*BORANG INI ADALAH PERCUMA 500-19/3/1 (a) Jld 2/2018BORANG PERMOHONAN PROGRAM MENGUBAH DESTINI ANAK BANGSA (MDAB)

Salinan Kad Pengenalan Pemohon, Ibu & BapaSalinan SPM / SPM UlanganSalinan Sijil Kelahiran Pemohon, Ibu & BapaSalinan penyata gaji / surat pengesahan pendapatan Ibu & Bapa

Rekod Akademik di UiTM / Kolej-kolej Bersekutu UiTM

Program:Tamat Tidak berkaitanTidak tamat

SILA SERTAKAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN ( √ ) STATUS AKADEMIK ( √ )

PROGRAM DIMOHON ( √ )

MAKLUMAT PEMOHON

MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA / WARISBapa / Penjaga / Waris

No. Kad Pengenalan NamaStatus Pekerjaan ( √ ) Bekerja Tidak Bekerja Bidang kerja Pendapatan (RM)

Agama

Warganegara

Keturunan

Emel

AlamatRumah

Status ( √ ) Jantina ( √ ) L PNo. Telefon Kecacatan / Masalah Kesihatan (Jika ada)Bujang Berkahwin

Ibu

A.

B.

MAKLUMAT AKADEMIK

Tahun SPM Ulangan(Julai/Disember)

Saya mengaku semua keterangan dan maklumat di atas adalah benar. Pihak UiTM berhak menolak permohonan/menarik balik surat tawaran sekiranyamaklumat tersebut didapati palsu.

Tandatangan :

Nama :

Tarikh :

Tandatangan :

Nama :

Tarikh :

Tandatangan & Cop :

*

Tarikh :

Nama Sekolah

Bahasa MelayuBahasa InggerisMathematikPendidikan IslamSejarahSainsMatematik TambahanEnglish For Science And Technology

FizikKimiaBiologiGeografiPerdaganganPrinsip PerakaunanPendidikan Seni VisualEkonomi Asas

Tasawwur IslamLukisan KejuruteraanPengajian Kejuruteraan AwamPengajian Kejuruteraan Mekanikal

Tahun SPM / SPMV Angka Giliran

C.

PENGAKUAN PEMOHON

DISAHKAN OLEH:DISEMAK OLEH:

D.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT UiTM SAHAJA

Nama

No. Kad Pengenalan

Keturunan & Agama

Warganegara

No. Telefon

Pendapatan Ibu & Bapa Sebulan (RM) Bilangan Tanggungan (Anak)

Saya telah menyemak maklumat pemohon dan semua butiran adalah benar.

Program Ditawarkan ( √ )

BA002 (Pra Perdagangan) PD007 (Pra Sains)

BA002 (PRA PERDAGANGAN) PD007 (PRA SAINS)

Sijil Kematian / Penceraian ibu bapa (jika berkaitan)Kelulusan / Slip BR1M (jika berkaitan)Salinan Sijil Anak AngkatSalinan Penyata Cukai Syarikat (jika berkaitan)

*Hanya borang yang lengkap akan diproses

(jika berkaitan)

A+AA-B+BC+CDEG

Panduan Gred SPM GredCemerlang TertinggiCemerlang TinggiCemerlang Kepujian TertinggiKepujian TinggiKepujian Atas KepujianLulus AtasLulusGagal

Tandatangan Bapa / Penjaga / Waris*Disahkan oleh :

Nama :

Cop / Jawatan :

Tarikh :Tandatangan Ibu

Tarikh :

Tarikh :

1. Borang Mengubah Destini Anak Bangsa (MDAB) adalah percuma.2. Penubuhan program MDAB ini adalah bertujuan untuk memberi peluang pendidikan kepada anak-anak Melayu, Orang Asli dan Anak Negeri Sabah/Sarawak di bandar dan luar bandar yang berpendapatan (gaji kasar) ibubapa kurang dari RM4,000 sebulan.3. Borang ini sah untuk satu (1) kali permohonan sahaja. Calon yang ditawarkan perlu mengambil peluang pengajian ini sebaik-baiknya jika ditawarkan tempat.4. Pelajar yang lulus dalam Program Mengubah Destini Anak Bangsa (MDAB) layak ditawarkan ke program diploma mengikut syarat-syarat kemasukan yang telah ditetapkan oleh UiTM.5. Permohonan adalah dipelawa daripada calon-calon MELAYU DAN ANAK NEGERI SABAH/SARAWAK sahaja.

Bahawasanya saya mengaku semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan sekiranya didapati maklumat adalah tidak benar maka pihak UiTM berhak untuk membatalkan apa jua urusan yang berkaitan denganya. Pihak UiTM boleh menggunakan data yang diberikan bagi tujuan semakan dan verifikasi untuk kemasukan ke program ini.

*Peringatan : Pengesahan hendaklah dibuat oleh Pegawai Profesional / Ketegori A / Ketua Kampung / Penghulu / Penggawa / Pengerusi JKKK dan yang setaraf dengannya.

MAKLUMAT PENTING

SYARAT KELAYAKAN AM & SYARAT KHAS PROGRAM

BORANG PENGESAHAN AKUAN PENDAPATAN (Bagi yang tidak mempunyai slip/penyata gaji/ tidak bekerja)

PENGESAHAN AKUAN PENDAPATAN

TANGGUNGAN

Nama

No. Kad Pengenalan

Pekerjaan

Pendapatan (RM) Sebulan

Jumlah Pendapatan Ibudan Bapa (RM)

Bapa / Penjaga / Waris

Bil Nama Hubungan Umur Sekolah / Kolej / IPT

Sesiapa yang berkenaanTuan/Puan

Ibu

PD002 (PRA PERDAGANGAN) : 1 Semester / 6 Bulan PD007 (PRA SAINS) : 1 - 2 Semester / 6 - 12 BulanSyarat AM Universiti :

Syarat Khas Program :

Syarat AM Universiti :

DAN : Lulus Bahasa Inggeris

DAN : Lulus Sejarah (Mula digunapakai SPM 2013) DAN : Lulus Sejarah (Mula digunapakai SPM 2013)

SERTA : Lulus satu (1) daripada mana-mana matapelajaran yang berikut:

Syarat Khas Program : Kepujian Matematik / Matematik Tambahan

Lulus SPM atau yang diiktiraf dengannya oleh Kerajaan Malaysiadengan mendapat minima tiga (3) kepujian termasuk Bahasa Melayu.

• Lulus Matematik / Matematik Tambahan• Lulus Bahasa Inggeris

Lulus SPM atau yang diiktiraf dengannya oleh Kerajaan Malaysiadengan mendapat minima tiga (3) kepujian termasuk Bahasa Melayu.

• Fizik• Kimia• Biologi• Sains Tambahan

RM RM

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Calon yang layak memohon: Lepasan SPM tahun semasa & 5 tahun ke belakang - contoh : 2017 (tahun semasa), 2016, 2015, 2014, 2013, 20126.

7.

8.

7. Penggunaan cecair pemadam (liquid paper / correction tape) adalah tidak dibenarkan sama sekali.8. Keputusan penawaran oleh UiTM adalah MUKTAMAD.