PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAH OLEH MURID WARGANEGARA

(Untuk diisi ibu bapa/penjaga dan disimpan di sekolah bersama salinan jadual ketiga)

Nama ibu bapa/ penjaga : ...................................................................................................

No. Kad Pengenalan : ............

Pengarah Pelajaran Negeriu.p: Pegawai Pelajaran Daerah ........................................................................................

BUTIR-BUTIR TENTANG PERTUKARAN SEKOLAH :

1. Nama Murid :

2. Jantina : ................................................ 3. Tarikh Lahir : ..

4. No. Kad Pengenalan / Surat Beranak : ...

5. Bangsa : .. 6. Tarikh Pendaftaran (sekolah sekarang) : ..

7. Nama Biasiswa : .Jumlah Biasiswa (RM) : ...

8. Tingkatan Tertinggi : Tahun ...

9. Jika Sekolah Menengah, Aliran (nyatakan) : ..

10. Kelulusan UPSR : .

PMR : .

SPM : . * (Sila lampirkan sesalinan keputusan peperiksaan)

11. Nama Ibu / Bapa / Penjaga :

.....................................................

12. Alamat Ibu / Bapa / Penjaga :

.............................................................

13. Alamat Baru Ibu / Bapa / Penjaga (mengikut undang-undang) :

.............................................................

14. Alamat Surat Menyurat (jika berlainan dari no.12) :

..............................................................

15. Sekolah Baru Yang Dipilih :

Pilihan Pertama : ..

Pilihan Kedua : ..

16. Sebab-sebab Pertukaran :

17. Tarikh Pertukaran Dikehendaki : .

18. Sila sertakan dokumen asal dan salinan untuk pengesahan

i) Sijil lahir/ surat beranak murid.ii) Salinan surat nikah / perakuan pendaftaran perkahwinan ibubapa.iii) Kad pengenalan ibu bapa/ penjaga.iv) Pengesahan alamat baru (bil api/air/cukai pintu) yang terkiniv) Salinan surat perintah mahkamah tentang hak penjagaan anak, jika ibu bapa

bercerai / berpisah, atauvi) Surat daftar anak angkat mengikut seksyen 25 Akta Pengangkatan 1952.vii)

19. Ulasan guru besar atau pengetua : .............................................................................................

...........................................................................................................................................................

Tarikh : .............................................. ......................................................... (Tandatangan ibu bapa / penjaga)