TEL : 03-88849432 FAKS : 88849342

SYARAT – SYARAT PERMOHONANI.         Terbuka kepada semua WARGANEGARA MALAYSIA yang akan ke tingkatan 4 pada 2018 sahaja.

II.        Pendapatan keluarga pada tahap rendah atau sederhana.

III.      Aktif dalam kokurikulum dan sukan.

IV.      Pencalonan hendaklah dibuat oleh PENTADBIR di sekolah di mana pemohon belajar.

V.      Calon yang menerima tawaran ke Asrama 1Malaysia mesti bersekolah di sekolah yang ditawarkan di dalam

pakej Asrama 1Malaysia. Sekiranya murid keluar daripada Asrama 1Malaysia, pihak KPM/ sekolah berhak

menukarkan murid ke Sekolah Menengah semasa murid memohon.

VI.      Setiap permohonan hendaklah disertakan SATU salinan dokumen yang telah disahkan seperti berikut:

a Sijil lahir / kad pengenalan pemohon d. Salinan sijil-sijil aktiviti akademik/kokurikulum

b.        Salinan Keputusan PT3 2017 e. Borang Pengesahan Pendapatan

c.       Slip gaji/ Penyata pendapatan ibu dan bapa (jika tiada slip gaji atau tiada pendapatan)

VII.    Tarikh tutup permohonan ialah pada 29 Disember 2017.

VIII.    Keputusan Jawatankuasa Pemilihan adalah MUKTAMAD.

SEKOLAH – SEKOLAH YANG MENAWARKAN PROGRAM ASRAMA 1MALAYSIA :

BIL

1

2

3

4 A1M SARAWAK

* Subjek Elektif: Prinsip Akaun/ Ekonomi Asas/ Tasawwur Islam/ Perdagangan/ PSV

** Subjek Elektif: Prinsip Akaun/ Matematik Tambahan/ Ekonomi Asas

MAKLUMAT SEKOLAH MENENGAH SEMASA:

Nama Sekolah : No Telefon:

Alamat Sekolah:

SEKOLAH PILIHAN:

*JK Pemilihan berhak menentukan sekolah pemohon dan keputusan JK Pemilihan adalah muktamad

A. MAKLUMAT PEMOHON

1 NAMA PEMOHON:

Permohonan Ke Ting. 4 Program A1M 2018

Tarikh tutup permohonan ialah pada 29 Disember 2017

A1M NAMA SEKOLAH

SMK VICTORIA, KUALA LUMPUR

Sains Tulen & Kemanusiaan**SMK (P) SULTAN IBRAHIM, JOHOR BAHRU

A1M KUALA

LUMPUR

Aliran Sains (Sains & Mat dalam

Bahasa Inggeris)

JANTINAALIRAN

BAHAGIAN PENGURUSAN SEKOLAH HARIANKEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIAARAS 4 BLOK E2, KOMPLEKS EPUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62604 WP PUTRAJAYA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIABORANG PERMOHONAN KE TINGKATAN EMPAT PROGRAM ASRAMA 1MALAYSIA (A1M)

PEREMPUAN

SAHAJA

LELAKI &

PEREMPUAN

LELAKI &

PEREMPUAN

LELAKI SAHAJA

*PILIHAN

KEDUA

NAMA SEKOLAH

SM MAKTAB SABAH, KOTA KINABALU

KOLEJ TUN DATU TUANKU HJ BUJANG, MIRI

A1M JOHOR

A1M SABAH Sains Tulen & Sains (Bhs Arab / ICT)

Sains Tulen

PERTAMA

1

2 NOMBOR KAD PENGENALAN:

3 JANTINA: Lelaki Perempuan

3 BANGSA: Melayu /Bumiputera Cina India Lain-lain nyatakan:

5 ALAMAT RUMAH:

POSKOD BANDAR

NEGERI

6 NO TELEFON: ( R )

7 KEPUTUSAN PT3 2017:

Bahasa Melayu Bahasa Inggeris Sains Matematik

Geografi Sejarah Pendidikan Islam KHB

Bahasa Cina

8 PENGLIBATAN DALAM AKTIVITI KOKURIKULUM

Isikan Jawatan/ Tahap Penglibatan/ Pencapaian tertinggi sahaja

Unit Beruniform

Kelab/ Persatuan

Sukan/Permainan

Pengawas/PRS/Dll

9 SUBJEK ELEKTIF TINGKATAN 4: Nyatakan:

B MAKLUMAT *BAPA / PENJAGA *potong mana yang tidak berkenaan

1 NAMA BAPA/ PENJAGA :

2 NO KAD PENGENALAN:

3 BANGSA: Melayu /Bumiputera Cina India Lain-lain nyatakan:

4 STATUS KAHWIN: *Berkahwin / Duda / Bujang *potong mana yang tidak berkenaan

Permohonan Ke Ting. 4 Program A1M 2018

Tarikh tutup permohonan ialah pada 29 Disember 2017

Jawatan Khas

(HP)

PERKARAPENCAPAIAN

TERTINGGI

TAHAP

PENGLIBATANJAWATAN

NAMA UNIT/ KELAB/

PERSATUAN

2

5 ALAMAT RUMAH: tandakan ( √ ) sekiranya sama dengan alamat pemohon (A7 )

POSKOD BANDAR

NEGERI

6 NO TELEFON: ( R )

7 EMEL:

8 PEKERJAAN: 9

10 NAMA DAN ALAMAT MAJIKAN:

C MAKLUMAT *IBU / PENJAGA *potong mana yang tidak berkenaan

1 NAMA IBU / PENJAGA :

2 NO KAD PENGENALAN:

3 BANGSA: Melayu /Bumiputera Cina India Lain-lain nyatakan:

4 STATUS KAHWIN: *Berkahwin / Janda/ Balu / Bujang *potong mana yang tidak berkenaan

5 ALAMAT RUMAH: tandakan ( √ ) sekiranya sama dengan alamat pemohon (A7 )

POSKOD BANDAR

NEGERI

6 NO TELEFON: ( R )

7 EMEL:

8 PEKERJAAN: 9

10 NAMA DAN ALAMAT MAJIKAN:

Permohonan Ke Ting. 4 Program A1M 2018

Tarikh tutup permohonan ialah pada 29 Disember 2017

GAJI:

GAJI:

(HP)

(HP)

3

D MAKLUMAT TANGGUNGAN

1 Bilangan tanggungan ( bilangan anak-anak yang masih bersekolah termasuk isteri) : orang

2 Maklumat tanggungan:

BIL UMUR

E PERAKUAN *IBU/ BAPA/ PENJAGA *potong mana yang tidak berkenaan

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar dan tepat. Sekiranya didapati

wujud unsur penipuan dan maklumat palsu, saya akur dan bersetuju permohonan ini ditolak. Saya patuh

kepada semua syarat dan peraturan yang telah ditetapkan.

Tandatangan Pemohon: Tandatangan *Ibu/ Bapa/ Penjaga:

Nama: Nama:

Tarikh: Tarikh:

*potong mana yang tidak berkenaan

F PENGESAHAN OLEH PENGETUA SEKOLAH

ini. Sekiranya terdapat ketidakakuran maklumat, Kementerian Pendidikan Malaysia berhak membatalkan

permohonan ini.

:

Tarikh :

Sila hantar borang permohonan ini ke : Unit Asrama, Sektor Pengurusan Kesihatan Intervensi dan Asrama,sebelum 29 Disember 2017 Bahagian Pengurusan Sekolah Harian,

Kementerian Pendidikan MalaysiaAras 4, Blok E2, Kompleks E,Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan,62604 WP Putrajaya

Permohonan Ke Ting. 4 Program A1M 2018

Tarikh tutup permohonan ialah pada 29 Disember 2017

Permohonan adalah *DISOKONG/ TIDAK DISOKONG. Saya bertanggungjawab penuh ke atas permohonan

HUBUNGANNAMA Tingkatan/

TahunSEKOLAH/INSTITUSI

Tandatangan Pengetua/ GPK

dan Cop Rasmi

4