borang pencalonan anugerah khas mulidur · pdf fileborang pencalonan anugerah khas mulidur...

12
BORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR RASUL PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN 1435H/ 2014M ANUGERAH KHAS BADAN BUKAN KERAJAAN (NGO) Sila kembalikan borang ini kepada: Urus Setia Jawatankuasa Pemilihan Penerima Anugerah Khas Majlis Sambutan Maulidur Rasul Peringkat Wilayah Persekutuan Tahun 1435H/2014M Bahagian Pengurusan Kariah Menara Pusat Islam Jalan Perdana 50519 Kuala Lumpur. No. Faks: 03 22725217 Tel : 03 2274 9333 Samb: 1103 TARIKH TUTUP PENCALONAN: SELASA, 07 JANUARI 2014M

Upload: truongthien

Post on 04-Feb-2018

279 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

Page 1: BORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR · PDF fileBORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR RASUL PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN 1435H/ 2014M ANUGERAH KHAS BADAN BUKAN KERAJAAN (NGO)

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH KHAS MULIDUR RASUL

PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN 1435H/

2014M

ANUGERAH KHAS BADAN BUKAN KERAJAAN (NGO)

Sila kembalikan borang ini kepada:

Urus Setia Jawatankuasa Pemilihan Penerima Anugerah Khas Majlis Sambutan Maulidur Rasul Peringkat Wilayah Persekutuan Tahun 1435H/2014M Bahagian Pengurusan Kariah Menara Pusat Islam Jalan Perdana 50519 Kuala Lumpur. No. Faks: 03 22725217 Tel : 03 2274 9333 Samb: 1103

TARIKH TUTUP PENCALONAN:

SELASA, 07 JANUARI 2014M

Page 2: BORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR · PDF fileBORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR RASUL PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN 1435H/ 2014M ANUGERAH KHAS BADAN BUKAN KERAJAAN (NGO)

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH MAULIDUR RASUL WILAYAH PERSEKUTUAN

1435H/2014M BADAN BUKAN KERAJAAN (NGO)

A. MAKLUMAT ASAS

1. Nama Pertubuhan :.............................................................................................

2. No. Pendaftaran:..................................................... 3. Bil. Ahli :.....................................................

4. No. Tel :........................................................................5. No. Faks :....................................................

6. Emel :..............................................................

7. Alamat Terkini :..........................................................................................................................................

............................................................................................................................................

8. Carta Organisasi :............................................................................................................................... (Nama Pengerusi/Yang Dipertua, Setiausaha, Bendahari dan AJK sila lampirkan di helaian berasingan)

B. PENCAPAIAN

(Sila gunakan helaian tambahan sekiranya perlu)

Kriteria 1 : Aktiviti Dakwah Khasnya Kebajikan dan Kemanusiaan

Senaraikan aktiviti yang dilaksanakan yang menyumbang kepada pemantapan ummah / masyarakat

setempat khasnya dan antarabangsa amnya.

Senarai aktiviti Peringkat atau pencapaian

Page 3: BORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR · PDF fileBORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR RASUL PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN 1435H/ 2014M ANUGERAH KHAS BADAN BUKAN KERAJAAN (NGO)

Kriteria 2 : Sumbangan kepada pembangunan masyarakat :

Senaraikan sumbangan yang telah diberikan ke arah pembangunan masyarakat.

Senarai sumbangan Peringkat sumbangan atau pencapaian

Kriteria 3. Anugerah/Pengiktirafan

Senaraikan anugerah/pengiktirafan yang diterima.

Senarai Anugerah/Pengiktirafan

Yang Pernah Diterima

Agensi/Negeri/Negara Tahun

Page 4: BORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR · PDF fileBORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR RASUL PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN 1435H/ 2014M ANUGERAH KHAS BADAN BUKAN KERAJAAN (NGO)

Kriteria 4 : Jawatankusa Yang Dianggotai :

Senaraikan jawatankuasa yang dianggotai dalam/luar negara.

Senarai Jawatankuasa Peringkat

(Agensi/Negeri/Negara)

Tahun

Kriteria 5 : Penglibatan Dengan Agensi Agama :

Senaraikan program/aktiviti yang melibatkan agensi agama.

Senarai Program/Aktiviti Agensi

C. PENGESAHAN KETUA AGENSI/INSTITUSI

Dengan ini saya mengesahkan bahawa segala keterangan yang dinyatakan di atas adalah benar.

Tandatangan : ………………………………………………. Tarikh : ……………………………….

Nama : …………………………………………………………………………. Cop Rasmi :

Jawatan : ………………………………………………………………………

No. Tel : ……………………………………………….

Page 5: BORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR · PDF fileBORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR RASUL PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN 1435H/ 2014M ANUGERAH KHAS BADAN BUKAN KERAJAAN (NGO)

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH MAULIDUR RASUL PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN

1435H/2014M

Bahagian A : Butiran Peribadi

Nama : ___________________________________No. Kad Pengenalan: _______________________ Tarikh Lahir: ______________ Umur : ________Tempat Lahir: _____________________________ Bangsa: _____________________________Pendidikan: ____________________________________ Alamat Tempat Tinggal: ______________________________________________________________ ________________________________________________________No. Telefon: ________________ Taraf Perkahwinan: ______________________ Bilangan anak (jika berkenaan) : ______________

Bahagian B : Perkhidmatan (jika berkenaan)

Jawatan :______________________________________________ Gred : _______________________ Alamat Majikan : _____________________________________________________________________

_______________________________ Tel Pejabat :______________ Tempoh berkhidmat : ________

Ringkasan Tugas Utama:

i. ____________________________________________________________________________

ii. ____________________________________________________________________________

iii. ____________________________________________________________________________

iv. ____________________________________________________________________________

Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan

•••• Klasifikasi Jawatan

( ) Kerajaan ( ) Swasta ( ) Anggota Uniform ( ) IPTA/IPTS ( ) Individu ( ) Lain-lain. Nyatakan: __________________

Page 6: BORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR · PDF fileBORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR RASUL PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN 1435H/ 2014M ANUGERAH KHAS BADAN BUKAN KERAJAAN (NGO)

•••• Rekod atau peristiwa yang paling mencabar sepanjang perkhidmatan. (senaraikan rekod atau peristiwa yang paling mencabar sepanjang tempoh perkhidmatan yang berisiko tinggi, kritikal dan memberi kebaikan kepada masyarakat) * sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi

Bahagian C : Penglibatan Dalam Kemasyarakatan

Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan

•••• Penglibatan Dalam Kemasyarakatan

( ) Sosial ( ) Ekonomi ( ) Pendidikan ( ) Lain-lain, nyatakan

__________________ Sila Nyatakan Bentuk Penglibatan/Sumbangan (sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi)

_____________________________________________________________________________________ • Tahap Penglibatan

( ) Antarabangsa ( ) Kebangsaan ( ) Negeri ( ) Bahagian ( ) Daerah

Sila nyatakan pencapaian yang telah dicapai sepanjang penglibatan dalam aktiviti kemasyarakatan (sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi)

Bahagian D : Penglibatan Dalam Pertubuhan

Penglibatan Dalam Pertubuhan (Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan)

( ) Ada ( ) Tidak ada

Sila nyatakan pertubuhan yang dianggotai & jawatan (sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Page 7: BORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR · PDF fileBORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR RASUL PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN 1435H/ 2014M ANUGERAH KHAS BADAN BUKAN KERAJAAN (NGO)

Bahagian E : Anugerah @ Darjah Kebesaran

Anugerah atau Darjah Kebesaran (Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan)

( ) Ada ( ) Tidak ada

(Jika ada sila nyatakan Anugerah Atau Darjah Kebesaran Yang Diterima & Tahun Penganugerahan)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Bahagian F : Cadangan & Pengesahan

Saya______________________________________No. Kad Pengenalan _______________________

beralamat __________________________________________________________________________

adalah pencadang kepada pencalonan ini dan mengesahkan segala butiran yang diberikan adalah benar. Tandatangan Pencadang,

______________________ Nama: No. Kad Pengenalan: Pekerjaan: Tarikh:

Page 8: BORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR · PDF fileBORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR RASUL PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN 1435H/ 2014M ANUGERAH KHAS BADAN BUKAN KERAJAAN (NGO)

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH MULIDUR RASUL

PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN

1435H/ 2014M

ANUGERAH KHAS MAULIDUR RASULANUGERAH KHAS MAULIDUR RASULANUGERAH KHAS MAULIDUR RASULANUGERAH KHAS MAULIDUR RASUL

Sila kembalikan borang ini kepada:

Urus Setia Jawatankuasa Pemilihan Penerima Anugerah Khas Majlis Sambutan Maulidur Rasul Peringkat Wilayah Persekutuan Tahun 1435H/2014M Bahagian Pengurusan Kariah Menara Pusat Islam Jalan Perdana 50519 Kuala Lumpur. No. Faks: 03 22725217 Tel : 03 2274 9333 Samb: 1103

TARIKH TUTUP PENCALONAN:

SELASA, 07 JANUARI 2014M

Page 9: BORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR · PDF fileBORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR RASUL PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN 1435H/ 2014M ANUGERAH KHAS BADAN BUKAN KERAJAAN (NGO)

BORANG PENCALONAN INDIVIDU ANUGERAH MAULIDUR RASUL

PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN 1435H/2014M

Bahagian A : Butiran Peribadi

Nama : ___________________________________________________________________________ No. Kad Pengenalan: ____________________ Tarikh Lahir: ____________ Umur: _____ tahun Tempat Lahir: _____________________________ Jantina : _________ Bangsa : ____________ Pendidikan:_______________________________________________________________________ Alamat Tempat Tinggal: ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ No. Telefon (R): _______________________ No. Telefon (H/P): __________________________ Taraf Perkahwinan: ______________________ Bilangan anak (jika berkenaan) : _____________

Bahagian B : Perkhidmatan (jika berkenaan)

Jawatan :______________________________________________ Gred : _____________________ Alamat Majikan : __________________________________________________________________

______________________________ Tel Pejabat :____________ Tempoh berkhidmat : ________

Ringkasan Tugas Utama:

i. ________________________________________________________________________

ii. ________________________________________________________________________

iii. ________________________________________________________________________

iv. ________________________________________________________________________

Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan

•••• Klasifikasi Jawatan

( ) Kerajaan ( ) Swasta ( ) Anggota Uniform ( ) IPTA/IPTS ( ) Individu ( ) Lain-lain. Nyatakan: __________________

NON MUSLIM

Page 10: BORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR · PDF fileBORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR RASUL PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN 1435H/ 2014M ANUGERAH KHAS BADAN BUKAN KERAJAAN (NGO)

•••• Rekod atau peristiwa yang paling mencabar sepanjang perkhidmatan / kerjaya / kehidupan

(senaraikan rekod atau peristiwa yang paling mencabar sepanjang tempoh perkhidmatan yang berisiko tinggi, kritikal dan memberi kebaikan kepada masyarakat) * sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi

Bahagian C : Penglibatan Dalam Kemasyarakatan

Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan

•••• Penglibatan Dalam Kemasyarakatan

( ) Sosial ( ) Ekonomi ( ) Pendidikan ( ) Lain-lain, nyatakan

__________________ Sila Nyatakan Bentuk Penglibatan/Sumbangan (sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi)

__________________________________________________________________________________ • Tahap Penglibatan

( ) Antarabangsa ( ) Kebangsaan ( ) Negeri ( ) Bahagian ( ) Daerah

Sila nyatakan pencapaian yang telah dicapai sepanjang penglibatan dalam aktiviti kemasyarakatan (sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi)

Bahagian D : Penglibatan Dalam Pertubuhan

Penglibatan Dalam Pertubuhan (Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan)

( ) Ada ( ) Tidak ada

Sila nyatakan pertubuhan yang dianggotai & jawatan (sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Page 11: BORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR · PDF fileBORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR RASUL PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN 1435H/ 2014M ANUGERAH KHAS BADAN BUKAN KERAJAAN (NGO)

Bahagian E : Anugerah @ Darjah Kebesaran

Anugerah atau Darjah Kebesaran (Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan)

( ) Ada ( ) Tidak ada

(Jika ada sila nyatakan Anugerah Atau Darjah Kebesaran Yang Diterima & Tahun Penganugerahan)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Bahagian F : Cadangan & Pengesahan

Saya _____________________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan _______________________ beralamat ______________________________

_________________________________________________________________________________

adalah pencadang kepada pencalonan ini dan mengesahkan segala butiran yang diberikan

adalah benar.

Tandatangan Pencadang, (Ketua Jabatan/ Ketua Pemimpin Masyarakat)

……………………………………………………….

Nama: ………………………………………………

No. Kad Pengenalan:……………………….…….

Tarikh: ……………………………………………...

Cop Rasmi :

Page 12: BORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR · PDF fileBORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR RASUL PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN 1435H/ 2014M ANUGERAH KHAS BADAN BUKAN KERAJAAN (NGO)

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH MULIDUR RASUL PERINGKAT WILAYAH

PERSEKUTUAN 1435H/ 2014M

ANUGERAH KHAS MAULIDUR RASUL

Sila kembalikan borang ini kepada:

Urus Setia Jawatankuasa Pemilihan Penerima Anugerah Khas Majlis Sambutan Maulidur Rasul Peringkat Wilayah Persekutuan Tahun 1435H/2014M Bahagian Pengurusan Kariah Menara Pusat Islam Jalan Perdana 50519 Kuala Lumpur. No. Faks: 03 22725217 Tel : 03 2274 9333 Samb: 1103

TARIKH TUTUP PENCALONAN:

SELASA, 07 JANUARI 2014M

NON MUSLIM