspepsia
-
Assesment :1. Febris ec DHFDari anamnesis : OS mengeluh demam sejak 5 hari, hilang timbul. Terutama tinggi malam hari.Tanda Vital Suhu : 38CDr hsl Lab Leukosit : 3700/ul (4600-10200/ul)Trombosit : 78000/ul (142000-424000/ul)
Rencana diangnosisDPL, dengue blood
Rencana terapiMedikamentosa : infus aseringNon mendikamentosa : Istirahat, Banyak minum air putih
-
2.Dyspepsia :Berdasarkan anamnesis Os mengeluh mual, muntah, nyeri epigastriumPada Pem.Fis : NT (+) epigastrium
Rencana diagnosis : Hitung jenis sel darah lengkap, periksa tinja
Rencana terapi : antagonis reseptor H2, antikolinergik, antasida