PANDUAN AM1.

2.

3.

4

MAKLUMAT PEMOHON

1. No. Sijil Lahir :

2. No.Kad Pengenalan

3. Nama :

4 Alamat :

5. Jantina* : Lelaki Perempuan

6 Kewarganegaraan* : Warganegara Penduduk Tetap

Sementara Bukan Warganegara

7. Keturunan* : Melayu India Bumiputra Sabah Lain-lain

Cina Orang Asli Bumiputra Sarawak

8 Sekolah Terakhir :

(Sila lampirkan salinan keputusan/sijil berikut )

9. Sijil Pelajaran Malaysia: Tahun: __________ (jika berkenaan)

Gred** Gred**

9.1 Bahasa Melayu 9.6 Bahasa Arab

9.2 Bahasa Inggeris 9.7 __________________

9.3 Sejarah 9.8 __________________

9.4 Pend.Syariah Islamiah 9.9 __________________

9.5 Pend.Quran Sunnah 9.10 __________________

10. Percubaan SPM Tahun: ______________

Gred** Gred**

10.1 Bahasa Melayu 10.6 Bahasa Arab

10.2 Bahasa Inggeris 10.7 __________________

10.3 Sejarah 10.8 __________________

10.4 Pend.Syariah Islamiah 10.9 __________________

10.5 Pend.Quran Sunnah 10.10__________________

11. Sijil Thanawi Gred** Gred**

11.1 Mutolaah 11.5 Tafsir

11.2 Nahu 11.6 Sirah

11.3 Tafsir 11.7 Fekah

11.4 Hadis 11.8 _______________

Gred (Takdir): Mumtaz / Jaid Jiddan / Jaid / Maqbul / Rosib

(potong yang tidak berkenaan)

Setiap borang permohonan mesti disertakan sampul surat Putih

berstem RM0.60 dan beralamat sendiri

Tarikh tutup permohonan ialah pada 26 Disember 2014

BORANG PERMOHONAN MASUK KE KELAS STAM/2015SEKOLAH AGAMA BANTUAN KERAJAAN MAAHAD AL-YAHYAWIAH

PADANG RENGAS

No.Daftar

Sila isi semua maklumat yang diperlukan dengan betul dan tepat.

Setiap salinan sijil perlu disahkan

NO. BORANG /STAM2015

Tarikh Terima

m.s. 1

MAKLUMAT IBUBAPA / PENJAGA

1. NAMA BAPA / PENJAGA

2. NO. TELEFON RUM HP

3. PEKERJAAN BAPA / PENJAGA

4. PENDAPATAN BULANAN RM

5. NAMA DAN ALAMAT

MAJIKAN JIKA ADA

6. NO. TELEFON MAJIKAN

7 NAMA IBU / PENJAGA

8. NO. TELEFON RUM HP

9. PEKERJAAN BAPA / PENJAGA

10. PENDAPATAN BULANAN RM

9. NAMA DAN ALAMAT

MAJIKAN JIKA ADA

10. NO. TELEFON MAJIKAN

11. JUMLAH PENDAPATAN IBUBAPA / PENJAGA RM

14. BILANGAN TANGGUNGAN ORANG

15. Alamat Surat Menyurat ( Sekiranya berlainan )

Isikan Maklumat Berikut

Alamat

Poskod Bandar

No. Telefon -

16. Memohon untuk menduduki Asrama ( Tertakluk kepada kelayakan/kekosongan )*

YA TIDAK

PERAKUAN DAN PENGESAHAN

PENGAKUAN PEMOHON DAN IBUBAPA / PENJAGA

Tarikh : ……………………………….. Tandatangan Pemohon: …………………………………………..

Tarikh : ……………………….……………………………… Tandatangan Ibubapa / Penjaga: ……………………………

Pengesahan#

Tarikh : ………………………….

Tandatangan

Nama :

Cop Rasmi

* Sila Tandakan P

pada item berkenaan

** Sila tuliskan gred yang diperolehi

# Ketua kampung/Penghulu/Guru Besar/Pengetua/Pen.Kanan/Peqawai Kump.A

Saya / kami mengaku bahawa segala maklumat / keterangan yang diberi adalah benar dan

sekiranya didapati maklumat / keterangan tersebut tidak betul atau palsu maka

permohonan ini terbatal dengan sendirinya.

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat dan keterangan yang dikemukakan di

atas adalah benar dan tepat. Sekiranya terdapat maklumat dan keterangan yang

tidak benar, pencalonan ini akan terbatal dengan sendirinya.

m.s. 2

__________________________________________________________________________________

TANDATANGAN : ………………………………………………….

DAN COP JAWATAN

Simpanan

Asrama

Untuk catatan urusetia pemilihan

Terima

Tolak YA Tidak

m.s. 3