8/18/2019 Borang Tuntutan Tnt Ppm Wp1.4 2013 2 (1)

1/6

 

LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI /(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) :

No. Kad Pengenalan :No.

 Telefon

Sekolah :

Rumah :

Gred/Kategori/ HP :[ Kumpulan (*) !

 a!atan :

Penda"atan(R#)

Ga$i : R#  No. %kaun :

&laun'&laun : R# Nama Bank :

 umlah : RM %lamat Bank :

Kenderaan :

  enis/#odel :

No. Pendaftaran :

Kuasa (.) :

Kelas Tuntutan : %/B///& (**)

 

%lamat Pe$a+at :

%lamat Rumah :

8/18/2019 Borang Tuntutan Tnt Ppm Wp1.4 2013 2 (1)

2/6

K E N Y A T A A N T U N T U T A N

Ta"#$hWa$%u

Tu&uan / T'mpa% Ja"a$ ($m)

B'"%la$  ampa#

8/18/2019 Borang Tuntutan Tnt Ppm Wp1.4 2013 2 (1)

3/6

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

  Bagi :

  ,-- km "ertama :   ! km sen/km :

R#

  ,- km sele"as --- km : km Sen/km :

R#

  -- km sele"as 0-- km : km Sen/km :

R#

  0- km sele"as dan

seterusn1a

: 22.... km 22.

Sen/km :

R#

  Setia" km sele"as 30-- km : 22.... km 22.Sen/km :

R#

 JUMLA ! RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

  Teksi 4 Resit 2222222222..

2222222222222225 :

R#

  Bas 4 Resit 22222222222222222222222225 :

R#

6an 4 Tan"a Resit 22222.2222222222222222225 :

R#

7eri / Bot 4 Resit 2222222222.2222.22222.2222.5:

R#

8ain'lain : R#

  JUMLA ! RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN ARIAN

 Bagi SEMENANJUNG MALAYSIA:

  4 5 &laun #akan se+an1akR# /sehari :

4 5 &laun #akan (Kursus)R# /sehari :

  4 5 &laun Harian se+an1akR# /sehari :

  4 5 &laun Harian (Kursus)R# /sehari :

RM

RM

RM

RM

8/18/2019 Borang Tuntutan Tnt Ppm Wp1.4 2013 2 (1)

4/6

 Bagi SARAWAK/SABAH

  4 5 &laun #akan se+an1ak R# /sehari :

4 5 &laun #akan (Kursus) R#/sehari :

  4 5 &laun Harian se+an1ak R#

/sehari :

  4 5 &laun Harian (Kursus) R#

/sehari :

RM

RM

RM

RM

  JUMLA ! RM

TUNTUTAN BAYARAN EWA +TEL / ELAUN L+JING

Bagi SEMENANJUNG MALAYSIA :

  Ba1aran Perkhidmatan dan ukai Kera$aan R#

  4 5 &laun Se!a Hotel R#/hari :4Resit2222222222222222222222222222222. :

R#

  4 5 &laun 8o$ing se+an1ak R#/hari :

R#

Bagi SARAWAK / SABAH

  Ba1aran Perkhidmatan dan ukai Kera$aan R#

  4 5 &laun Se!a Hotel R#/hari :4Resit2222222222222222222222222222222. :

R#

  4  5 &laun 8o$ing (Kursus) se+an1ak R# /hari :

4  5 &laun 8o$ing se+an1ak R# 

/hari :

R#R#

  JUMLA ! RM

TUNTUTAN PELBAGAI

  Pelbagai [Resit Bayaran Yuran Kursus RM

  Tempat Letak Kereta [Resit ………………………………………………………………………..] RM

  Dobi [Resit ……………………………………………………………………………………………] RM

  Pos [Resit …………………………………………………………………………………………….] RM

  Telefon Teleks !aks [Resit ……………………………………………………………….……….] RM

  Kerugian Pertukaran Mata"ang #sing $% &'( RM

8/18/2019 Borang Tuntutan Tnt Ppm Wp1.4 2013 2 (1)

5/6

  [Bagi Pertukaran Mata"ang asing $% &'( )an Brunei Darussalam sa*a+a( RM

  JUMLAH TUNTUTAN: RM

PENGAKUAN

 ,aya mengaku ba*a"a -

a( per+alanan pa)a tarik*tarik* tersebut a)ala* benar )an tela* )ibuat atas urusan rasmi/b( tuntutan ini )ibuat mengikut ka)ar )an syarat seperti yang )inyatakan )i ba"a* peraturanperaturan bagi

pega"ai bertugas rasmi )an0atau pega"ai berkursus yang berkuat kuasa semasa/1( perbelan+aan yang bertan)a $ 2 ( ber+umla* sebanyak RM tela* sebenarnya )ilakukan

)an )ibayar ole* saya/)( panggilan telefon sebanyak RM ………………………………….……. )ibuat atas urusan rasmi/ )ane( butirbutir seperti yang )inyatakan )i atas a)ala* benar )an saya bertanggung+a"ab ter*a)apnya

 

Tarik* -$Tan)atangan(

PENGEAAN 

#)ala* )isa*kan ba*a"a per+alanan tersebut a)ala* atas urusan rasmi.

 

Tarik* - ………………………… Tan)atangan - ……….……………………………………

 

3ama - …………………………………………….

4a"atan - …………………………………………….

PENDAULUAN DIRI (JIKA ADA)

  Pen)a*uluan Diri )iberi RM

  Tolak - Tuntutan sekarang RM

  Baki dituntut / Baki dibayar balik : RM

 Catatan :  $ 2 ( +ika pega"ai memili* untuk ti)ak menerima ,,B.

8/18/2019 Borang Tuntutan Tnt Ppm Wp1.4 2013 2 (1)

6/6

  $ 22 ( potong mana yang ti)ak berkenaan.