LAMPIRAN 1

TENTATIF PROGRAMPERKHEMAHAN KADET REMAJA SEKOLAH

DAERAH KINTA SELATAN 2015

MASA / TARIKH 27.03.2015 28.03.2015 29.03.2015

0530-0700 Pengurusan DiriSolat

Pengurusan DiriSolat

0700-0730 Perhimpunan Pagi Perhimpunan Pagi

0730-0800 Sarapan Sarapan

0800-1000 Orienteering Penutup

1000-1030 Jungle Tracking Bersurai

1030-1230 Jungle Tracking

1230-1430 Ikatan & Simpulan

1430-1630 Pendaftaran & Taklimat Chef Remaja

1630-1700 Minum PetangSolat Asar

Minum PetangSolat Asar

1700-1830 Kawad Kawad

1830-2100 Urus Diri, Makan &Solat

Urus Diri, Makan &Solat

2100-2300 Radio Amatur Malam Kebudayaan

2300 Waktu Sunyi Waktu Sunyi

LAMPIRAN 2

SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA (PESERTA)

Nama dan Alamat Ibu Bapa / Penjaga______________________________________________________________No. Telefon : ____________________ Tarikh : _____________

Adalah saya ________________________________________________________________ Kad Pengenalan No. _______________________ Ibubapa / penjaga kepada anak saya yang bernama _________________________________________________ Tingkatan: ______________________ No. Kad Pengenalan: ____________________ dari sekolah: __________________________________ dengan ini memberi pengakuan bahawa saya * Membenarkan / Tidak Membenarkan anak / jagaan saya seperti nama diatas untuk menyertai Program Perkhemahan Perdana KRS Daerah Kinta Selatan pada 27 - 29hb. Mac 2015 di SK Seri Jaya, Batu Gajah.

Saya sedar tentang risiko yang dihadapi dan faham bahawa Kementerian Pendidikan Malaysia / Jabatan Pendidikan Negeri Perak / Pejabat Pendidikan Daerah Kinta Selatan sentiasa berusaha dan mengambil tindakan yang perlu dan sewajarnya bagi memastikan keselamatan pelajar terjamin. Saya juga tidak akan mensabitkan Kementerian Pendidikan Malaysia / Jabatan Pendidikran Negeri Perak / Pejabat Pendidikan Daerah Kinta Selatan seandainya perkara yang diluar jangka berlaku ke atas anak / jagaan saya semasa program berlangsung.

Saya juga memberi kebenaran kepada Kementerian Pendidikan Malaysia / Jabatan Pendidikan Negeri Perak / Pejabat Pendidian Daerah Kinta Selatan atau mana-mana wakilnya memberi rawatan kecemasan kepada anak / jagaan saya jika ianya diperlukan.

Saksi oleh:Tandatangan : _______________________ Pengetua : _____________________Nama : _______________________ Tandatangan : _____________________No KP : _______________________ Tarikh : _____________________Tarikh : _______________________ Cop Rasmi:

* potong yang tidak berkenaan* Hendaklah diisi dalam 3 salinan

salinan pertama : disimpan oleh ibubapa / penjagasalinan kedua : disimpan oleh pihak sekolahsalinan ketiga : dibawa semasa pendaftaran

* Pihak sekolah juga perlu mengisi borang rawatan pelajar masing-masing dan dibawa semasa pendaftaran

LAMPIRAN 3

SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA (PEMBANTU JURULATIH)

Nama dan Alamat Ibu Bapa / Penjaga______________________________________________________________No. Telefon : ____________________ Tarikh : _____________

Adalah saya ________________________________________________________________ Kad Pengenalan No. _______________________ Ibubapa / penjaga kepada anak saya yang bernama _________________________________________________ Tingkatan: ______________________ No. Kad Pengenalan: ____________________ dari sekolah: __________________________________ dengan ini memberi pengakuan bahawa saya * Membenarkan / Tidak Membenarkan anak / jagaan saya seperti nama diatas untuk menyertai Program Perkhemahan Perdana KRS Daerah Kinta Selatan pada 27 - 29hb. Mac 2015 di SK Seri Jaya, Batu Gajah.

Saya sedar tentang risiko yang dihadapi dan faham bahawa Kementerian Pendidikan Malaysia / Jabatan Pendidikan Negeri Perak / Pejabat Pendidikan Daerah Kinta Selatan sentiasa berusaha dan mengambil tindakan yang perlu dan sewajarnya bagi memastikan keselamatan pelajar terjamin. Saya juga tidak akan mensabitkan Kementerian Pendidikan Malaysia / Jabatan Pendidikan Negeri Perak / Pejabat Pendidikan Daerah Kinta Selatan seandainya perkara yang diluar jangka berlaku ke atas anak / jagaan saya semasa program berlangsung.

Saya juga memberi kebenaran kepada Kementerian Pendidikan Malaysia / Jabatan Pendidikan Negeri Perak / Pejabat Pendidikan Daerah Kinta Selatan atau mana-mana wakilnya memberi rawatan kecemasan kepada anak / jagaan saya jika ianya diperlukan.

Saksi oleh:Tandatangan : _______________________ Pengetua : _____________________Nama : _______________________ Tandatangan : _____________________No KP : _______________________ Tarikh : _____________________Tarikh : _______________________ Cop Rasmi:

* potong yang tidak berkenaan* Hendaklah diisi dalam 3 salinan

salinan pertama : disimpan oleh ibubapa / penjagasalinan kedua : disimpan oleh pihak sekolahsalinan ketiga : dibawa semasa pendaftaran

* Pihak sekolah juga perlu mengisi borang rawatan pelajar masing-masing dan dibawa semasa pendaftaran

LAMPIRAN 3

BORANG BIODATA PESERTA

1 Nama

2. Pangkat

3 No. KP

3 Sekolah

4 No Tel

5. No. Faks

6. Alamat Rumah

5 Nama Waris

6 No. Tel

7 Pertalian

LAMPIRAN 4

GAMBAR

SENARAI NAMA PESERTAPERKHEMAHAN PERDANA KADET REMAJA SEKOLAH

DAERAH KINTA SELATAN 2011

NAMA SEKOLAH: …………………………………………………………………………………………………………………………………….

BIL NAMA NO. KAD PENGENALANKADET PUTERA

1.2.3.4.5.

KADET PUTERI1.2.3.4.5.

PEMBANTU JURULATIH (* Pegawai Waran 2 ke atas)1.2.3.4.5.

Disediakan oleh: Disahkan oleh:

......................................... ...........................................Pegawai Tadbir KRS Penyelia Kokurikulum PPD Kinta Selatan

PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH KINTA SELATAN, JALAN KUALA DIPANG, 31900 KAMPAR,

PERAK. Telefon : 05-4650521 Faks : 05-4650519 http://www.ppdks.gov.my

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

Nama Aktiviti

Tempat Aktiviti

Peringkat Aktiviti

Tarikh hingga

Nama Penuh

Jantina (L/P) Keturunan Agama

No. K.P / S.LNo. Insurans Takaful (Dapatkan dari Sekolah)

No. Telefon Rumah H/P

REKOD PERUBATAN :Pernahkan anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya TidakJika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

Sila tandakan √ jika ”YA” dan X jika ”TIDAK” di petak yang berkenaan :Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawanAlahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggiPernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut pergerakanPernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggangPernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit?Sila berikan maklumat terperinci jika masalah kesihatan di atas berkaitan dengan anda.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih.

Tandatangan Peserta & Nama Disahkan oleh Pengetua /Guru Besar

PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH KINTA SELATAN, JALAN KUALA DIPANG, 31900 KAMPAR, PERAK. Telefon : 05-4650521 Faks : 05-4650519 http://www.ppdks.gov.my

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN AKTIVITI PASUKAN BADAN BERUNIFORM

(SERAHKAN KEPADA URUSETIA PENDAFTARAN DI TEMPAT MELAPOR)

Saya / kami (nama ibu/bapa atau penjaga)

Dengan ini memberi kebenaran kepada (nama anak)

No. Kad Pengenalan

dari Sekolah

Negeri Perak Darul Ridzuan

Untuk menyertai aktiviti

mulai

bertempat di

Dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya/kami dan pihak anak saya/kamimengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran MalaysiaKP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3 (C).

Sesungguhnya saya/kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akandiambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlaku perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu/bapa/penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh Tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insuran Takaful yang sah, yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah. Nombor telefon saya untuk dihubungi.

(P): (R) : (H/P) :

Sekian, terima kasih.Saya yang benar;

Nama :No. KP :

Tarikh :

Diakuikan bahwa no. Pendaftaran Insuran Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut :Disahkan oleh Pengetua Sekolah :

Nama :No. KP

Tarikh

:

Cop :

PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH KINTA SELATAN, JALAN KUALA DIPANG, 31900 KAMPAR, PERAK.

Telefon : 05-4650521 Faks : 05-4650519 http://www.ppdks.gov.my

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PERIBADI (diisi oleh peserta)

NAMA :

TARIKH LAHIR : UMUR :

TEMPAT LAHIR :

JANTINA : NO. KP / SB :NAMA IBUBAPA @ PENJAGA

:

ALAMAT RUMAH :

TELEFON RUMAH : H/P :NAMA WARIS TERDEKAT :

ALAMAT RUMAH :

TELEFON RUMAH : H/P :

NAMA SEKOLAH :

ALAMAT SEKOLAH :

TELEFON SEKOLAH : FAKS :

PENGALAMAN :√ Tandakan (jumlah penyertaan)

NEGERI KEBANGSAAN

BAHAGIAN B : STATUS KESIHATAN (diisi oleh Peserta)

Adakah anda ? (√) Tandakan dalam petak yang disediakan YA TIDAK

a) Mengalami kecederaan sendi atau tulang (tempoh masa 6 bulan)

b) Mengalami kecederaan akibat pembedahan (tempoh masa 6 bulan)

c) Alah sengatan atau gigitan serangga (seperti lebah, semut dll)

d) Mabuk laut atau sebarang pergerakan berkenderaan

e) Alah kepada ubatan-ubatan atau racun serangga

f) Menghadapi masalah psikologi atau kelakuan

g) Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus?

Jika YA, sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi yang diambil

Adakah anda mengidap ? (√) tandakan dalam petak yang disediakan YA TIDAK

a) Kahak berdarah (Blood stained Sputum)

b) Sakit lelah (Asthma)

c) Batuk kering / Tibi (Tuberculosis)

d) Lain-lain penyakit paru-paru (Other diseases of Lungs)

e) Sengal-sengal sendi (Joint pains)

f) Bengkak kaki (Swelling of legs)

g) Pening Kepala (Giddiness) / Migrain

h) Burut (Swelling of scrotum)

i) Sawan (Fits)

j) Kencing manis (Diabetes)

k) Darah Tinggi (High blood pressure)

l) Ketagih dadah (Drug addiction)

m) Penyakit-penyakit lain atau kecederaan diri yang mudarat (Any other Diseases or serious personal injury)

n) Dalam tempohmasa sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakitberjangkit / terdedah kepada pesakit yang mengalami penyakit cirit-birit / adakah anda adalah pembawa kepada sebarang penyakit berjangkit

PENGAKUAN PESERTA

Saya mengakui bahawa semua butiran di atas adalah benar

Tandatangan peserta