PERMOHONAN MEMO PERIKSA KELUAR(CHECK-OUT MEMO)

TAI{UN I lrl tIII .......... ........../X

i, Nama Syarikat/ Pemohonii. Jumlah C.O.M Pekerja Asingiii. Warganegaraiv. Sektor:

[*l eemnuatan l--l Pemuinaan tf Pertadangan n

t:][fnt_ftl[:tfffff

Perkhidmatan PembantuRumah

Tandakan m dipetakberkenaan:v. Sebab-sebabPermohonan:

Tamat tempoh perkhidmatan

Masalah disiplin pekerja (serfakan buktiiika ada)

Bergaduh I dipercayaiakan bergaduh perseorangan atau berkumpulan

Pekerja tidak puas hatidengan terma terma syarikat

Pekerja tidak sihat

Kilang tutup

Projek terbengkalai / tamat

Kes fail

Lain-lain : Nyatakan

Kenyataan ini adalah benar dan saya mengesahkan penghantaran pulang pekeria asing tesebut tidak

terlibat dengan mana mana pelanggaran syarat perjanjian oleh majikan yang ditandatangani antara

pekerja dan majikan dan juga tidak terikat dengan mana-mana kes yang sedang diambil tindakan oleh

mahkamah. Saya sedar sebarang Laporan / Kenyataan / Representasi palsu adalah merupakan satu

v kesalahan di bawah Sek.56 {1} {f) Akta lmigresen 1959163 dan boleh dikenakan denda tidak melebihi

RM10r000.00 atau penjara tidak melehihi 5 tahun atau kedua-duanya sekali.

Sekian, terima kasih

Tandangan Pemohon

Nama .1

Jawatan

{Pengurus Sumber Manusia / &

keatas/ Majikan)

No.TelefonCop I Tarikh

$aksi: NamaJawatan & CopNo.kad Pengenalan

Untuk Kegunaan Jabatan Sahala

Diluluskan / terima oleh :

Tandatangan

Nama

Jawatan

Tarikh