BAHAGIAN PENDIDIKAN KHAS KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN KE POLITEKNIK PELAJAR BERKEPERLUAN KHAS

SESI KEMASUKAN DISEMBER 2015

PERHATIAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap. 2. Sila rujuk Panduan Mengisi Borang sebelum mengisi

borang permohonan. 3. Sila sertakan salinan kad pengenalan murid, ibu bapa /

penjaga dan sijil-sijil sekolah yang telah disahkan. 4. Semua permohonan adalah tertakluk kepada kelayakan

dan kekosongan tempat serta kursus yang dipohon akan dinilai semula oleh pihak sekolah.

5. Permohonan ini merupakan satu proses pemilihan penempatan murid-murid ke Politeknik. Bahagian ini tidak menjamin bagi mendapatkan tempat dan kursus yang dipohon.

6. Sila tandakan √ pada ruang berkenaan.

1. TARIKH TERIMA

2. LULUS KE SEKOLAH

___________________________________

3. JURUSAN

___________________________________

A. PILIHAN SEKOLAH DAN PROGRAM PENGAJIAN (Rujuk Buku Panduan Mengisi Borang)

1. Jenis Politeknik yang dipohon : 2. Pilihan Kursus a) Pilihan 1

b) Pilihan 2

3. Kategori Pemohon :

B. BUTIR-BUTIR MURID

4. Nama murid (Huruf BESAR)

5. Nombor kad pengenalan

(sila sertakan salinan kad pengenalan yang disahkan)

- -

6. Nombor Pendaftaran Orang Kurang Upaya (OKU)

(sila sertakan salinan salinan kad OKU yang disahkan)

- -

7. Jantina : 8. Tarikh lahir : 9. Kaum : 10. Agama :

Hari Bulan Tahun

Hari Bulan Tahun

/ /

2

11. Tingkatan tertinggi : ___________________________

12. Nama sekolah terkini :

13. Alamat sekolah :

Bandar

Negeri

14. Poskod : 15. Parlimen : ______________________ 16. Dun : __________________________

17. Penyakit :

Adakah pemohon mempunyai penyakit kronik seperti lelah, sawan, lemah jantung, kencing manis dan lain-lain (tandakan /)?

Ya Jika Ya, nyatakan nama penyakit yang dihidapi serta salinan

Tidak pengesahan pengamal perubatan : _____________________________

18. Kecacatan Fizikal :

Adakah pemohon mempunyai masalah kecacatan fizikal (tandakan /)?

Ya Jika Ya, nyatakan nama masalah yang dihidapi :

Tidak ______________________________________________________

C. BUTIR-BUTIR IBU BAPA / PENJAGA

19. Nama Ibu bapa / penjaga :

20. Nombor Kad Pengenalan ibu bapa / penjaga :

21. Pekerjaan ibu bapa/ penjaga : __________________________________________________ 22. Pendapatan sebulan (RM) : ____________________

23. Bilangan anak : 24. Pemohon anak ke : 25. Kewarganegaraan ibu bapa / penjaga : _______________________

3

26. Alamat rumah :

Bandar

Negeri

27. Poskod :

28. No telefon (Rumah) : 29. No telefon (Pejabat) :

30. No telefon (Bimbit)

D. MAKLUMAT AKADEMIK

31. Tahap SKM : ______________ 32. Tahun SKM : ______________

33. Keputusan Peperiksaan : (Sila lampirkan salinan keputusan Peperiksaan dan kegiatan Ko-kurikulum murid)

*Potong yang tidak berkenaan

Keputusan Penilaian Menengah Rendah (PMR)

* Keputusan Peperiksaan Pertengahan Tahun / Sijil Pelajaran Malaysia

Bil Mata Pelajaran Gred Bil Mata Pelajaran Gred

1 Bahasa Melayu 1 Bahasa Melayu

2 Bahasa Inggeris 2 Bahasa Inggeris

3 Matematik 3 Sains

4 Sains 4 Matematik

5 Geografi 5 Geografi

6 Sejarah 6 Sejarah

7 Pendidikan Islam 7 Pendidikan Islam

8 8 Kemahiran Hidup Bersepadu - Kemahiran Teknikal

9 9 Kemahiran Hidup Bersepadu - Ekonomi Rumah Tangga

10 10 Kemahiran Hidup Bersepadu - Pertanian

11 11 Kemahiran Hidup Bersepadu - Perdagangan dan Keusahawanan

Tahun peperiksaan PMR : Tahun peperiksaan SPM:

Nama sekolah / pusat :

_______________________________

_______________________________

Nama sekolah / pusat :

________________________________________

________________________________________

-

-

-

4

E. PENGLIBATAN DALAM KO-KURIKULUM

34. Kelab/ Persatuan :

Bil Nama Kelab Jawatan Peringkat Tahun

35. Sukan/ Permainan :

Bil Nama Permainan/ Jenis Acara Peringkat Tahun

36. Badan Beruniform :

Bil Nama Badan Beruniform Jawatan Peringkat Tahun

37. Kursus / Program Luar Sekolah Yang Pernah Dihadiri :

Bil Nama Kursus / Program Penganjur Sijil

Ada Tiada

5

F. PENGAKUAN

Saya mengaku telah menyemak serta mengesahkan bahawa:

a) segala butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar dan betul; b) salinan sijil-sijil yang disertakan adalah benar dan betul.

Tandatangan pemohon Tandatangan ibu bapa/ Penjaga _________________________ __________________________ ( ) ( ) Tarikh :_________________ Tarikh :_________________

G. UNTUK DIISI OLEH PENYELARAS / PENGETUA

38. Pernahkan murid ini terlibat dalam tindakan disiplin sekolah Ya

Tidak

39. Jenis kesalahan : Ponteng sekolah

Mencuri

Bergaduh

Lain-lain

Jika lain-lain, nyatakan : ____________________________________ Tandatangan :____________________________ Tarikh:_________________ Cop/ Jawatan :___________________________

6

H. KEPUTUSAN PANEL (KEGUNAAN PEJABAT)

40. Sokongan Pengetua : Ya / Tidak

41. Keputusan panel : _________

42. Sekolah ditempatkan : ______________________________________________________

Tarikh : ___________________ ___________________________________

(Tandatangan Ketua Panel Pemilihan)