case kecil app dr henry stefanus

7/25/2019 Case Kecil App Dr Henry Stefanus

1/11

Kasus

Apendisitis Akut

Pembimbing :

dr. T.Henry, Sp.B, Msi, Med

Disusun Oleh :

Steanus !"nathan

##.$%#&.#'(

Kepaniteraan Klinik )lmu Bedah

*akultas Ked"kteran +niersitas Kristen Krida -aana

/S Mardi /ahayu Kudus

#' 0"ember $%#( 1 $2 !anuari $%#(


2/11

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

0ama Mahasis3a : Steanus !"nathan

0)M : ## $%#& #'(

Tanda Tangan

D"kter pembimbing : dr. T.Henry, SpB, Msi, Med ....................

I. IDENTITAS PASIEN

0ama : Tn. A !enis kelamin : Pria

+mur : 2% tahun Status perka3inan : Menikah

Pendidikan : SMA Agama : )slam

Peker4aan : Karya3an S3asta Alamat : Kedung3aru 5"r

/T. %6 /-. %2,

Karanganyar, Demak

0" 7M : (&8999 Tanggal masuk /S : $2 0"ember $%#(

PAS)0 DATA0; K /S

Sendiri < Bisa 4alan < Tidak bisa 4alan < Dengan alat bantu

Diantar "leh keluarga : =a < Tidak

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis, tanggal $2 0"ember $%#(, pukul : ##.%% -)B.

Keluhan utama

0yeri perut kanan ba3ah

Ria!at Pen!a"it Se"a#an$

2


3/11

OS datang dengan keluhan nyeri perut se4ak 2 hari yang lalu. 0yeri dirasakan hilang

timbul, dan a3alnya dirasakan pada daerah sekitar pusar. 0yeri yang dirasakan tidak men4alar

hingga ke bagian dada, atau pinggang. 0yeri dirasakan terutama saat OS ber4alan, dan 4uga

batuk. Keluhan nyeri perut disertai dengan adanya demam, mual, dan muntah, serta pusing.

Demam dirasakan se4ak 2 hari yang lalu, dan berlangsung sepan4ang hari, tidak disertai

menggigil. Keluhan demam tidak disertai dengan munulnya perdarahan pada gusi maupun

hidung, dan munulnya bintik>bintik pada tubuh OS, serta tidak disertai dengan batuk dan pilek.

OS mengaku, mual dirasakan sepan4ang hari, dan kemudian muntah sebanyak $ kali berupa air,

dan makanan. OS 4uga mengaku bah3a nasu makannya 4uga menurun pada hari tersebut.

Keluhan BAK dan BAB disangkal.

# hari SM/S, OS merasakan nyeri perutnya berpindah ke sebelah kanan ba3ah, dan

nyeri perutnya terasa lebih hebat dibandingkan $ hari sebelumnya. 0yeri dirasakan men4alar

hingga ke arah pinggang kanan. 0yeri dirasakan terutama saat OS ber4alan, dan 4uga batuk.

Demam masih berlangsung sepan4ang hari. Mual masih dirasakan, dan OS mengalami muntah

sebanyak 2 kali pada hari tersebut. OS 4uga mengaku, bah3a nasu makannya semakin menurun.

BAK n"rmal, be3arna kuning 4ernih, tidak ada darah, tidak terasa panas, tidak nyeri, dan tidak

berpasir. BAB n"rmal, padat, be3arna kuning, dan tidak hitam.

Ria!at Pen!a"it Dahulu %

Keluhan yang sama sebelumnya : Tidak ada ?Baru pertama kali@

Trauma terdahulu : Tidak ada

Operasi : Tidak pernah

/i3ayat Alergi : Tidak ada

Sistem Sara : Tidak ada

Sistem Kardi"askular : Tidak ada

Sistem ;astr"intestinal : Tidak ada

Sistem +rinarius : Tidak ada

Sistem ;enitalis : Tidak ada

Sistem Muskul"skeletal : Tidak ada

Ria!at Pen!a"it Kelua#$a

/i3ayat penyakit 4antung, diabetes melitus, ur"litiasis, tum"r, alergi disangkal.

Ria!at Sosial E"onomi

3


4/11

Pasien merupakan se"rang karya3an s3asta dan 4arang mengk"nsumsi makanan di

pinggir 4alan. /i3ayat s"sial ek"n"mi ukup.

III. PEMERIKSAAN

&. Status Umum

Kea'aan umum : Tampak sakit sedang

Kesa'a#an : 7"mp"s mentis

Tan'a (ital :

Tekanan darah : #2%@, de"rmitas ?>@, darah ?>@, krusta ?>@

Mulut : Bibir sian"sis ?>@, atr"i papil lidah ?>@, aring hipremis ?>@, t"nsil T#@Lehe# : Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelen4ar getah bening

maupun tir"id, nyeri tekan ?>@

Tho#a-

)nspeksi : Bentuk th"ra n"rmal, barrel hest ?>@, pergerakan dada simetris saat statis dan

dinamis, tipe pernapasan th"ra"abd"minal, retraksi sela iga )7S )>F ?>@, itus

"rdis tidak terlihat

Palpasi : Simetris pada keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga ?>@, nyeri tekan ?>@,

itus "rdis teraba # m lateral linea midlaiularis sinistra sela iga FParu>paru

Perkusi : S"n"r di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara napas esikuler, r"nkhi >, 3heeGing >

!antung

Perkusi : Batas kanan : )7S )F linea sternalis detra

Batas atas : )7S )) linea sternalis sinistra

Pinggang : )7S ))) linea parasternal sinistra

4


5/11

Batas kiri : )7S F # m lateral linea midla kiri

Auskultasi : Bunyi 4antung )>)) regular, murmur ?>@, gall"p ?>@

A)'omen

)nspeksi : Tampak datar, lesi kulit ?>@, sikatrik ?>@, aput medusae ?>@, pembuluh darah

k"lateral ?>@, ben4"lan ?>@

Auskultasi : Bising usus ?E@, n"rm"peristaltik

Palpasi : Dinding perut : 0yeri tekan MBurney ?E@, /eb"und

Tenderness ?E@, Deans musular ?E@ pada titik

MBurney, /"sing sign ?E@, Blumberg sign ?E@,

Obturat"r sign ?>@, Ps"as sign ?>@, massa abd"men ?> @ Hati : Tidak teraba pembesaran

5impa : Tidak teraba pembesaran

Perkusi : Timpani, Shiting dullness ?>@ nyeri ket"k 7FA ?>@

enital % Tidak dilakukan

/olo" Du)u# % T"nus spinhter ani baik, ampula reti tidak k"laps, muk"sa liin, nyeri

tekan arah 4am >## ?>@, massa ?>@, pada handsh""n eses ?E@,

darah ?>@

E"st#emitas %

E"st#emitas De-t#a Sinist#a

Su*e#io#

Akral Hangat ?E@ Hangat ?E@

5uka Tidak ada Tidak ada

Ot"t : t"nus 0"rm"t"nus 0"rm"t"nus

Ot"t : massa utr"i utr"i

Sendi 0"rmal 0"rmal

;erakan Tidak terbatas Tidak terbatas

Sens"rik 0"rmal 0"rmal

Kekuatan (((( ((((

dema > >

De"rmitas > >

In0e#io#

Akral Hangat ?E@ Hangat ?E@

5uka > >

Ot"t : t"nus 0"rm"t"nus 0"rm"t"nusOt"t : massa utr"i utr"i

Sendi 0"rmal 0"rmal

;erakan Tidak terbatas Tidak terbatas

Sens"rik 0"rmal 0"rmal

Kekuatan (((( ((((

dema > >

De"rmitas > >

5


6/11

Status lo"alis

)nspeksi : Tampak datar, lesi kulit ?>@, sikatrik ?>@, aput medusae ?>@, pembuluh darah

k"lateral ?>@, ben4"lan ?>@Auskultasi : Bising usus ?E@, n"rm"peristaltik

Palpasi : Dinding perut : 0yeri tekan MBurney ?E@, /eb"und tenderness ?E@,

Deans musulare ?E@ pada titik MBurney, /"sing sign ?E@, Blumberg sign ?E@, Obturat"r sign ?>@,

Ps"as sign ?>@, massa abd"men ?> @

Perkusi : Timpani, Shiting dullness ?>@ nyeri ket"k 7FA ?>@

2. Pemeriksaan Penunjang

Peme#i"saan La)o#ato#ium

Tanggal $2 0"ember $%#(

Hemat"l"gi;"l"ngan darah O P"siti

-aktu perdarahan #.2% menit # 1 2

-aktu pembekuan (.%% menit $ 1 '

Hem"gl"bin #$,# ##,6 > #(,%

Leu"osit &123 #i)u,ul 425 + &126

Hemat"krit 2' &% 1 ($

6

0yeri tekan

MBurney ?E@

/eb"undtenderness ?E@

Deans musulare

?E@

Blumberg sign

?E@ /"sing sign

?E@


7/11

Tr"mb"sit $6 ribu


8/11

Palpasi : 0yeri tekan MBurney ?E@, /eb"und tenderness ?E@, Deans musulare ?E@ pada

titik MBurney, /"sing sign ?E@, Blumberg sign ?E@, Obturat"r sign ?>@, Ps"as

sign ?>@, massa abd"men ?> @

2. Pemeriksaan Penunjang

Peme#i"saan La)o#ato#ium

Tanggal $2 0"ember $%#(

Hemat"l"gi:

Leu"osit #2,6 ribu$%

9. PEMERIKSAAN PENUN:AN ;AN:URANtanda perdarahan, seperti mimisan,

gusi berdarah, dan munulnya petehiae.

Pada pemeriksaan penun4ang, tidak ditemukan peningkatan hemat"ktrit ataupun

penurunan tr"mb"sit

)neksi saluran kemih

Dasar diagn"sis yang mendukung

Adanya keluhan demam, yang disertai nyeri perut kanan ba3ah yang men4alar

hingga pinggang kanan.

Pada pemeriksaan darah, didapatkan kadar neutr"il yang meningkat, yang dapat

diurigai sebagai salah satu tanda ineksi.

Dasar diagn"sis yang tidak mendukung

Tidak ada keluhan saat BAK. Pada anamnesis, BAK OS n"rmal be3arna kuning

4ernih, tidak ada darah, tidak terasa panas, tidak nyeri, dan tidak berpasir.

9III. PENATALAKSANAAN

Dilakukan pembedahan: Open Appendikt"mi

Medikament"sa ?Pre>"perasi@

)F*D /5 $6 tetes


11/11

0"n>medikament"sa ?Pre>"perasi@

Puasa

0"n>medikament"sa ?P"st>"perasi@

Diet bebas

I>. PRONOSIS

Ad itam : dubia ad b"nam

Ad ungsi"nam : dubia ad b"nam

Ad sanati"nam : dubia ad b"nam

11

case kecil app dr henry stefanus

Documents