1. MAKLUMAT PERIBADI

1.1 NAMA PENUH : (Seperti dalam kad pengenalan. Sertakan salinan kad pengenalan)

1.2 NO. KAD PENGENALAN LAMA : NO. KAD PENGENALAN BARU :

1.3 TARIKH LAHIR : 1.4 JANTINA: Lelaki Perempuan

L P hari bulan tahun

1.5 BANGSA: Melayu Cina India Lain-lain

M C I L

1.6 NO. FAIL JABATAN : 93772

1.7 TARAF PERKAHWINAN: Berkahwin Bujang Janda Duda

BORANG PERMOHONAN DG 32/ DG34 FLEKSI

PERMOHONAN KE JAWATAN HAKIKI PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN YANG DINAIKKAN PANGKAT SECARA TIME-BASED(KUP) EX-PPLD KE JAWATAN HAKIKI GRED

DG32/DG34 DI SEKOLAH/ PPD/ JPN JOHOR/ KEMENTERIAN PENDIDIKAN

ARAHAN KEPADA CALON

1. Semua maklumat yang diberi dalam borang ini hendaklah dengan HURUF BESAR.

2. Sila tandakan ( ) dipetak yang berkenaan.

3. Tarikh tutup permohonan :

GAMBAR BERUKURAN

PASPORT TERIKINI

2. MAKLUMAT PERKHIDMATAN

2.1 TARIKH LANTIKAN PERTAMA SECARA TETAP DALAM PERKHIDMATAN PENDIDIKAN GRED DGA29 ( sertakan salinan surat lantikan rasmi )

hari bulan tahun

2.2 TARIKH PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN GRED DGA29 ( sertakan salinan surat pengesahan jawatan )

hari bulan tahun

2.3 TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG32/ DG34/ DG38

( sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat )

2.4 TARIKH LANTIKAN GRED DG41 DAN TARIKH SAH ( sertakan salinan surat lantikan rasmi )

2.5 TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG44/ DG48

( sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat )

2.6 TARAF JAWATAN

“ TIME-BASED” HAKIKI

2.7 PILIHAN BERSARA WAJIB TARIKH BERSARA WAJIB

2.8 KELULUSAN AKADEMIK YANG DIPEROLEHI DALAM PERKHIDMATAN : (sertakan salinan sijil akademik tertinggi)

PM STPM Diploma Ijazah Master PhD

2.9 KELULUSAN BAHASA : CINA TAMIL

( sertakan salinan sijil )

3.0 KURSUS KEPENGETUAN/ NPQH / NPQEL

( sertakan salinan sijil ) : Mulai……………………. hingga …………………….

SAH 41

56 58 60

BC BT

Untuk Kegunaan Jabatan

3. MAKLUMAT PENGALAMAN MEMEGANG JAWATAN GURU BESAR/ PENYELIA/ PENOLONG KANAN (termasuk sekolah SKM)

3.1 JAWATAN YANG PERNAH DISANDANG : (Sertakan surat/dokumen sokongan)

Tarikh/ Tahun Tarikh/ Tahun

PENOLONG KANAN MULAI ____________ HINGGA ___________

PENYELIA DI JPN/PPD MULAI ____________ HINGGA ___________

PEGAWAI DI JPN/PPD/BHG YANG

ADA PENGALAMAN GPK MULAI ____________ HINGGA ___________

3.2 JAWATAN YANG DISANDANG SEKARANG: ________________________________________________

GRED JAWATAN ________________ MULAI ____________ HINGGA ______________

( tandakan ( ) dimana berkenaan dan sertakan dokumen sokongan jika berkenaan )

* potong mana yang tidak berkenaan

3.3 ALAMAT TEMPAT BERTUGAS SEKARANG

TARIKH PENEMPATAN SEMASA :______________ KOD SEKOLAH : _________

DAERAH :

NEGERI :

POSKOD :

EMAIL : _____________________ NO. TEL BIMBIT:

PK

PJ

PENGPK

NO. TEL SEK:

4. KEMAHIRAN ICT

Tidak tahu menaip/ menggunakan komputer

Tahu menaip / tahu menggunakan komputer

Tahu menggunakan perisian yang asas seperti word, excel dan power point

Boleh menggunakan projector atau LCD

Boleh membuat troubleshooting / penyelenggaraan computer

Tandakan mana yang berkaitan

5. Nyatakan Ceramah/ Bengkel, Kursus Yang Telah Disertai Sebagai Pembentang Kertas Kerja/ Penceramah/ Fasilitator Semenjak Lima Tahun Kebelakang

6. Nyatakan sumbangan yang berkaitan dengan mata pelajaran di peringkat Sekolah, Pejabat Pelajaran Daerah, Jabatan Pelajaran Negeri dan Kementerian Pelajaran Malaysia Semenjak Lima Tahun Kebelakang. ( Contoh pemeriksa kertas, Panel Soalan)

Untuk Kegunaan Jabatan

Bil. Tajuk Ceramah/Bengkel/ Kursus Yang Disertai Tarikh, Tugas & Peringkat 1.

2.

3.

Bil. Sumbangan Peringkat

1.

2.

3.

Untuk Kegunaan Jabatan

Untuk Kegunaan Jabatan

7. Nyatakan Buku, Artikel, Jurnal Dan Modul yang telah diterbitkan / di bina Semenjak Lima Tahun Kebelakang :

8. Anugerah / Surat Kepujian / Penghargaan Yang Pernah Diterima :

Bil. Nama Buku/ Bahan Bacaan yang telah diterbitkanNama Penerbit & Tahun Penerbitan

1.

2.

3.

Untuk Kegunaan Jabatan

Bil. Anugerah / Surat Kepujian / Penghargaan Daripada & Tahun

1.

2.

3.

Untuk Kegunaan Jabatan

9. PENGAKUAN PEMOHON

9.1 Saya telah mengistiharkan harta seperti Pekeliling Bil. 3/2002 dan telah diluluskan pada ____________________ ( Salinan surat kelulusan hendaklah disertakan.)

9.2 Saya adalah bebas dari sebarang tindakan dan hukuman tatatertib/BPR/Surcaj.

9.3 Saya sedang dalam pertuduhan atau hukuman tatatertib/BPR/Surcaj.

9.4 Bersara Pilihan, Cuti tanpa gaji, Perletakan Jawatan

Saya tidak pernah/ pernah* diluluskan bersara pilihan sendiri/ Cuti tanpa gaji di bawah Perintah Am* pada / mulai …………………………. Hingga …………………….

Saya sedang memohon untuk bersara pilihan sendiri / Cuti tanpa gaji, Pelepasan jawatan dengan izin / Perletakan jawatan* pada/ mulai ……….. hingga…………….

9.5 Saya adalah bukan peminjam Tegar Institut Pinjaman Pendidikan

9.6 Saya adalah peminjam Tegar Institut Pinjaman Pendidikan (Nyatakan Institut Pinjaman Pendidikan)

9.7 Saya akui bahawa maklumat yang saya beri di dalam boring ini adalah benar, saya memahami bahawa sekiranya maklumat yang diberikan didapati palsu, permohonan saya akan dibatalkan.

9.8 SAYA SANGGUP DITEMPATKAN KE MANA-MANA SAHAJA SEPERTI YANG DIARAHKAN

Ya Tidak

TARIKH : _____________ TANDATANGAN PEMOHON : ………..………………………………

SOKONG TIDAK SOKONG

Ulasan : ____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

TANDATANGAN : _________________________

NAMA : _________________________

JAWATAN : _________________________

TARIKH : ______________________ COP RASMI : _________________________

S TS

LAMPIRAN T1

BUTIR-BUTIR CALON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN SURUHANJAYA PENCEGAHAN RASUAH MALAYSIA (SPRM) TAHUN 2014 (MANDATORI)

PERINGATAN

Semua ruangan hendaklah dipenuhkan. Jika tidak berkenaan tulis ‘TIDAK BERKENAAN’ jika tiada, tulis ‘TIADA’.

A. 1. GELARAN : _____________

2. NAMA : ___________________________

3. NO. KAD PENGENALAN

2.1 (BARU) ______________ 2.2 (LAMA) ____________________

4. NO. PASSPORT/NO. POLIS/ NO. TENTERA : TIADA(JIKA ADA SILA NYATAKAN)

5. TARIKH LAHIR : _______________ 6. TEMPAT LAHIR : ___________

7. BANGSA : _____________ 8. AGAMA : ___________

9. JANTINA : __________ 10. WARGANEGARA: ___________

11. GRED JAWATAN TERKINI : ________________

12. GELARAN JAWATAN TERKINI : ___________________________________

13. SKIM PERKHIDMATAN : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH (PPPS)

14. GAJI HAKIKI SEBULAN : __________________

15. TEMPAT BERTUGAS : _______________________________________________

____________________ TEL : _________________

16. ALAMAT TEMPAT BERTUGAS : _______________________________________________

__________________

17. ALAMAT RUMAH : _______________________________________________

_______________ TEL : _________________

18. EMEL RASMI PEGAWAI : _________________________________

BUTIR-BUTIR PASANGAN CALON (Jika Berkaitan)

B. 1. NAMA ISTERI/SUAMI : _______________________________

2. NO. KAD PENGENALAN ISTERI/SUAMI

2.1 (BARU) _______________ 2.2 (LAMA) _______________________

3. NO. PASSPORT/NO. POLIS/ NO. TENTERA : TIADA(JIKA ADA SILA NYATAKAN)

4. JAWATAN / PEKERJAAN ISTERI / SUAMI :

GURU

5. ALAMAT PEJABAT ISTERI / SUAMI :

_____________________________________________________________________

DENGAN INI, SAYA SEPERTI NAMA DI ATAS MENGESAHKAN MAKLUMAT-MAKLUMAT DI ATAS ADALAH BENAR DAN SAHIH.

04 FEBRUARI 2015 ___________________________

( TARIKH ) ( TANDATANGAN PEMOHON )