contoh format rh.doc

7/26/2019 CONTOH FORMAT RH.doc

1/35

KOMANDO DAERAH MILITER XVI/PATTIMURA

DETASEMAN KESEHATAN WILAYAH 16.04.01

RIWAYAT HIDUP SINGKAT

I. DATA POKOK.

1. NAMA (LENGKAP) : SAJI 7. TEMPAT LAHIR : JOMBANG 13. AGAM : ISLAM

2. PANGKAT/CORPS : PELDA 8. KATEGORI : AKTIF 14. STATS KA!IN : KA!IN

3. NRP / NBI : "3"1"2 #. TMT KATEGORI : $1%$8%1#83 1". SAMI / ISTERI :

4. JABATAN : KANIT JANG!AT 1$. SMBER BA : SECATA PK/MILSK 1#83 &.NAMA : ENDANG'LIA NINGSI

RMKIT TK I TERNATE 11. TMT TNI : $1%$8%1#83 .PEKERJAAN : %

". TMT JABATAN : $*%$4%2$$8 12. SK BANGSA : JA!A +.PANGKAT/GOL : %

*. TANGGAL LAHIR : 24%$2%1#*4 1*. JMLAH ANAK : 2 (DA ORANG)

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES

1. SD TH. 1#77 1. SECATA PK/MILSK TH. 1#83 1. TH.

2. SMP TH. 1#8" 2. SECATA THP I KES TH. 1#83 2. TH.

3. SPK TH. 1##* 3. SECABA REG TH. 1##1 3. TH.

4. TH. 4. SECABA REG KES TH. 1##1 4. TH.

". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.

III. KECAKAPAN BAHASA. IV. TANDA JASA. V. RIWAYAT PENUGASAN OPERASI.

A S I N G1. AKTIF/ PASIF

2. AKTIF/ PASIF 1. SAT'AH DARMA NSA 1. RAJA!ALI $* TH.1##4

3. AKTIF/ PASIF 2. GOM RAKSAKADARMA 2. DAERAH KOMFLIK TH. 2$$8

4. AKTIF/ PASIF 3. 3. TH.

DAERAH 4. 4. TH.

1. JA!A AKTIF/ PASIF ". ". TH.

2. TERNATE AKTIF/ PASIF *. *. TH.



VI. PENUGASAN LUAR NEGERI. VII. RIWAYAT KEPANGKATAN.

MACAM TGAS TAHN NEGARA TJAN PANGKAT T M T NOMOR SKEP/SPRIN/ST/RDG

1. RAJA!ALI $* 1##4 IRIAN JA'A 1 PRADA 1$%$8%1#83 KEP/"2/,I/1#84

2. DAERA KOMPLIK 2$$8 MALK 2. PRAT $1%1$%1#87 KEP/2"/I/1#87

3. 3. KOPDA $1%1$%1##1 KEP/3$/III/1##14. 4. SERDA $7%$3%1##1 KEP/1$17%21/III/1##2

". ". SERT $1%1$%1##* KEP/224%$8/I/1##*

*. *. SERKA. $1%1$%2$$$ KEP/*8%1*/I,/2$$$

7. 7. SERMA $1%$1%2$$" KEP/43$%21/III/2$$"

8. 8. PELDA $1%$4%2$1$ KEP/2*7%33/III/2$1$

#. .

1$. .

.

VIII. RIWAYAT JABATAN.

JABATAN T M T NOMOR SKEP/SPRIN/ST/RDG JABATAN T M T NOMOR KEP/SPRIN/ST/RDG

1. BAOBRING 'ONIF 732/BANA 1*%11%1##*

2. BAOBER 'ONIF 732/BANA 3$%$*%1##4 KEP/1*8%$8/II/1##4

3. BATI BAKTI TERDIM 1"$1/TTE 1$%1$%2$$1 KEP/12"/I,/2$$1

4. BATI LATCAP RMKIT TK I/TTE 2"%$1%2$$" KEP/$7/II/2$$"

". KANIT JANG!AT RMKIT TK I/TTE $*%$3%2$$8 KEP/1$/II I/2$$8

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.

D05& 0 T&P&& T&&9 J&5&0 2$12

'& B;&>P9& NRP "3"1"2

M&50?K>@&& D&;@ K;&& !09&&

1*.$4.$1 T&

R>-0< T00>;>?S9>9 C


2/35




I. DATA POKOK.

1. NAMA (LENGKAP) : SOF'AN AL 7. TEMPAT LAHIR : NAMLEA 13. AGAMA : ISLAM

2. PANGKAT/CORPS : SERMA 8. KATEGORI : AKTIF 14. STATS KA!IN : KA!IN

3. NRP / NBI : 21#"24878117" #. TMT KATEGORI : 17%$3%1##" 1". SAMI / ISTERI :

4. JABATAN : BA RPAM DENKES'AH 1$. SMBER BA : SECABA PK 1##" &.NAMA : SAFIRA LAHI

1*.$4.$1 TERNATE 11. TMT TNI : 17%$3%1##" .PEKERJAAN : %

". TMT JABATAN : 12. SK BANGSA : MALK +.PANGKAT/GOL : %

*. TANGGAL LAHIR : 23%11%1#7" 1*. JMLAH ANAK : 1 (SAT ORANG)

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES

1. SD TH. 1#87 1. SECABA PK TH. 1##" 1. TH.

2. SMP TH. 1##$ 2. SECABA THP I KES TH. 1##" 2. TH.

3. SM TH. 1##3 3. TH. 3. TH.

4. TH. 4. TH. 4. TH.

". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF




DAERAH 4. 4. TH.

1. AMBON AKTIF/ PASIF ". ". TH.

2. TIDORE AKTIF/ PASIF *. *. TH.





1. DAERA KOMPLIK 2$$8 MAKK 1. SERDA 17%$3%1##"

2. 2. SERT $1%$4%2$$$

3. 3. SERKA. $1%$4%2$$4

4. 4. SERMA $1%1$%2$$#

". ".

.

.

.



1. BARPAM DENKES'AH 1*.$4.$1

2.

3.

4.

".

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.

D05& 0 T&P&& T&&9 J&5&0 2$12

'& B;&-& A95S;& M&> NRP 21#"24878117"

M&50?K>@&& D&;@ K;&& !09&&

1*.$4.$1 T&

R>-0< T00>;>?SKML& K>9>9 C


3/35




I. DATA POKOK.

1. NAMA (LENGKAP) : ER'CK BRIAN F?N 7. TEMPAT LAHIR : TAHNA 13. AGAMA : ISLAM

2. PANGKAT/CORPS : SERMA 8. KATEGORI : AKTIF 14. STATS KA!IN : KA!IN3. NRP / NBI : 21#7$14$*7$178 #. TMT KATEGORI : 24%$3%1##7 1". SAMI / ISTERI :

4. JABATAN : BA RDAL DENKES'AH 1$. SMBER BA : SECABA PK 1##7 &. NAMA : RITA ADAM

1*.$4.$1 TERNATE 11. TMT TNI : 24%$3%1##7 .PEKERJAAN : %

". TMT JABATAN : 27%12%2$$7 12. SK BANGSA : SANGER +.PANGKAT/GOL : %

*. TANGGAL LAHIR : 18%$1%1#78 1*. JMLAH ANAK : 2 (DA ORANG)

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES

1. SD TH. 1##$ 1. SECABA PK TH. 1##7 1. TH.

2. SMP TH. 1##3 2. SECABA THP I KES TH. 1##7 2. TH.

3. SM TH. 1##* 3. TH. 3. TH.

4. TH. 4. TH. 4. TH.

". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF




DAERAH 4. 4. TH.

1. TIDORE AKTIF/ PASIF ". ". TH.






1. 1. SERDA 24%$3%1##7

2. 2. SERT $1%$4%2$$2

3. 3. SERKA $1%$4%2$$"

2. 4. SERMA $1%$4%2$1$

3. ".

4. *

". 7.

4. 8

". .

*. .

.



1. BAJAT SITD 1"%$"%1###

2. BAPROOST TD $1%1$%1##8

3. BAANG SITD $8%$*%2$$$

4. BATI PERS SITD 2"%$3%2$$4

". BARDAL DENKES'AH TERNATE 27%12%2$$7

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.

D05& 0 T&P&& T&&9 J&5&0 2$12

'& B;& NRP 21#7$14$*7$178

M&50?K>@&& D&;@ K;&& !09&&

1*.$4.$1 T&

R>-0< T00>;>?SKML& K>9>9 C


4/35




I. DATA POKOK.

1. NAMA (LENGKAP) : AGS TRISMANTO 7. TEMPAT LAHIR : BANJAR NEGARA 13. AGAMA : ISLAM

2. PANGKAT/CORPS : SERKA 8. KATEGORI : AKTIF 14. STATS KA!IN : KA!IN

3. NRP / NBI : 21##$12""*$*78 #. TMT KATEGORI : $1%$#%1### 1". SAMI / ISTERI :

4. JABATAN : TR!ATM INSTAL!ATNAP 1$. SMBER BA : SECABA PK 1### &. NAMA : NR'ANTI SADIK

RMKIT TK I TERNATE 11. TMT TNI : $1%$#%1### . PEKERJAAN : %

". TMT JABATAN : $1%$#%2$$8 12. SK BANGSA : JA!A +.PANGKAT/GOL : %

*. TANGGAL LAHIR : 2*%$*%1#78 1*. JMLAH ANAK : 2 (DA ORANG)

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES

1. SD TH. 1##2 1. SECABA PK TH. 1### 1. TH.

2. SMP TH. 1##" 2. SECABA THP I KES TH. 1### 2. TH.

3. SM TH. 1##8 3. TH. 3. TH.

4. TH. 4. TH. 4. TH.

". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF




DAERAH 4. 4. TH.


2. AKTIF/ PASIF *. *. TH.

3. AKTIF/ PASIF 7. 7. TH.4. AKTIF/ PASIF 8. 8. TH.



1. 1. SERDA 22%$#%1### K6/43$%21/II/1###

2. DAERA KOMPLIK 2$$8 MAKK 2. SERT $1%$4%2$$3 K6/4$%1*/III/2$$3

3. 3. SERKA $1%$4%2$$8 K6/134%1*/II/2$$8

2. 4.

3. ".

4. *.

". 7.

4. 8

". .

*. .

.



1. BARDAPR'AN RMKIT TKI 1$%$#%1###


5/35




I. DATA POKOK.

1. NAMA (LENGKAP) : RAHMAT 7. TEMPAT LAHIR : RAHA 13. AGAMA : ISLAM


3. NRP / NBI : 21$$$1$1"2$#8$ #. TMT KATEGORI : 21%$2%2$$$ 1". SAMI / ISTERI :

4. JABATAN : TR!ATM INSTAL!ATNAP 1$. SMBER BA : SECABA PK 2$$$ &. NAMA : ANGGRAINI HAM?SE

RMKIT TK I TERNATE 11. TMT TNI : 21%$2%2$$$ . PEKERJAAN : %

". TMT JABATAN : $1%$#%2$$8 12. SK BANGSA : BTON +.PANGKAT/GOL : %

*. TANGGAL LAHIR : 11%$#%1#8$ 1*. JMLAH ANAK : 1 (SAT ORANG)

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES

1. SD TH. 1##3 1. SECABA PK TH. 2$$$ 1. BA!AT KESLAB TH. 2$$3

2. SMP TH. 1##* 2. SECABA THP I KES TH. 2$$$ 2. TH.3. SM TH. 1### 3. TH. 3. TH.

4. TH. 4. TH. 4. TH.

". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF

2. AKTIF/ PASIF 1. SAT'ALENCANA DARMA NSA 1. TH.



DAERAH 4. 4. TH.

1. BTON AKTIF/ PASIF ". ". TH.

2. CIA%CIA ( LAPANDE!A ) AKTIF/ PASIF *. *. TH.





1. 1. SERDA 21%$2%2$$$ KEP/34*%21/II/2$$$

2. DAERA KOMPLIK 2$$8 MAKK 2. SERT $1%$4%2$$4 KEP/32%1*/III/2$$4

3. 3. SERKA $1%$4%2$$# KEP/71%18/III/2$$#

2. 4.

3. ".

4. *.

". 7.

4. 8

". .

*. .

.



1. BAHARBANG LIS AIR RDAL SITD 2$%1$%2$$" KEP/2414%1*/,/2$$"

2. TR!ATM INSTAL!ANAP RMKIT $1%$#%2$$8 KEP/37"%18/I,/2$$8

TK I TERNATE

3.

4.

".

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.

D05& 0 T&P&& T&&9 J&5&0 2$12

'& B;&


6/35




I. DATA POKOK.

1. NAMA (LENGKAP) : SDIRMAN 7. TEMPAT LAHIR : BONE SL%SEL 13. AGAMA : ISLAM

2. PANGKAT/CORPS : SERDA 8. KATEGORI : AKTIF 14. STATS KA!IN : KA!IN

3. NRP / NBI : 31#8$32"*1$77* #. TMT KATEGORI : 21%$2%1##8 1". SAMI / ISTERI :

4. JABATAN : BAKESDAM ,I/PTM 1$. SMBER BA : SECATA PK 1##8 &. NAMA : ELIA MASANGADJI

11. TMT TNI : 21%$2%1##8 . PEKERJAAN : %

". TMT JABATAN : 12. SK BANGSA : BGIS +.PANGKAT/GOL : %

*. TANGGAL LAHIR : $7%$7%1#7* 1*. JMLAH ANAK : 1 (SAT ORANG)

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES

1. SD TH. 1##8 1. SECATA PK TH. 1##8 1. TH.2. SMP TH. 1##1 2. SECATA THP I KES TH. 1##8 2. TH.

3. SPK TH. 2$$" 3. SECABA REG TH. 2$11 3. TH.

4. TH. 4. SECABA REG KES TH. 2$11 4. TH.

". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF




DAERAH 4. 4. TH.

1. BGIS AKTIF/ PASIF ". ". TH.2. AKTIF/ PASIF *. *. TH.





1. 1. PRADA 21%$2%1##8 SKEP/41%21/1/1##8

2. 2. PRAT $1%$4%2$$1 SKEP/21%1*/III/2$$1

3. 3. PRAKA $1%$4%2$$4 SKEP/31%1*/III/2$$4

2. 4. KOPDA $1%$4%2$$8 SKEP/317%21/III/2$$8

3. ". SERDA $1%$4%2$11 KSKEP/3"#%33/I/2$11

4. *

". 7.

4. 8

". .

*. .



1. TABAN TAKESKI 'ONIF 732/BANA 1##8%2$$1 KEP/$1%21/I /1##8

2. TATAND KESLAP KES 'ONIF 732/B 2$$1%2$$4 KEP/21%1*/III /2$$1

3. DANPOR JRKES 'ONIF732/B 2$$4%2$$8 KEP/31%1*/III/2$$4

4. TAJRKES TAOBRING 'ONIF 732/B 2$$8 KEP/317%21/III/2$$8

". TRHANBANG LISTRIK DAN AIR 2$11 KEP/"4$%33/I/2$11


7/35

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.

KESEHATAN DAERAH MILITER XVI/PATTIMURA



I. DATA POKOK.

1. NAMA (LENGKAP) : ROFIL AMIN 7. TEMPAT LAHIR : TREN 13. AGAMA : ISLAM


3. NRP / NBI : 31#8$321#$17* #. TMT KATEGORI : 21%$2%1##8 1". SAMI / ISTERI :

4. JABATAN : BAKESDAM ,I/PTM 1$. SMBER BA : SECATA PK 1##8 &. NAMA : ENDANG SAIMAN

11. TMT TNI : 21%$2%1##8 .PEKERJAAN : %

". TMT JABATAN : 12. SK BANGSA : JA!A +.PANGKAT/GOL : %

*. TANGGAL LAHIR : 27%$1%1#7* 1*. JMLAH ANAK : 3 (TIGA ORANG)

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES

1. SD TH. 1##2 1. SECATA PK TH. 1#83 1. TH.

2. SMP TH. 1##" 2. SECATA THP I KES TH. 1#83 2. TH.

3. SPK TH. 2$$" 3. SECABA REG TH. 1##1 3. TH.


". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF

2. AKTIF/ PASIF 1. SAT'ALANCANA DARMANSA 1.

TH.



DAERAH 4. 4. TH.







1. 1. PRADA 1$%$8%1##8 SKEP/41%21/I/1##8

2. 2. PRAT $1%$4%2$$1 SKEP/21%1*/III/2$$1

3. 3. PRAKA $1%$4%2$$4 SKEP/31%1*/III/2$$4

4. 4. KOPDA $1%$4%2$$8 SKEP/317%21/III/2$$8

". ". SERDA $1%$4%2$11 SKEP/3"#%33/I/2$$#

*. *

7. 7.

8. 8

#. .

1$. .

.

.



1. TAKES KIMA 'ONIF 732/BANA 1"%1*%1### PRIN/*4%1*/III/1###

2. TATAND TONKES 'ONIF 732/B 1"%1*%1### PRIN/

3. DANPOR TONKES 'ONIF 732/B 2$$4%2$$8

D05& 0 T&P&& T&&9 F5&0 2$12

'& B;&


8/35

4. POK PAKTIR TD DIM 1"$1/TTE 2$$#

". BAKESDAM ,I/PTM 3$%11%2$11 PRIN/3"#%33/I/2$11

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.




I. DATA POKOK.

1. NAMA (LENGKAP) : IMAM SOFII 7. TEMPAT LAHIR : MALANG 13. AGAMA : ISLAM

2. PANGKAT/CORPS : KOPDA 8. KATEGORI : AKTIF 14. STATS KA!IN : KA!IN

3. NRP / NBI : 31##$27$4$$"7# #. TMT KATEGORI : 2*%$4%1### 1". SAMI / ISTERI :

4. JABATAN : TAPROOST RTD 1$. SMBER BA : SECATA PK 1### &.NAMA : DIAN LESTARI

RMKIT TK I TERNATE 11. TMT TNI : 2*%$4%1# .PEKERJAAN : %

". TMT JABATAN : 2$%$#%2$$" 12. SK BANGSA : JA!A +.PANGKAT/GOL : %

*. TANGGAL LAHIR : $1%$"%1#7# 1*. JMLAH ANAK : 2 (DA ORANG)

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES

1. SD TH. 1##2 1. SECATA PK TH. 1### 1. TH.

2. SMP TH. 1##" 2. SECATA THP I KES TH. 1### 2. TH.

3. SMK TH. 1##8 3. TH. 3. TH.

4. TH. 4. TH. 4. TH.". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF




DAERAH 4. 4. TH.







1. 1. PRADA 2*%$4%1### KEP/1"#*%21/I/1###

2. 2. PRAT $1%1$%2$$2 KEP/114%1*/I,/2$$2

3. 3. PRAKA $1%1$%2$$* KEP/138%1*/I,/2$$*

4. 4. KOPDA $1%1$%2$1$ KEP/#24%33/I,/2$1$

". ".

*.. * .

7. 7.

8. 8.

#. .

1$. .

..



1. TAJRLISTIK SITD KESDAM ,I/ 1$%$4%1### KEP/4#/I,/1###

D05& 0 T&P&& T&&9 J&5&0 2$12

'& B;&-059 A@0S& NRP 31#8$3$21#$17*

M&50?K>@&& D&;@ K;&& !09&&

1*.$4.$1 T&

R>-0< T0>>;>?SKML& K>9>9 C


9/35

PATTIMRA

2. TA PROOST RTD RKIT TK KEP/2414%1*/,/2$$"

I/TERNATE 2$%$#%2$$"

3. PAKTIR SITD DENKES 1*.$4.$1 $1%$#%2$$8 KEP/1#1/I,/2$$8

4.

".

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.




I. DATA POKOK.

1. NAMA (LENGKAP) : SBHAN 7. TEMPAT LAHIR : BACAN 13. AGAMA : ISLAM

2. PANGKAT/CORPS : PRAKA 8. KATEGORI : AKTIF 14. STATS KA!IN : KA!IN

3. NRP / NBI : 31$2$334$8$18$ #. TMT KATEGORI : 2$%$4%2$$2 1". SAMI / ISTERI :

4. JABATAN : TAPROOST 2 SITD 1$. SMBER BA : SECATA PK 2$$2 &.NAMA : MARLINA LTFI?SE

DENKES'AH 1*.$4.$1 TERNATE 11. TMT TNI : 2$%$4%2$$2 .PEKERJAAN : %

". TMT JABATAN : 27%1$%2$11 12. SK BANGSA : MALK +.PANGKAT/GOL : %

*. TANGGAL LAHIR : 2$%11%1#8$ 1*. JMLAH ANAK : 1 (SAT ORANG)

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES

1. SD TH. 1##2 1. SECATA PK TH. 2$$2 1. TH.

2. SMP TH. 1##" 2. SECATA THP 1 IF TH. 2$$2 2. TH.3. TH. 3. TH. 3. TH.

4. TH. 4. TH. 4. TH.

". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF




DAERAH 4. 4. TH.

1. AKTIF/ PASIF ". ". TH.






1. 1. PRADA 22%$4%2$$2 SKEP/17"*%21/I/2$$2

2. 2. PRAT $1%1$%2$$" SKEP/1**%1*/I,/2$$"

3. 3. PRAKA $1%1$%2$$# SKEP/287%18/I,/2$$#

4. 4.

". "

*. *

7. 7.

8. 8

#. .1$. .

.

.


D05& 0 T&

P&& T&&9? J&5&0 2$12

'& B;&-00K>6& NRP 31##$27$4$$"7#

M&50?

K>@&& D&;@ K;&& !09&&1*.$4.$1 T&

R>-0< T0>>;>?SKML& K>9>9 C


10/35


1. TA 'ONIF 732/BANA

2. TAPROOST 2 SITD DENKES'AH 21%$#%2$11 KEP/#82/,/2$11

. 1*.$4.$1/TERNATE

3.

4.

".

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.




I. DATA POKOK.

1. NAMA (LENGKAP) : BAHTIAR SMAN 7. TEMPAT LAHIR : MALIFT 13. AGAMA : ISLAM

2. PANGKAT/CORPS : PRAT 8. KATEGORI : AKTIF 14. STATS KA!IN : KA!IN

3. NRP / NBI : 31$"$"134$$38* #. TMT KATEGORI : 21%$4%2$$" 1". SAMI / ISTERI :

4. JABATAN : TA KESDAM ,I/PTM 1$. SMBER BA : SECATA PK 2$$" &.NAMA : !LANDARI MSA

11. TMT TNI : 21%$4%2$$" .PEKERJAAN : %

". TMT JABATAN : $1%1$%2$$* 12. SK BANGSA : MALK +.PANGKAT/GOL : %

*. TANGGAL LAHIR : $*%$4%1#8* 1*. JMLAH ANAK : 1 (SAT ORANG)

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES

1. SD TH. 1##8 1. SECATA PK TH. 2$$" 1. TH.

2. SMP TH. 2$$1 2. SECATA THP I IF TH. 2$$" 2. TH.

3. SMK TH. 2$$4 3. TH. 3. TH.

4. TH. 4. TH. 4. TH.

". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF




DAERAH 4. 4. TH.

1. MAKIAN AKTIF/ PASIF ". ". TH.






1. 1 PRADA 21%$4%2$$" SKEP/*1*%21/I/2$$"

2. 2. PRAT $1%1$%2$$8 SKEP/374%18/I,/2$$8

3. 3.

4. 4.

". ".*.. *

7. 7.

8. 8

#.. .

1$. .

.

D05& 0 T&P&& T&&9? J&5&0 2$12

'& B;&-0< T0>>;>?SKML& K>9>9 C


11/35

.

.

.



1. TABAN SI!AT 'ONIF 732/BANA $1%1$%2$$* NO KEP/147%1*/,/2$$*

2. TA KESDAM ,I/PATTIMRA

3.

4.

".

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.




I. DATA POKOK.

1. NAMA (LENGKAP) : S!AR'O 7. TEMPAT LAHIR : INDRAMA' 13. AGAMA : ISLAM

2. PANGKAT/CORPS : PRAT 8. KATEGORI : AKTIF 14. STATS KA!IN : %

3. NRP / NBI : 31$*$*1*"2128" #. TMT KATEGORI : 23%12%2$$* 1". SAMI / ISTERI :

4. JABATAN : TA KESDAM ,I/PTM 1$. SMBER BA : SECATA PK 2$$* &.NAMA :

11. TMT TNI : 23%12%2$$* .PEKERJAAN : %

". TMT JABATAN : 21%$#%2$11 12. SK BANGSA : JA!A +.PANGKAT/GOL : %

*. TANGGAL LAHIR : 13%12%1#8" 1*. JMLAH ANAK :

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES

1. SD TH. 1##8 1. SECATA PK TH. 2$$* 1. TH.

2. SMP TH. 2$$1 2. SECATA THP I IF TH. 2$$* 2. TH.

3. SM TH. 2$$4 3. TH. 3. TH.

4. TH. 4. TH. 4. TH.

". TH. ". TH. ". TH.

*. TH. ". TH. *. TH.


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF




DAERAH 4. 4. TH.







1. 1 PRADA $1%$#%2$$* SKEP/1$*7%21/I,/2$$*

2. 2. PRAT $1%1$%2$$# SKEP/287%1*/I,/2$$#

3. 3.

2. 4.

3. ".

4. *

". 7.

D05& 0 T&P&& T&&9 M& 2$12

'& B;&@&& D&;@ K;&& !09&&

1*.$4.$1 T&

R>-0< T0>>;>?SKML& K>9>9 C


12/35

4. 8

". .

*. .

.


JABATAN T M T NOMOR SKEP/SPRIN/ST/RDG JABATAN T M TNOMOR KEP/SPRIN/ST/RDG

1. TA MASAK POK KIPAN C $1%$#%2$$8 KEP/377%18/I,/2$$8

'ONIF 732/BANA

2. TABAKPAN I R I TON I II KIPAN C 18%$3%2$1$ KEP/32*/I/2$1$

'ONIF 732/BANA

3.

4. TR'AN 1 SITD DENKES'AH 21%$#%2$11 #82/,/2$11

1*.$4.$1/TERNATE

".

*.

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.




I. DATA POKOK.

1. NAMA (LENGKAP) : AKHMAD KSAINI 7. TEMPAT LAHIR : LAMONGAN 13. AGAMA : ISLAM

2. PANGKAT/CORPS : PRAT 8. KATEGORI : AKTIF 14. STATS KA!IN :

3. NRP / NBI : 31$711*232$488 #. TMT KATEGORI : 3$%$7%2$$7 1". SAMI / ISTERI :

4. JABATAN : TA KESDAM ,I/PTM 1$. SMBER BA : SECATA PK 2$$7 &.NAMA :

11. TMT TNI : 3$%$7%2$$7 .PEKERJAAN : %

". TMT JABATAN : 12. SK BANGSA : JA!A +.PANGKAT/GOL : %

*. TANGGAL LAHIR : 11%$4%1#88 1*. JMLAH ANAK :

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES

1. SD TH. 2$$$ 1. SECATA PK TH. 2$$7 1. TH.

2. SMP TH. 2$$3 2. SECATA THP I IF TH. 2$$7 2. TH.

3. TH. 3. TH. 3. TH.

4. TH. 4. TH. 4. TH.

". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF




DAERAH 4. 4. TH.







1. 1 PRADA 1$%$8%2$$7 KEP/*#$%21/II/2$$7

2. 2. PRAT $1%1$%2$1$ KEP/434%18/I,/2$1$

3. 3.

4. 4.

". ".

*. *.

D05& 0 T&P&& T&&9 J&5&0 2$12

'& B;&P&5 NRP 31$*$*1*"2128"

M&50?K>@&& &;@ 09&&

1*.$4.$1 T&

R>-0< 00>;>?SKML& K>9>9 C


13/35

7.

8.

#.

1$.

11.



1. TATAND KESLAP 'ONIF 732/B 18%$3%2$$7 PRI/127%18/III/2$1$

2. TA TAND KESLAP 'ONIF 732/B 18%$3%2$$7

3. TA KESDAM ,I/PTM

4.

".

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&. D05& 0 T&

P&& &&9 : =&5&0 2$12

'& ;&@&& D&;@ !09&&

1*.$4.$1 T&

R>-0< T00>;>?SKML& K>9>9 C


14/35

3. 3.

2. 4.

3. ".

4. *

". 7.

4. 8

". .

*. .

.





3. TR'AN 2 SITD DENKES'AH 21%$#%2$11 KEP/#82/,/2$11

1*.$4.$1/TERNATE

4.

".

*.

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.




I. DATA POKOK.

1. NAMA (LENGKAP) : STR' MARTIANTO 7. TEMPAT LAHIR : TERNATE 13. AGAMA : ISLAM

2. PANGKAT/CORPS : PRAT 8. KATEGORI : AKTIF 14. STATS KA!IN :

3. NRP / NBI : "31$818"772$388 #. TMT KATEGORI : 21%$4%2$$8 1". SAMI / ISTERI :

4. JABATAN : TA KESDAM ,I/PTM 1$. SMBER BA : SECATA PK 2$$8 &.NAMA :

11. TMT TNI : 21%1%$4%2$$8 .PEKERJAAN : %

". TMT JABATAN : 12. SK BANGSA : BTON +.PANGKAT/GOL : %

*. TANGGAL LAHIR : 2#%1$%1#88 1*. JMLAH ANAK :

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES

1. SD TH. 2$$$ 1. SECATA PK TH. 2$$8 1. TH.

2. SMP TH. 2$$3 2. SECATA THP I IF TH. 2$$8 2. TH.

3. SM TH. 2$$* 3. TH. 3. TH.

4. TH. 4. TH. 4. TH.

". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF




DAERAH 4. 4. TH.

1. BTON AKTIF/ PASIF ". ". TH.





D05& 0 T&P&& T&&9 J&5&0 2$12

'& B;&6>900 P&5 NRP 31$71478*4$187

M&50?K>@&& D&;@ !09&&

1*.$4.$1 T&

R>-0< T00>;>?SKML& K>9>9 C


15/35


1. 1 PRADA 2*%$7%2$$8 SKEP/4$2%21/I/2$$8

2. 2. PRAT $1%1$%2$11 SKEP/3"4%18/I,/2$11

3. 3.

2. 4.

3. ".

4. *.

". 7.

4. 8.

". .

*. .

.

.



1. TA TAND KESLAP 'ONIF 732/B 18%$3%2$1$ PRIN/32*/I/2$1$

2. TA KESDAM,I/PTM

3.

4.

".

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.




I. DATA POKOK.

1. NAMA (LENGKAP) : FIRMANS'AH ILHAM 7. TEMPAT LAHIR : AMBON 13. AGAMA : ISLAM

2. PANGKAT/CORPS : PRADA 8. KATEGORI : AKTIF 14. STATS KA!IN :

3. NRP / NBI : 31$#$31$33$#8# #. TMT KATEGORI : 18%$4%2$$# 1". SAMI / ISTERI :

4. JABATAN : TATAND KESLAP KIMA 'ONIF 1$. SMBER BA : SECATA PK 2$$# &.NAMA :

732/B REM 1"2/BABLLAH 11. TMT TNI : 18%$4%2$$# .PEKERJAAN : %

". TMT JABATAN : 18%$3%2$1$ 12. SK BANGSA : MALK +.PANGKAT/GOL : %

*. TANGGAL LAHIR : 13%$#%1#8# 1*. JMLAH ANAK :

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES

1. SD TH. 2$$$ 1. SECATA PK TH. 2$$# 1. TH.

2. SMP TH. 2$$3 2. SECATA THP I IF TH. 2$$# 2. TH.

3. SM TH. 2$$* 3. TH. 3. TH.

4. TH. 4. TH. 4. TH.

". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF



DAERAH 4. 4. TH.

1. TERNATE AKTIF/ PASIF ". ". TH.




D05& 0 T&P&& T&&9 J&5&0 2$12

'& B;&P&5 NRP 31$818"772$388

M&50?K>@&& K;&& !09&&

1*.$4.$1 T&

R>-0< T00>;>?SKML& K>9>9 C


16/35



1. 1 PRADA 18%$4%2$$# SKEP/324%33/I/2$$#

2. 2.

3. 3.

2. 4.

3. ".

4. *.

". 7.

4. 8.

". .

*. .

.

.



1. TA TAND KESLAP 'ONIF 732/B

TONKES KIMA REM 1"2/BBL 18%$3%2$1$ SPRN/32*/I/2$1$

2. TA KESDAM,I/PTM

3.

4.

".

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.




I. DATA POKOK.

1. NAMA (LENGKAP) : AG.PA'APO 7. TEMPAT LAHIR : LH 13. AGAM : ISLAM


3. NRP / NBI : "3"1*3 #. TMT KATEGORI : $1%$8%1#83 1". SAMI / ISTERI :

4. JABATAN : OPRATOR RADIOLOGI 1$. SMBER BA : SECATA PK/MILSK 1#83 &.NAMA : (,)

RMKIT TK I TERNATE 11. TMT TNI : $1%$8%1#83 .PEKERJAAN : %

". TMT JABATAN : 12. SK BANGSA : MALK +.PANGKAT/GOL : %

*. TANGGAL LAHIR : 1"%$"%1#*4 1*. JMLAH ANAK : 3 (TIGA ORANG)

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES

1. SD TH. 1#7* 1. SECATA PK/MILSK TH. 1#83 1. TH.

2. SMP TH. 1#8$ 2. SECATA THP I KES TH. 1#83 2. TH.

3. SPK TH. 3. SECABA REG TH. 1##4 3. TH.


". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.


A S I N G1. AKTIF/ PASIF

2. AKTIF/ PASIF 1. SAT'ALANCANA III THN 1. TH.

3. AKTIF/ PASIF 2. SAT'ALENCANA DARMA NSA 2. TH.


DAERAH 4. 4. TH.



D05& 0 T&P&& T&&9 M& 2$12

'& B;&@&& D&;@ K;&& !09&&

1*.$4.$1 T&

R>-0< T00>;>?SKML& K>9>9 C


17/35





1. 1 PRADA 1$%$8%1#83 KEP/"2/I,/1#83

2. 2. PRAT $1%1$%1#87 KEP/44/I,/1#8*

3. 3. KOPDA $1%1$%1##1 KEP/2$$%$8/I/1##1

4. 4. SERDA $1%$8%1##4 KEP/1$81%21/II/1##4

". ". SERT $1%1$%1##8 KEP/2*"%$8/I/1##8

*. *. SERKA. $1%$4%2$$3 KEP/222%1*/I,/2$$3

7. 7. SERMA $1%1$%2$$8 KEP/#71%33/I,/2$$8

8. 8.

#. .

1$. .

.



1. ANALIS KIMIA JANGDIAG RMKIT PRIN/118/I,/2$$2

TK III AMBON

2. BA HAR!AT TD RMKIT TK III 1"%$"%1### PRIN/321/,I/1###

AMBON

3. BAJRLISTIK POLIN TERNATE $1%$1%1##$ PRIN/$74/I/1##$

DENKES'AH AMBON

4.

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.




I. DATA POKOK.

1. NAMA (LENGKAP) : S'ITNO 7. TEMPAT LAHIR : KEDIRI 13. AGAM : ISLAM

2. PANGKAT/CORPS : PELDA 8. KATEGORI : AKTIF 14. STATS KA!IN : KA!IN

3. NRP / NBI : "3"14* #. TMT KATEGORI : $1%$8%1#83 1". SAMI / ISTERI :

4. JABATAN : KA POSKES1*.1$.$7 MOROTAI 1$. SMBER BA : SECATA PK/MILSK 1#83 &.NAMA : SMINI

DENKES'AH TERNATE 11. TMT TNI : $1%$8%1#83 .PEKERJAAN : %

". TMT JABATAN : $2%$7%2$12 12. SK BANGSA : JA!A +.PANGKAT/GOL : %

*. TANGGAL LAHIR : 31%12%1#*3 1*. JMLAH ANAK : 3 (TIGA ORANG)

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES


2. SMP TH. 1#8" 2. SECATA THP I KES TH. 1#84 2. TH.

3. SPK TH. 3. SECABA REG TH. 1##1 3. TH.


". TH. ". SSBATER TH. 2$$$ ". TH.

*. *. TH. *. TH.


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF




DAERAH 4. 4. TH.



D05& 0 T&P&& T&&9 J&5&0 2$12

'& B;&S;& M&> NRP "3"1*3

M&50?K>@&& D&;@ K;&& !09&&

1*.$4.$1 T&

R>-0< T00>;>?SKML& K>9>9 C


18/35





1. RAJA!ALI I%* 1#8*%1##* IRIAN JA'A 1 PRADA $1%$8%1#83 N>@> K6/"2/I,/1#83

2. 2. PRAT $1%1$%1#8* N>@> K6/44/I,/1#8*

3. 3. KOPDA $1%$4%1##1 N>@> K6/2$$%$8/I/1##1

4. 4. SERDA 1"%$*%1##1 N>@> K6/4777%21/I/1##1

". ". SERT $1%1$%1##" N>@> K6/3#*%$8/,III/1##"

*. *. SERKA $1%$4%2$$$ N>@> @> K6/2**%21/2$$4

8. 8. PELDA $1%$4%2$$# N>@> K6/2"4%33/2$$#

#. .

1$. .

.



1. TA TAND KESLAP 'ONIF 732/B 2#%$#%1#83 N> K6/#*#/I,/1#84

2. TAJRKES TAKESKI'ONIF 732/B $#%$4%1##$ N> K6//1""%81//1##$

3. BA!AT KESM BAOBER 1$%$4%1##3 N> K6/212%*/I/1##3

4. KANITJANGDIAG

RMKIT TK I/TTE 1#%1$%2$$" N>K6/2414%1*/,/2$$"

". KANITJANGDIAG

RMKIT TK I/TTE $1%$#%2$$8 N> K6/37"%18/I,/2$$8

*. KA POSKES 1*.1$.$7 MOROTAI

DENKES'AH TERNATE $2%$7%2$12 N> K6/444%18/II/2$12

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.




I. DATA POKOK.

1. NAMA (LENGKAP) : SPARJO 7. TEMPAT LAHIR : TBAN 13. AGAM : ISLAM

2. PANGKAT/CORPS : LETT CKM 8. KATEGORI : AKTIF 14. STATS KA!IN :

3. NRP / NBI : 11$"$$2#**$*83 #. TMT KATEGORI : $1%$7%2$$" 1". SAMI / ISTERI :

4. JABATAN : PASIMINLOG DENKES'AH 1$. SMBER BA : SEPA PK 2$$" &.NAMA :

1*.$4.$1 TERNATE 11. TMT TNI : $1%$7%2$$" .PEKERJAAN : %

". TMT JABATAN : $3%$1%2$11 12. SK BANGSA : JA!A +.PANGKAT/GOL : %

*. TANGGAL LAHIR : 1#%$*%1#83 1*. JMLAH ANAK :

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES

1. SD TH. 1##" 1. SEPA PK TH. 2$$" 1. TH.

2. SMP TH. 1##8 2. SESARCAB KES TH. 2$$" 2. TH.

3. SM TH. 2$$1 3. DIKLAPA I TH. 2$1$ 3. TH.

4. AKPER TH. 2$$4 4. TH. 4. TH.". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.


D05& 0 T&P&& T&&9 A5;5; 2$12

'& B;&P9& NRP "3"14*

M&50?K>@&& D&;@ K;&& !09&&

1*.$4.$1 T&

E '590&>?SEM&> C


19/35

A S I N G

1. AKTIF/ PASIF




DAERAH 4. 4. TH.







1. 1. LETDA CKM $1%$7%2$$" KEP/$71/II/2$$"

2. 2. LETT CKM $1%1$%2$$8 KEP/242/I,/2$$8

3. 3.

4. 4.

". ".

*. *.

7. 7.

8. 8.

#. .

1$. .

.



1. DANTON KES 'ONIF LIND 733/MSK $1%$3%2$$* KEP/4"%1*/III/2$$*

2. DANTON KES 'ONIF 733/RAIDER 2"%$#%2$$8 KEP/387%18/I,/2$$8

3. KAINSTAL!ATNAP 18%$2%2$1# KEP/"3%18/II/2$$#

4. PASIMINLOG DENKES'AH TERNATE $3%$1%2$11 PRIN/87/II/2$11

".

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.




I. DATA POKOK.

1. NAMA (LENGKAP) : GAFAR SIALANA 7. TEMPAT LAHIR : MORELLA 13. AGAM : ISLAM


3. NRP / NBI : "3"118 #. TMT KATEGORI : $1%$8%1#83 1". SAMI / ISTERI :

4. JABATAN : KAPOSKES 1*%$4%$3 TOBELO 1$. SMBER BA : SECATA PK/MILSK 1#83 &.NAMA : LAILA PA'APO

DENKES'AH 1*%$4%$1 TERNATE 11. TMT TNI : $1%$8%1#83 .PEKERJAAN : PNS

". TMT JABATAN : $1%$#%2$$8 12. SK BANGSA : MALK +.PANGKAT/GOL : %

*. TANGGAL LAHIR : 1*%$*%1#*3 1*. JMLAH ANAK : 3 (TIGA ORANG)

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES


2. SMP TH. 1#87 2. SECATA THP I KES TH. 1#83 2. TH.

3. SMA TH. 1### 3. SECABA REG TH. 1##4 3. TH.


". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.

D05& 0 T&P&& T&&9 M& 2$12

'& B;&L5 C


20/35


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF




DAERAH 4. 4. TH.







1. RAJA!ALI $* 1##4 IRIAN JA'A 1 PRADA 1$%$8%1#83 N>@> K6/"2/,I/1#83

2. DAERA KOMPLIK 2$$8 MALK 2. PRAT $1%1$%1#87 N>@> K6/2"/I/1#8*

3. 3. KOPDA $1%1$%1##1 N>@> K6/2$$%$8/I/1##1

4. 4. SERDA 1#%$2%1##4 N>@> K6/1$81%21/II/1##4

". ". SERT 1$%1$%1##8 N>@> K6/

*. *. SERKA. $1%1$%2$$2 N>@> K6/114%1*/I,/2$$2

7. 7. SERMA $1%$1%2$$7 N>@> K6/#*1%21/I,/2$$7

8. 8.

#. .

1$. .

.



1. BAANGKTAN TD KESDAM III $1%$2%1##" N>@> K6/

2. BATI HAR!AT RDAL RMKIT TK

I DENKES'AH TERNATE 1"%$#%1### N>@> K6/

3. BATI PERS RPERS SITD KESDAM

,I/PTM $1%$#%2$$8 N>@ K6/

4. KAPOSKES 1*%$4%$3 TOBELO DENKES

'AH 1*%$4%$1 TERNATE $1%$#%2$$8 N>@> K6/37"%18/I,/2$$8

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.




I. DATA POKOK.

1. NAMA (LENGKAP) : PALS J SIPAHELT 7. TEMPAT LAHIR : AMBON 13. AGAM : KRISTEN PROTESTAN


3. NRP / NBI : 31#4$*4212$#74 #. TMT KATEGORI : 24%$#%1##4 1". SAMI / ISTERI :

4. JABATAN : BA BANKES 1$. SMBER BA : SECATA PK/MILSK 1##4 &.NAMA : AMEL'A LABOBAR

DENKES'AH 1*%$4%$1 TERNATE 11. TMT TNI : 24%$#%1##4 .PEKERJAAN : PNS

". TMT JABATAN : 18%$3%2$1$ 12. SK BANGSA : MALK +.PANGKAT/GOL : %

*. TANGGAL LAHIR : $7%$#%1#74 1*. JMLAH ANAK : 2 (DA ORANG)

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES

1. SD TH. 1#87 1. SECATA PK/MILSK TH. 1##4 1. TH.

2. SMP TH. 1##$ 2. SECATA THP I KES TH. 1##4 2. TH.

3. STM TH. 1##3 3. SECABA REG TH. 2$$7 3. TH.

4. TH. 4. SECABA REG KES TH. 2$$7 4. TH.

". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.

D05& 0 T&

P&& T&&9 M& 2$12

'& B;&@&& D&;@ K;&& !09&&1*.$4.$1 T&

R>-0< T00>;>?S9>9 C


21/35


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF




DAERAH 4. 4. TH.







1. SATGAS PENGAMANAN 2$$1 IRIAN JA'A 1 PRADA $7%$#%1##4 N>@> K6/7$$"%21/III/1##4

2. 2. PRAT $1%$4%1##4 N>@> K6/*7%$8/III/1##8

3. 3. PRAKA $1%$4%2$$1 N>@> K6/21%1*/III/2$$1

4. 4. KOPDA $1%$4%2$$" N>@> K6/431%21/III/2$$"

". ". SERDA 23%$7%2$$7 N>@> K6/*8"%21/II/2$$7

*. *.

7. 7.

8. 8.

#. .

1$. .

.



1. TA TAND KESLAP N>@> K6/

2. DANPOOR JRKES MA 'ONIF 732

/BANA N>@> K6/

3. TA KESKI MA 'ONIF 732/BANA

N>@ K6/

4. BA BANKES DENKES

'AH 1*%$4%$1 TERNATE 18%$3%2$1$ N>@> K6/128%18/ III /2$1$

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.




I. DATA POKOK.

1. NAMA (LENGKAP) : DONI !AHONO 7. TEMPAT LAHIR : SRAGEN 13. AGAM : ISLAM

2. PANGKAT/CORPS : SERDA 8. KATEGORI : AKTIF 14. STATS KA!IN : %

3. NRP / NBI : 211$$2$34$$"8# #. TMT KATEGORI : 27%$3%2$1$ 1". SAMI / ISTERI : %

4. JABATAN : BAMINLOG SIMINLOG 1$. SMBER BA : &.NAMA :

DENKES 1*.$4.$1 TTE 11. TMT TNI : 27%$3%2$1$ .PEKERJAAN :

". TMT JABATAN : 23%$3%2$11 12. SK BANGSA : JA!A +.PANGKAT/GOL :

*. TANGGAL LAHIR : 24%$"%1#8# 1*. JMLAH ANAK : ( ORANG)

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES

1. SD TH.2$$1 1. SECABA PK TH. 2$1$ 1. TH.

2. SMP TH.2$$4 2. SECABA PK KES TH. 2$1$ 2. TH.

3. SMA TH.2$$7 3. TH. 3. TH.

4. TH. 4. TH. 4.

TH.

". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.

D05& 0 T&P&& T&&9 M& 2$12

'& B;&@&& D&;@ K;&& !09&&

1*.$4.$1 T&

R>-0< T00>;>?S9>9 C


22/35


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF




DAERAH 4. 4. TH.







1. 1 SERDA 27%$3%2$1$ KEP/283%33/III/2$1$

2. 2.

3. 3.

4. 4.

". ".

*. *.

7. 7.

8. 8.

#. .

1$. .

.



1. BAKESDAM ,I/PTM 31%$7%2$1$ KEP/74$%33/II/2$1$

2. BAMIN LOG DENKES'AH TERNATE 23%$3%2$1$ SPRIN/1*7/I/2$11

3.

4.

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.




I. DATA POKOK.

1. NAMA (LENGKAP) : I !A'AN NADA 7. TEMPAT LAHIR : BALI 13. AGAM : HIND

2. PANGKAT/CORPS : SERT 8. KATEGORI : AKTIF 14. STATS KA!IN : KA!IN

3. NRP / NBI : 3#2$#21*#1$72 #. TMT KATEGORI : 1". SAMI / ISTERI :

4. JABATAN : BARPERS SITD DENKES 1$. SMBER BA : SECABA REG &.NAMA : TRES'E P.PESLIMA

1*.$4.$1 TERNATE 11. TMT TNI : $1%$#%1##2 .PEKERJAAN : PNS

". TMT JABATAN : $1%$#%2$$8 12. SK BANGSA : BALI +.PANGKAT/GOL :

*. TANGGAL LAHIR : 11%1$%1#72 1*. JMLAH ANAK : 1 (SAT ORANG)

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E RBANG M BANG SPES

1. SD TH. 1#8" 1. SECATA MILSK TH. 1##2 1. TH.

2. SMP TH. 1#88 2. TAKESLAP TH. 1##2 2. TH.

3. SPK TH. 2$$$ 3. SECABA REG KES TH. 2$$2 3. TH.

4. TH. 4. TH. 4.

TH.

". TH. ". TH. ". TH.

D05& 0 T&P&& T&&9 J&5&0 2$12

'& B;&0 !&>>S& NRP 211$$2$34$$"8#

M&50?K>@&& D&;@ K;&& !09&&

1*.$4.$1 T&

R>-0< T00>;>?S9>9 C


23/35

*. *. TH. *. TH.


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF




DAERAH 4. 4. TH.

1. BALI AKTIF/ PASIF ". ". TH.






1. 1 PRADA $1%$#%1##2 KEP/*""3%21/I,/1##2

2. 2. PRAT $7%$4%1##* KEP/248%$#/I,/1##*

3. 3. PRAKA 27%$3%2$$$ KEP/2$"%$#/III/2$$$

4. 4. SERDA 22%11%2$$2 KEP/4#24%21/,I/2$$2

". ". SERT $1%$4%2$$8 KEP/134%1*/III/2$$8

*. *.

7. 7.

8. 8.

#. .

1$. .

.



1. TATAND 'ONIF 734/PS' $1%1$%1##" KEP/4#%$#/1##*

2. DANPOK JRKES 'ONIF 734/PS' $1%$1%1### KEP/248%$#/I/1##*

3. BAKES !AMIL TIM KESPRE 1#%1$%2$$" KEP/2414%1*/,/2$$"

DANKESLAP KESDAM ,I/PTM

4. BARPERS SITD DENKES'AH $1%$#%2$$8 KEP/37"%18/I,/2$$8

1*.$4.$1

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.




I. DATA POKOK.

1. NAMA (LENGKAP) : SMIRAN 7. TEMPAT LAHIR : NGA!I JATIM 13. AGAM : ISLAM


3. NRP / NBI : 31$$"84"*$"7# #. TMT KATEGORI : 23%1$%2$$8 1". SAMI / ISTERI : DESTRIAN LESTAR'.S

4. JABATAN : TA PROOST RMKIT TK I 1$. SMBER BA : SECATA PK &.NAMA :

1*.$7.$1 TERNATE 11. TMT TNI : 23%1$%2$$8 .PEKERJAAN :

". TMT JABATAN : $1%$#%2$$8 12. SK BANGSA : JA!A +.PANGKAT/GOL :

*. TANGGAL LAHIR : 11%$"%1#7# 1*. JMLAH ANAK : ( ORANG)

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES

1. SD TH. 1##3 1. SECATA PK TH.2$$$ 1. TH.

2. SMP TH. 1##* 2. SECATA PK KES TH.2$$1 2. TH.

3. SMK TH. 1### 3. TH. 3. TH.

D05& 0 T&P&& T&&9 A;5; 2$12

'& B;&@&& D&;@ K;&& !09&&

1*.$4.$1 T&

E '590&>?SEM&> C


24/35

4. SMAK DITKESAD TH. 2$$" 4. TH. 4.

TH.

". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF




DAERAH 4. 4. TH.







1. 1 PRADA 23%1$%2$$$ KEP/312#%21/,/2$$$

2. 2. PRAT $1%$4%2$$4 KEP/31%1*/III/2$$4

3. 3. PRAKA $1%$4%2$$8 KEP/13"%1*/III/2$$8

4. 4.

". ".

*. *.

7. 7.

8. 8.#. .

1$. .

.



1. TA KESDAM ,I/PTM 11%1$%2$$" KEP/2414%1*/,/2$$"

2. TR LAB RMKIT TK I 1*%$7%$1 13%11%2$$* KEP/1##/,I/2$$*

3. TAPROOST RMKIT TK I 1*.$7.$1 $1%$#%2$$8 KEP/37"%18/I,/2$$8

4.

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.




I. DATA POKOK.

1. NAMA (LENGKAP) : RITA KRNIASARI R?S.


25/35

3. SM TH. 1##3 3. SS PATIH MC TH. 2$$* 3. TH.

4. S1 KEPERA!ATAN TH. 1##* 4. TH. 4. TH.

". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.


A S I N G

1. INGGRIS AKTIF/ PASIF




DAERAH 4. 4. TH.

1. SNDA AKTIF/ PASIF ". ". TH.






1. 1. LETDA CKM (K) $1%$7%2$$* KEP/32$/III/2$$*

2. 2. LETT CKM (K) $1%1$%2$$8 KEP/242/I,/2$$8

3. 3.

4. 4.

". ".

*. *.7. 7.

8. 8.

#. .

1$. .

.



1. KAINSTAL!ATLAN RMKIT TK I

1*.$7.$1.DENKES'AH TERNATE $1%$2%2$12 KEP/87/ II/2$12

2.

3.

4.

".

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.




I. DATA POKOK.

1. NAMA (LENGKAP) : DIRMAN 7. TEMPAT LAHIR : BONTO MAKA 13. AGAM : ISLAM

2. PANGKAT/CORPS : SERDA 8. KATEGORI : AKTIF 14. STATS KA!IN : %

3. NRP / NBI : 211$$1*81#1$8# #. TMT KATEGORI : 27%$3%2$1$ 1". SAMI / ISTERI : %

4. JABATAN : BAKESMIL SIMINKES 1$. SMBER BA : &.NAMA :DENKES 1*.$4.$1 TTE 11. TMT TNI : 27%$3%2$1$ .PEKERJAAN :

". TMT JABATAN : 23%$3%2$11 12. SK BANGSA : MAKASSAR +.PANGKAT/GOL :

*. TANGGAL LAHIR : $7%1$%1#8# 1*. JMLAH ANAK : ( ORANG)

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

D05& 0 T&P&& T&&9 M& 2$12

'& B;&;>?S9>9 C


26/35

BANG M BANG SPES

1. SD TH.2$$1 1. SECABA PK TH. 2$1$ 1. TH.

2. SMP TH.2$$4 2. SECABA PK KES TH. 2$1$ 2. TH.

3. SMA TH.2$$7 3. TH. 3. TH.

4. TH. 4. TH. 4.

TH.

". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF




DAERAH 4. 4. TH.







1. 1 SERDA 27%$3%2$1$ KEP/283%33/III/2$1$

2. 2.

3. 3.4. 4.

". ".

*. *.

7. 7.

8. 8.

#. .

1$. .

.



1. BAKESDAM ,I/PTM 31%$7%2$1$ KEP/74$%33/II/2$1$

2. BAKESMIL SIMINKES

DENKES'AH TERNATE 23%$3%2$1$ SPRIN/1*7/I/2$11

3.

4.

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.




I. DATA POKOK.

1. NAMA (LENGKAP) : HADI D!ILA 7. TEMPAT LAHIR : AIR BA'A 13. AGAM : ISLAM2. PANGKAT/CORPS : SERKA 8. KATEGORI : AKTIF 14. STATS KA!IN : KA!IN

3. NRP / NBI : "*8#"3 #. TMT KATEGORI : 1". SAMI / ISTERI : MINA BAKAR

4. JABATAN : TR!ATM INSTAL!ATNAP 1$. SMBER BA : SECABA REG KES &.NAMA :

RMKIT TK I 1*.$7.$1 TTE 11. TMT TNI : $1%$3%1#8" .PEKERJAAN :

". TMT JABATAN : $1%$#%2$$8 12. SK BANGSA : +.PANGKAT/GOL :

*. TANGGAL LAHIR : $"%$"%1#*3 1*. JMLAH ANAK : 3 (TIGA ORANG)

D05& 0 T&P&& T&&9 J&5&0 2$12

'& B;&@&& D&;@ K;&& !09&&

1*.$4.$1 T&

R>-0< T00>;>?S9>9 C


27/35

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES

1. SD TH. 1#77 1. SECATA MILSK TH. 1#8" 1. TH.

2. SMP TH. 1#81 2. SECABA REG TH. 1##8 2. TH.

3. SPK TH. 1##" 3. TH. 3. TH.

4. TH. 4. TH. 4.

TH.

". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF

2. AKTIF/ PASIF 1. GOM I, RAKSAKA DARMA 1. IRIAN JA'A TH. 1#8*

3. AKTIF/ PASIF 2. 2. IRIAN JA'A TH. 1#8#


DAERAH 4. 4. TH.


2. SANANA AKTIF/ PASIF *. *. TH.





1. $PRASI PAM 1##* 1. PRADA $1%$3%1#8" KEP/28/,/1#8"

2. OPRASI PAM 1#8# 2. PRAT $1%1$%1#87 KEP/3"/,/1#873. 3. KOPDA $1%1$%1##2 KEP/31$%$8/I,/1##2

4. 4 KOPT $1%1$%1##" KEP/287%$8/I,/1##"

". ". SERDA $1%$3%1##8 KEP/323%21/III/1##8

*. *. SERT $1%$4%2$$2 KEP/3#%1*/III/2$$2

7. 7. SERKA $1%$4%2$$7 KEP/81%1*/III/2$$7

8. 8.

#. .

1$. .

.



1. TR!ATM INSTAL!ATNAP

RMKIT TK I 1*.$7.$1 TERNATE

2.

3.

4.

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.




I. DATA POKOK.

1. NAMA (LENGKAP) : JA'A SPRIARI 7. TEMPAT LAHIR : BO'OLALI 13. AGAM : ISLAM


3. NRP / NBI : 31$1$"84*3$781 #. TMT KATEGORI : 22%1$%2$$1 1". SAMI / ISTERI : PR!ATI

4. JABATAN : TA AMBLAN TIM KESLAP 1$. SMBER BA : SECATA PK &.NAMA :

DENKES'AH 1*.$4.$1 TTE 11. TMT TNI : 22%1$%2$$1 .PEKERJAAN :

D05& 0 T&P&& T&&9 J&5&0 2$12

'& B;&-0< T00>;>?S9>9 C


28/35

". TMT JABATAN : 28%12%2$11 12. SK BANGSA : JA!A +.PANGKAT/GOL :

*. TANGGAL LAHIR : $4%$7%1#81 1*. JMLAH ANAK : 1 (SAT ORANG)

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES

1. SD TH.1##4 1. SECATA PK TH. 2$$1 1. TH.

2. SMP TH. 1##7 2. SECATA PK KES TH. 2$$1 2. TH.

3. SMA TH. 2$$$ 3. TH. 3. TH.

4. SPRG TH. 2$$8 4. TH. 4.

TH.

". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF




DAERAH 4. 4. TH.


2. JA!A AKTIF/ PASIF *. *. TH.





1. 1 PRADA 22%1$%2$$1 KEP/4$**/,/2$$1

2. 2. PRAT $1%$4%2$$" KEP/"7%1*/III/2$$"

3. 3. PRAKA $1%$4%2$$# KEP/72%18/III/2$$#

4. 4.

". ".

*. *.

7. 7.

8. 8.

#. .

1$. .

.



1. TAKESDAM ,I/PTM 28%$3%2$$2 PRIN/228/III/2$$2

2. TABAN ALKES SIMATKES DAM ,I 3$%1$%2$$2 PRIN/142/,/2$$4

3. TR!ATGIINSTAL!ATLAN RMKIT 2$%$#%2$$8 PRIN/22#%,I/2$$8

TK I TERNATE

4. TAKESKI TA!AT KESLAP'ON 732 18%$3%2$1$ PRIN/127%18/I II/2$1$

". TA AMBLAN TIM KESLAP 1*.11.$1

DENKES'AH TERNATE 28%12%2$11 PRIN/4#1%18/,II/2$11

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.




I. DATA POKOK

1. NAMA (LENGKAP) : !EMPI SIDIGOL 7. TEMPAT LAHIR : HOK%HOK KIE 13. AGAM : KRISTEN PROTESTAN


3. NRP / NBI : 31#7$*##8*127* #. TMT KATEGORI : 27%$#%1##7 1". SAMI / ISTERI :4. JABATAN : BAMATKES SIMINLOG 1$. SMBER BA : SECATA PK 1##7 &.NAMA : SGIARTI

DENKES'AH 1*.$4.$1 TERNATE 11. TMT TNI : 27%$#%1##7 .PEKERJAAN : %

". TMT JABATAN : 27%$#%1##7 12. SK BANGSA : MALK +.PANGKAT/GOL : %

*. TANGGAL LAHIR : 23%12%1#7* 1*. JMLAH ANAK : 1 (SAT ORANG)

I I. PENDIDIKAN.

D05& 0 T&

P&& T&&9 M& 2$12

'& B;&


29/35

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES

1. SD TH. 1##$ 1. SECATA PK TH. 1##7 1. DIKSAR PARA TH.1##8

2. SMP TH. 1##3 2. SECATA THP I KES TH. 1##8 2. TH.

3. PAKET C TH. 2$$* 3. SECABA REG KES TH. 2$1$ 3. TH.

4. TH. 4. TH. 4. TH.

". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF

2. AKTIF/ PASIF 1. 1. PAM DAERA KOMPLIK TH.1###

3. AKTIF/ PASIF 2. 2. PAM BATAS NTT TH. 2$$$

4. AKTIF/ PASIF 3. 3. SATGAS ACE TH. 2$$2

DAERAH 4. 4. PAM PT PRIFORT TH. 2$$4







1. 1 PRADA 27%$#%1##7 KEP/4*/I,/1##7

2 2. PRAT $1%1$%2$$$ KEP/14*%11/I,/2$$$

3. 3. PRAKA $1%$4%2$$" KEP/1*8%11/I,/2$$"

4. 4. KOPDA $1%14%2$1$ KEP/#24%33/I,/2$1$". ". SERDA 17%$7%2$1$ KEP/*82%33/II/2$1$

*. *. .

7. 7.

8. 8.

#. .

1$. .

.



1. TATAND KESLAP 'ON LIND 431 $1%$7%1##8 KEP/12$%11/II/1##8

2. DANPOK JRKES 'ON LIND 431 $1%$2%2$$3 KEP/1#%11/11/2$$3

3. TABAK 2 R SMR 'ON LIND 431 2"%$7%2$$" KEP/*1/,/2$$"

4. TAJRKES TAKESKI/"/MA 'ON 431 $1%$#%2$$# KEP/1#%11/II/2$$3

". BAMATKES SIMINLOG DENKES'AH 23%$3%2$11 KEP/1*7/I/2$11

1*.$4.$1 TERNATE

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.


I. DATA POKOK

1. NAMA (LENGKAP) : SAIIN 7. TEMPAT LAHIR : TRENGGALEK 13. AGAM : KRISTEN PROTESTAN


3. NRP / NBI : 31#7$22"3$$"7* #. TMT KATEGORI : 27%$1%1##7 1". SAMI / ISTERI :

4. JABATAN : BAKESPRE 1$. SMBER BA : SECATA PK 1##7 &.NAMA : RSMI TIMIN

DENKES'AH 1*.$4.$1 TERNATE 11. TMT TNI : 27%$1%1##7 .PEKERJAAN : PNS

". TMT JABATAN : 27%$1%1##7 12. SK BANGSA : JA!A +.PANGKAT/GOL : II D

D05& 0 T&P&& T&&9 J&5&0 2$12

'& B;&9S& NRP 31#7$*##8*127*

M&50?K>@&& D&;@ K;&& !09&&

1*.$4.$1 T&

R>-0< T00>;>?S9>9 C


30/35

*. TANGGAL LAHIR : 1*%$"%1#7* 1*. JMLAH ANAK : 2 (DA ORANG)

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES

1. SD TH. 1#88 1. SECATA PK TH. 1##7 1. TH.


3. STM TH. 1##" 3. SECABA REG KES TH. 2$1$ 3. TH.

4. AKPER TH. 2$$" 4. TH. 4. TH.

". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF

2. AKTIF/ PASIF 1. LENCANA KESETIAAN III THN 1. TH.



DAERAH 4. 4. TH.







1. 1 PRADA 27%$#%1##7 KEP/4*/I,/1##72 2. PRAT $1%1$%2$$$ KEP/14*%11/I,/2$$$

3. 3. PRAKA $1%$4%2$$" KEP/1*8%11/I,/2$$"

4. 4. KOPDA $1%14%2$1$ KEP/#24%33/I,/2$1$

". ". SERDA 17%$7%2$1$ KEP/*82%33/II/2$1$

*. *. .

7. 7.

8. 8.

#. .

1$. .

.








1*.$4.$1 TERNATE

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.


I. DATA POKOK

1. NAMA (LENGKAP) : ACON ANDI'OKO 7. TEMPAT LAHIR : NGA!I 13. AGAM : ISLAM


3. NRP / NBI : 31$$$*"741$382 #. TMT KATEGORI : $1%$#%2$$8 1". SAMI / ISTERI :

D05& 0 T&P&& T&&9 J&5&0 2$12

'& B;&9S& NRP 31#7$*##8*127*

M&50?K>@&& D&;@ K;&& !09&&

1*.$4.$1 T&

R>-0< T00>;>?S9>9 C


31/35

4. JABATAN : TA PROOST RMKIT TK I 1$. SMBER BA : SECATA PK 2$$8 &.NAMA : IKA SARTINI

DENKES'AH 1*.$4.$1 TERNATE 11. TMT TNI : $1%$#%2$$8 .PEKERJAAN : %

". TMT JABATAN : $1%$#%2$$8 12. SK BANGSA : JA!A +.PANGKAT/GOL : %

*. TANGGAL LAHIR : 2#%$3%1#82 1*. JMLAH ANAK : 2 (DA ORANG)

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES

1. SD TH. 1##" 1. SECATA PK TH. 2$$$ 1. TH.

2. SMP TH. 1##8 2. SECATA THP I KES TH. 2$$$ 2. TH.

3. SMF TH. 2$$* 3. TH. 3. TH.

4. TH. 4. TH. 4. TH.

". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF




DAERAH 4. 4. TH.







1. 1 PRADA 23%1$%2$$$ KEP/312#%21/,/2$$$

2 2. PRAT $1%$4%2$$4 KEP/31%1*%/III/2$$4

3. 3. PRAKA $1%$4%2$$8 KEP/13"%1*/III/2$$8

4. 4.

". ".

*. *. .

7. 7.

8. 8.

#. .

1$. .

.



1. TOR OBAT NIT FARMASI 23%$1%2$$7 PRIN/13/I/2$$7

2. TAPROOST RMKIT TK I TTE $1%$#%2$$8 PRIN/1#/I,/2$$8

3.

4.

".

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.




D05& 0 T&P&& T&&9 J&5&0 2$12

'& B;& &0>P&


32/35

I. DATA POKOK.

1. NAMA (LENGKAP) : SAHARDINATA 7. TEMPAT LAHIR : SENGKANG 13. AGAMA : ISLAM


3. NRP / NBI : 21##$14#2"1$7# #. TMT KATEGORI : $1%$#%1### 1". SAMI / ISTERI :

4. JABATAN : BARDAL RTD 1$. SMBER BA : SECABA PK 1### &. NAMA : NRAINI

RMKIT TK I TERNATE 11. TMT TNI : $1%$#%1### . PEKERJAAN : PNS

". TMT JABATAN : $1%$#%2$$8 12. SK BANGSA : BGIS +.PANGKAT/GOL : IIC

*. TANGGAL LAHIR : 27%1$%1#7# 1*. JMLAH ANAK : 2 (DA ORANG)

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES

1. SD TH. 1##2 1. SECABA PK TH. 1### 1. TH.

2. SMP TH. 1##" 2. SECABA THP I KES TH. 1### 2. TH.

3. SM TH. 1##8 3. TH. 3. TH.

4. SERJANA HKM (SH) TH. 2$$" 4. TH. 4. TH.

". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF

2. AKTIF/ PASIF 1. SAT'ALENCANA III THN 1.

TH.



DAERAH 4. 4. TH.1. BGIS AKTIF/ PASIF ". ". TH.






1. 1. SERDA 22%$#%1### K6/43$%21/II/1###

2. 2. SERT $1%$4%2$$3 K6/4$%1*/III/2$$3

3. 3. SERKA $1%$4%2$$8 K6/134%1*/II/2$$8

2. 4.

3. ".

4. *.

". 7.

4. 8

". .

*. .

.



1. BA LAP DIAG DAN PENGOBATAN

RMKIT TKI 1$%$#%1### @&& D&;@ K;&& !09&&

1*.$4.$1 T&

R>-0< T00>;>?SKM

L& K>9>9 C


33/35

1. NAMA (LENGKAP) : !EMPI SIDIGOL 7. TEMPAT LAHIR : HOK%HOK KIE 13. AGAM : KRISTEN PROTESTAN


3. NRP / NBI : 31#7$*##8*127* #. TMT KATEGORI : 27%$#%1##7 1". SAMI / ISTERI :

4. JABATAN : BAMATKES SIMINLOG 1$. SMBER BA : SECATA PK 1##7 &.NAMA : SGIARTI

DENKES'AH 1*.$4.$1 TERNATE 11. TMT TNI : 27%$#%1##7 .PEKERJAAN : %

". TMT JABATAN : 27%$#%1##7 12. SK BANGSA : MALK +.PANGKAT/GOL : %

*. TANGGAL LAHIR : 23%12%1#7* 1*. JMLAH ANAK : 1 (SAT ORANG)

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES

1. SD TH. 1##$ 1. SECATA PK TH. 1##7 1. DIKSAR PARA TH.1##8


3. PAKET C TH. 2$$* 3. SECABA REG KES TH. 2$1$ 3. TH.

4. TH. 4. TH. 4. TH.

". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF

2. AKTIF/ PASIF 1. 1. PAM DAERA KOMPLIK TH.1###

3. AKTIF/ PASIF 2. 2. PAM BATAS NTT TH. 2$$$

4. AKTIF/ PASIF 3. 3. SATGAS ACE TH. 2$$2

DAERAH 4. 4. PAM PT PRIFORT TH. 2$$4






1. 1 PRADA 27%$#%1##7 KEP/4*/I,/1##7

2 2. PRAT $1%1$%2$$$ KEP/14*%11/I,/2$$$

3. 3. PRAKA $1%$4%2$$" KEP/1*8%11/I,/2$$"

4. 4. KOPDA $1%14%2$1$ KEP/#24%33/I,/2$1$

". ". SERDA 17%$7%2$1$ KEP/*82%33/II/2$1$

*. *. .

7. 7.

8. 8.

#. .

1$. .

.








1*.$4.$1 TERNATE

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.

D05& 0 T&P&& T&&9 J&5&0 2$12

'& B;&9S& NRP 31#7$*##8*127*

M&50?K>@&& D&;@ K;&& !09&&

1*.$4.$1 T&

R>-0< T00>;>?S9>9 C


34/35


I. DATA POKOK

1. NAMA (LENGKAP) : ROLL' !ENNO 7. TEMPAT LAHIR : MASOHI 13. AGAM : KRISTEN PROTESTAN

2. PANGKAT/CORPS : LETT CKM 8. KATEGORI : AKTIF 14. STATS KA!IN : KA!IN

3. NRP / NBI : 21#"$24*3#1$73 #. TMT KATEGORI : $1%$3%1##" 1". SAMI / ISTERI :

4. JABATAN : PARTD RMKIT TK I 1*.$7.$1 1$. SMBER BA : SECABA PK II 1##" &.NAMA : MARIA 'NIARTI

DENKES'AH 1*.$4.$1 TERNATE 11. TMT TNI : $1%$3%1##" .PEKERJAAN : %

". TMT JABATAN : 27%$"%2$11 12. SK BANGSA : MALK +.PANGKAT/GOL : %

*. TANGGAL LAHIR : 28%1$%1#73 1*. JMLAH ANAK : 2 (DA ORANG)

I I. PENDIDIKAN.

M M M I L I T E R

BANG M BANG SPES

1. SD TH. 1#87 1. SECABA PK II TH. 1##" 1. TH.

2. SMP TH. 1##$ 2. SECABA KES TH. 1##" 2. TH.

3. SMA TH. 1##3 3. SECAPA REG TH. 2$$8 3. TH.

4. TH. 4. SESARCAB ABIT REG TH. 2$$# 4. TH.

". TH. ". TH. ". TH.

*. *. TH. *. TH.


A S I N G

1. AKTIF/ PASIF

2. AKTIF/ PASIF 1. 1. TIMOR%TIMR TH.1##7



DAERAH 4. 4. TH.


2. AMBON AKTIF/ PASIF *. *. TH.





1. 1 SERDA 17%$3%1##" KEP/1$*2%21/II/1##"

2 2. SERT $1%$4%1### KEP/13%12/II/1###

3. 3. SERKA $1%$4%2$$3 KEP/1"%12/III/2$$3

4. 4. SECAPA$*%12%2$$8 KEP/*8/TNI/2$$8

". ". LETDA $*%12%2$$8 KEP/

*. *. LETT $1%$4%2$12

7. 7.8. 8.

#. .

1$. .

.



1. PAMA KESDAM ,I/PTM 28%$3%2$$# KEP/*8/TNI/2$$8

2. DANTONKES KIMA 'ON 732/B $1%$#%2$$# KEP/14*$/I,//2$$#

3. PARTD RMKIT TK I TERNATE 27%$"%2$11

4.

"

D&-& 0&& 056 00 9& 05& & ;&&.

D05& 0 T&P&& T&&9 A609 2$12

'& B;&99 !>L5 C


35/35

contoh format rh.doc

Documents