UNIVERSITAS WIRASWASTA INDONESIA Indonesia Entrepreneur University

PERMOHONAN PENGHENTIAN STUDI SEMENTARA (CUTI AKADEMIK)

Kepada Yth. Ketua Jurusan Fakultas Ekonomi Universitas Wiraswasta Indonesia Yang bertanda tangan dibawah ini, saya

Nama : NIM/ Angkatan tahun : Semester : Jumlah sks/IPK : Fakultas : Jurusan/Prodi/Jenjang/Jalur : Sudah/belum pernah cuti *) : Alamat/No, Telp/HP :

Mengajukan permohonan penghentian studi sementara ( cuti akademik ). Pada semester/Th. Akademik : Alasan Cuti Akademik :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Bukti Pembayaran SPP terakhir 2. Transkrip Akademik 3. KTM yang masih berlaku 4. Surat keterangan lain yang relevan ( surat keterangan Sakit, Surat Keterangan bekerja.dll) Atas perhatian Saudara kami-ucapkan terima kasih. Mengetahui/Menyetujui Jakarta, .................. Ketua Jurusan / Prodi Hormat saya, (...........................) (.................................) Tembusan: Yth. Kasubbag. Akademik