PERMOHONAN PERUMAHAN KOS RENDAH / KOS SEDERHANA RENDAH DI NEGERI PAHANG DARUL MAKMUR

KOD ZON PILIHAN KOD DAERAH KOD KAWASAN KOD PROJEK : : * * * (Sila rujuk yang berkenaan) * (Sila rujuk yang berkenaan) ** (Sila potong yang tidak berkenaan)

: ** KERAJAAN / SWASTA

(GAMBAR PEMOHON) KETERANGAN 1 2 3 4 NO K/P (LAMA) NO K/P (BARU) WARNA K/P NAMA ** BIRU / MERAH PEMOHON (Jika ada) ** BIRU / MERAH SUAMI / ISTERI

(GAMBAR SUAMI/ISTERI)

(Jika ada) -

** (Sila potong yang berkenaan)

** (Sila potong yang berkenaan)

5 6 7

JANTINA TARIKH LAHIR TEMPAT LAHIR

** LELAKI / PEREMPUAN

** (Sila potong yang berkenaan)

** LELAKI / PEREMPUAN

** (Sila potong yang berkenaan)

Mukim Daerah Negeri

: : : TAHUN

(NYATAKAN) (NYATAKAN) (NYATAKAN)

Mukim Daerah Negeri

: : : TAHUN

(NYATAKAN) (NYATAKAN) (NYATAKAN)

8

UMUR PADA TARIKH PERMOHONAN

9 10

STATUS PERKAHWINAN KETURUNAN

** BELUM BERKAHWIN / BERKAHWIN / DUDA / IBU TUNGGAL ** MELAYU / CINA / INDIA / ** (Sila potong yang tidak berkenaan) ** MELAYU / CINA / INDIA / ** (Sila potong yang tidak berkenaan)

LAIN-LAIN... (NYATAKAN) 11 AGAMA ** ISLAM / BUDHA / HINDU / KRISTIAN / LAIN-LAIN... (NYATAKAN) 12 PEKERJAAN ** KERAJAAN / BADAN BERKANUN / SWASTA / POLIS / TENTERA / LAIN-LAIN....... (NYATAKAN)

LAIN-LAIN... (NYATAKAN) ** ISLAM / BUDHA / HINDU / KRISTIAN / LAIN-LAIN... (NYATAKAN) ** KERAJAAN / BADAN BERKANUN / SWASTA / POLIS / TENTERA / LAIN-LAIN....... (NYATAKAN)

13

ALAMAT SURATMENYURAT

14

NO. TELEFON

RUMAH PEJABAT BIMBIT

: : : TAHUN TAHUN

15

TEMPOH MENETAP DI NEGERI PAHANG

16

TEMPOH TINGGAL SECARA TERUS

DI NEGERI PAHANG DI DAERAH PROJEK RM

TAHUN TAHUN

DI NEGERI PAHANG DI DAERAH PROJEK RM

TAHUN TAHUN

17

PENDAPATAN BULANAN

18

NAMA DAN ALAMAT MAJIKAN

19

ADAKAH PERNAH MEMILIKI RUMAH/ TAPAK TANAH DI NEGERI PAHANG? YA TIDAK YA TIDAK

20

BILANGAN ANAK / TANGGUNGAN

ORANG

21

ADAKAH ANDA SEORANG PENEROKA FELDA? YA TIDAK YA TIDAK

22

KOD STATUS KEDIAMAN SEKARANG ?

*

* (Sila rujuk yang berkenaan)

23

AKUAN PEMOHON :

SAYA DENGAN INI MEMBUAT AKUAN BAHAWA KETERANGAN YANG DIBERIKAN DI DALAM BORANG INI ADALAH BENAR.

TANDATANGAN :

TARIKH :

24

DIHADAPAN :

(YANG DIPERTUA MAHKAMAH SEKSYEN, MAJISTRET ATAU PESURUHJAYA SUMPAH)

TARIKH :

25 PERINGATAN

Sila pastikan borang permohonan yang anda cetak diisi dengan LENGKAP. Borang permohonan yang lengkap hendaklah dihantar bersama-sama dengan dokumen sokongan sebagaimana di SENARAI SEMAK. Borang permohonan yang tidak lengkap akan DITOLAK. Tuan/Puan adalah diminta untuk mengemaskini maklumat dalam tempoh 5 TAHUN dari tarikh pendaftaran atau pada bila-bila masa sekiranya terdapat perubahan maklumat.

26 SEMAKAN

PERMOHONAN

Semakan boleh dibuat melalui selepas 14 hari permohonan lengkap dihantar melalui: Sistem Pesanan Ringkas (SMS) seperti berikut: (Taip PHGRUMAHNO. K/P hantar ke 15888 Talian telefon 09-5129420 / 09-5129415 / 09-5156311 atau talian telefon Kaunter Perumahan, Pejabat Daerah dan Tanah yang berhampiran anda.