1

Sila lengkapkan borang-borang yang berikut dan bawa ke MRSM

semasa Har i Pendaftaran Pelajar Baru

Senarai semakan : Sila tandakan () untuk lampiran yang telah disiapkan.

BIL PERKARA BORANG

(LAMPIRAN)

TINDAKAN

()

1 Lampiran A A

2 Laporan Kesihatan B1, B2, B3

3 Keizinan Pembedahan C1, C2

4 Maklumat Peribadi D

5 Keahlian Koperasi E1, E2

6 Kebenaran Menyertai Aktiviti Maktab F1, F2, F3

7 Keizinan Rawatan dan Pembedahan Gigi G

8 Permohonan Bantuan Kewangan H

NAMA PELAJAR : ___________________________________

NO MYKAD / MYKID : ________________________________

TINGKATAN : SATU / EMPAT TAHUN 2016

MRSM : ___________________________________________

Semua borang TIDAK PERLU dihantar ke Ibu Pejabat MARA

2

SURAT PENGAKUAN PENERIMAAN/PENOLAKAN

LAMPIRAN A

Kepada ,

Pengetua

Maktab Rendah Sains MARA ________________________

Saya (Nama Pelajar)...................................................................................................................

No. Kad Pengenalan..................................................................beralamat di

.......................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

*MENERIMA/MENOLAK tawaran untuk belajar di Maktab Rendah Sains MARA .................

tingkatan .............

Saya juga berikrar akan mematuhi syarat-syarat yang dinyatakan dalam Buku Panduan Pelajar Baru.

Yang benar, Disahkan oleh,

............................................................ ....................................................... (Tandatangan Pelajar) (*Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)

............................................................ ........................................................ (Nama Pelajar) (*Nama Ibu / Bapa / Penjaga)

Tarikh :.................................... Tarikh :.................................

* Potong yang tidak berkenaan

** TIDAK perlu pos borang ini ke Ibu Pejabat MARA Sila bawa borang ini semasa Hari Pendaftaran di MRSM berkenaan

3

Bahagian Pendidikan Menengah MARA

Tingkat 19, Ibu Pejabat MARA,

21, Jalan Raja Laut,

50609 Kuala Lumpur

Telefon : 03- 26132000

Fax : 03- 26911658

LAMPIRAN B1

Kepada :

...........................................................

...........................................................

...........................................................

LAPORAN KESIHATAN

Perkara di atas adalah dirujuk.

2. Dimaklumkan bahawa

No. K.P _______________________ telah ditawarkan memasuki Tingkatan di MRSM

Sebelum beliau mendaftar di MRSM tersebut, beliau dikehendaki menjalani pemeriksaan

kesihatan.

3. Diharap tuan dapat membuat pemeriksaan kesihatan ke atas pelajar tersebut dengan

melengkapkan Lampiran B2 dan B3. Lampiran B2, B3 dan filem X-Ray hendaklah diberikan

kepada pelajar untuk dibawa ke Maktab Rendah Sains MARA berkenaan semasa melaporkan

diri.

4. Sebarang pembayaran berkaitan dengan pemeriksaan kesihatan ini adalah

tanggungjawab pelajar.

Sekian, terima kasih.

Yang benar

Pengarah Bahagian Pendidikan Menengah b.p. Ketua Pengarah MARA

4

LAPORAN KESIHATAN

(Hendaklah diisi oleh pelajar sebelum pemeriksaan)

NAMA PELAJAR (Huruf Besar):

ALAMAT:

TARIKH LAHIR: NO. K. P:

MRSM: TINGKATAN: TAHUN

Tandakan di petak berkenaan.

1. Sudahkah anda ditanam cacar dengan

sempurna? Jika sudah sebutkan tarikh akhir

ditanam cacar.

2. Adakah anda menghidap:

a) Air ludah berdarah, lelah, sakit

menyucuk (pleurisy) atau penyakit

paru-paru

b) Sengal-sengal, bengkak kaki, pitam

atau burut

c) Sakit saraf, gila atau gila babi

d) Penyakit yang lain atau kecederaan

diri yang mudarat

3. Adakah mana-mana ahli keluarga atau

saudara mara yang menghidap penyakit

batuk kering, gila atau gila babi?

4. Adakah mana-mana ahli keluarga atau

saudara mara yang menghidap penyakit yang

teruk atau dibedah?

Jika ada nyatakan penyakitnya.

5. Adakah anda pernah mendapat rawatan

doktor dalam masa 2 bulan kebelakangan ini?

YA TIDAK CATATAN

Saya mengaku segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tandatangan Pelajar : Disaksikan oleh :

Nama :

Tarikh : Tandatangan dan Cop Jawatan

Pegawai Perubatan

LAMPIRAN B2

5

LAMPIRAN B3

LAPORAN KESIHATAN

PERINGATAN

Pegawai Perubatan diminta memeriksa pelajar secara menyeluruh dan lengkapkan kenyataan

di bawah ini.

NAMA PELAJAR :

NO. K.P. :

1.

a) Tinggi :

b) Berat badan :

cm

kg

2. Pemeriksaan Penglihatan Mata: a) Tidak memakai cermin mata

: mata kiri

mata kanan

b) Memakai cermin mata c) Pemeriksaan dalam mata

: mata kiri

: mata kanan

3.

Pemeriksaan Telinga:

a) Adakah telinga bernanah?

b) Keadaan anak telinga

c) Pendengaran

4.

Pemeriksaan Gigi

5.

Pemeriksaan Kerongkong

6.

Pemeriksaan Dada:

a) Adakah sifat yang luar biasa?

b) Bila tarik nafas adakah buka dadanya elok sebagaimana

yang lazim?

7.

Keadaan Jantung.

a) Rentaknya (Rhythm)

b) Bunyi di sebelah atas jantung

c) Tempat berbunyi di sebelah

atas jantung

d) Adakah apa-apa bunyi

mendenyut di dalamnya?

8. Nadi

a) Berapa kadar denyutnya?

b) Apa-apa tanda perubahan

urat nadi?

9. Tekanan Darah

a) Systolic

b) Diastolic

6

10. Adakah kembang:

a) Hati

b) Kura-kura

c) Adakah apa-apa bengkak yang

luar biasa dalam perut

11. Pemeriksaan Air Kencing

a) S. Gravity

b) Albumin

c) Gula

12. Hernical Orifices

13. Pemeriksaan urat saraf

a) Keadaan sentak lutut

b) Keadaan sentak buku lali

c) Keadaan sentak tapak kaki

d) Adakah sama besar anak mata

e) Bolehkah anak mata melihat benda yang dekat dan jauh?

f) Adakah apa-apa kecacatan atau

kehilangan pancaindera atau

anggota badan (kaki, tangan dll)

14. Lain-lain (nyatakan)

Saya dengan ini mengakui bahawa saya telah memeriksa

dan saya dapati beliau tiada menghidapi/menghidapi* penyakit dan sesuai/tidak sesuai* untuk

mengikuti persekolahan berasrama penuh di Maktab Rendah Sains MARA.

Tandatangan :

Nama :

Cop Jawatan :

* Potong mana yang tidak berkenaan.

7

LAMPIRAN C1

BORANG KEIZINAN PEMBEDAHAN

Untuk Kegunaan Pejabat

No. Maktab: ............................................

Kelas: ..................................................

Homeroom: ............................................

Penasihat: ..............................................

(Untuk diisi oleh ibu /bapa/penjaga*)

Maklumat Bapa/Penjaga Maklumat Ibu

Nama Bapa/Penjaga

Nama Ibu

No Kad Pengenalan No Kad Pengenalan

Alamat Rumah

No Telefon Rumah

No Telefon Bimbit Bapa / Penjaga

No Telefon Bimbit Ibu

Nama Pelajar

No Kad Pengenalan

Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak / anak jagaan* saya menjalani pembedahan dan memberi bius umum atau pelali yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital tempatan.

Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan dilakukan pembedahan kecemasan jika perlu terhadapnya.

Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh penggunaan ubat atau pembedahan tersebut.

Tandatangan bapa / penjaga

Tandatangan ibu

Nama bapa / penjaga

Nama ibu

Tarikh Tarikh

* Potong yang mana tidak berkenaan

8

LAMPIRAN C2

___