BOLA BALING

JOHOR

LELAKI

Nama ibubapa / Penjaga : MEGAT ZAMRY BIN TUKIMIN No. K/P : 730323 01 - 6635

No. Telefon Pejabat : -No. Telefon Bimbit 019 725 4050 benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain Bola Baling untuk Pasukan negeri Johor dan BERSETUJU mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekelilling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 28.5.2014

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : Norizam bin Selamat No. Telefon Sekolah : 07 4671448

Alamat Sekolah : SK Seri Bertam, Jalan Meranti, 83700 Yong Peng, Johor___________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

28.5.2014

(Tandatangan dan Cop Rasmi)Tarikh

Nama:

No. K/P:

Sediakan 2 keping gambar ukuran passport.

1 keping lekatkan

di sini

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus PasukanSetiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan JPN

Nama:

No. KP:Cop Rasmi :

Jawatan:

Tarikh:Tarikh :

R01

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN:

NEGERI:

JANTINA : KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Pemain: MEGAT MUHAZIM BIN MEGAT ZAMRY

Alamat Pemain: NO 9, JALAN MERANTI 1, TAMAN DESA, YONG PENG BARU, 83700 YONG PENG,

(Alamat Rumah) BATU PAHAT, JOHOR.

No. Surat Beranak/: AZ 99998No. Telefon ( rumah ) : 019 725 4050

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun: 6Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : 5.1.2009

No. Daftar Pelajar: 5147No. Angka Giliran UPSR :