borang permohonan pelajar 20141

8/19/2019 Borang Permohonan Pelajar 20141

1/3

UKM/BEN/UGK-FR13

Tarikh kuatkuasa :

No. Kad Matrik Pelajar

PANDUAN MENGISI BORANG

:

A. SYARAT PEMOHON

1. Beragama ISLAM.

2. Pelajar Universiti Kebangsaan Malaysia (Sepenuh Masa dan Berdaftar Sahaja)

3. Satu permohonan bagi setiap semester (kecuali permohonan Bantuan Musibah).

B. PROSEDUR MENGISI BORANG PERMOHONAN

1. Borang permohonan ini mesti diisi dengan menggunakan HURUF BESAR.

2. Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama pemohon sahaja.

3. Dokumen berikut yang telah disahkan perlu disertakan:

i. Salinan kad pengenalan / passpor t pemohon iv. Salinan keputusan peperiksaan & pendaftaran kursus terkini

ii. Salinan kad matrik (Pemohon) v. Penyata hutang yuran pelajar terkini (jika berkenaan)

iii. Salinan (surat / penyata) pendapatan terkini:- vi. Salinan kad memeluk Islam (bagi saudara baru)

a. Penyata gaji (Ibu & Bapa / Penjaga) atau vii. Salinan Laporan Doktor / Kad OKU – (jika berkenaan)

b. Penyata pencen (Ibu & Bapa / Penjaga) atau viii.

Salinan Laporan Polis – (jika berkenaan)

c. Surat pengesahan pendapatan ix. Salinan Sijil Kematian – (jika berkenaan)

( jika tiada slip gaji atau penyata pencen dan x. Salinan Sijil Cerai / Nik ah – (jika berkenaan)

disahkan oleh Ketua Kampung/Penghulu/JKK/Imam) xi. Surat tawaran Latihan Industri – (jika berkenaan)

4. Sila pastikan maklumat butiran bank dan emel dikemaskini di https://smp.ukm.my/smpweb/

5.

Sila pastikan borang permohonan bantuan Zakat anda lengkap .

C. PERINGATAN

Anda akan bertanggungjawab sekiranya memberikan maklumat palsu dan menyalahgunakan wang zakat.

D. PENGHANTARAN BORANG PERMOHONAN

Borang yang telah lengkap boleh diserahkan ke alamat seperti berikut : -

UNIT ZAKAT UKM

Aras 1, Masjid UniversitiUniversiti Kebangsaan Malaysia43650 Bandar Baru BangiSelangor Darul Ehsan

tinggi

dokumen B – 3.i , 3.ii , 3.iii , 3.iv dan 3.viii

dokumen B – 3.i , 3.ii , 3.iii , 3.iv , 3.v dan 3.vi

(Sila tandakan √ pada ruangan *)

Bil Bantuan Zakat * Dokumen Yang Diperlukan

1. Bantuan UmumPelajaran

i. Yuran Pemohon dikehendaki menyertakan bersama

dokumen B – 3.i , 3.ii , 3.iii , 3.iv dan 3.v

(Permohonan Latihan Industri perlu melampirkan surat

tawaran dari instituisi berkenaan)

ii. Sara Hidup

iii. Latihan Industri

2. Perubatan

i. Pembedahan

Pemohon dikehendaki menyertakan bersamadokumen B – 3.i , 3.ii , 3.iii , 3.iv dan 3.vii

ii. Pembelian Alat Sokongan Hidup

iii.Rawatan Susulan melibatkan kos yang

3. BantuanMusibah

Bencana Alam

(Pemohon ditimpa musibah bencana alam seperti banjirbesar)

Pemohon dikehendaki menyertakan bersama

4. MualafSaguhati Galakan

(baru memeluk Islam kurang dari 5 tahun)

Pemohon dikehendaki menyertakan bersama

U N I V E R S I T I K E B A N G S A A N M A L A Y S I A

B O R A N G P E R M O H O N A N B A N T U A N Z A K A T

P E L A J A R

https://smp.ukm.my/smpweb/https://smp.ukm.my/smpweb/https://smp.ukm.my/smpweb/https://smp.ukm.my/smpweb/


2/3

1. BUTIRAN DIRI :-

2. MAKLUMAT PENGAJIAN :-

3. MAKLUMAT BANTUAN KEWANGAN (*BIASISWA / PINJAMAN) :-

4. MAKLUMAT BANK PEMOHON :-

5. MAKLUMAT PENJAGA PEMOHON :-

6. MAKLUMAT PEKERJAAN DAN SUMBER PENDAPATAN :-

(6.A) BAPA /PENJAGA/SUAMI (6.B) IBU/PASANGAN

Pekerjaan :

Pendapatan : RM

Sebulan

Lain-lain : RM

Pendapatan

Pekerjaan :

Pendapatan : RM Sebulan

Lain-lain : RM

Pendapatan

No. K/P (baru) : - - No. Telefon : -

Hubungan Dengan Pemohon :

Nama :

Alamat :

Tetap

Poskod :Bandar :

Nama Bank No. Akaun Bank Pemohon ( Yang Aktif )

:

Bil. Nama Penaja Status Bantuan Kewangan Jumlah (RM)

* Sedang dipohon / Sedang diterima / Tamat /

Digantung (Kerana

)

Setahun

Fakulti Pengajian :

Peringkat Pengajian : Ijazah Sarjana Muda Sarjana PHD

Tahun Pengajian : Tahun PNGS : . PNGK : .

Tempoh Pengajian : Tahun Semester : Sesi : /

No. K/P (baru) : - - No. Kad Matrik :

Nama :

Alamat :Kolej / Rumah Sewa

Poskod :

No. Telefon : - Tarikh Di Islamkan : / /(Mualaf sahaja)

Tarikh Lahir : / / Tempat Lahir :

Taraf Perkahwinan : Bujang Berkahwin Duda Janda

Keadaan Fizikal : Sihat Sakit Kurang Upaya

Bandar :


3/3

7. MAKLUMAT ISI RUMAH DAN TANGGUNGAN PEMOHON / PENJAGA :-

pada kolum *

( T ) Tanggungan Yang Tidak Bekerja

8. PENGAKUAN PEMOHON :-

9. PERAKUAN :-

(Peraku adalah bertanggungjawab memastikan maklumat dan keterangan yang diberikan oleh pemohon adalah benar) (PEGAWAI KUMPULAN (A) ATAU PENGETUA KOLEJ DI UKM)

NAMA PENUH : No. Telefon :

Adalah saya dengan ini mengesahkan bahawa segala butiran dan maklumat yang diberika n oleh pemohon adalah benar dan

permohonan ini :-

DIPERAKUKAN TIDAK DIPERAKUKAN

Kerana

TARIKH : / /

TANDATANGAN & COP

Dengan nama Allah S.W.T sesungguhnya Saya No.

mengaku bahawa segala maklumat dan keterangan yang diberikan diatas adalah benar. Jawatankuasa agihan Zakat UKM berhak membatalkandan menarik semula bantuan zakat sekiranya didapati saya berbohong dan memberikan maklumat palsu.

Tarikh: - -

SEBULAN

(Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruangan tidak mencukupi. Sila tandakan : ( K ) Tanggungan Yang Bekerja ( B ) Tanggungan Yang Belajar

BIL NAMA PENUH

NO. K/P

ATAU SURAT

BERANAK

HUBUNGAN UMUR KESIHATAN * PENDAPATAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN (RM)

(6.C) JUMLAH PENDAPATAN SEISI RUMAH

SUMBER PENDAPATAN JUMLAH PENDAPATAN SEBULAN (RM)1. Pemohon (Jika ada)

2. Pendapatan Keluarga (6.A + 6.B)

3. Sumbangan anak-anak

4. Sumbangan Dana / Tabung Kebajikan

5. Lain-Lain

JUMLAH KESELURUHAN (RM)

borang permohonan pelajar 20141

Documents