TEL : 03-88849432 FAKS : 88849342
SYARAT – SYARAT PERMOHONANI. Terbuka kepada semua WARGANEGARA MALAYSIA yang akan ke tingkatan 4 pada 2018 sahaja.
II. Pendapatan keluarga pada tahap rendah atau sederhana.
III. Aktif dalam kokurikulum dan sukan.
IV. Pencalonan hendaklah dibuat oleh PENTADBIR di sekolah di mana pemohon belajar.
V. Calon yang menerima tawaran ke Asrama 1Malaysia mesti bersekolah di sekolah yang ditawarkan di dalam
pakej Asrama 1Malaysia. Sekiranya murid keluar daripada Asrama 1Malaysia, pihak KPM/ sekolah berhak
menukarkan murid ke Sekolah Menengah semasa murid memohon.
VI. Setiap permohonan hendaklah disertakan SATU salinan dokumen yang telah disahkan seperti berikut:
a Sijil lahir / kad pengenalan pemohon d. Salinan sijil-sijil aktiviti akademik/kokurikulum
b. Salinan Keputusan PT3 2017 e. Borang Pengesahan Pendapatan
c. Slip gaji/ Penyata pendapatan ibu dan bapa (jika tiada slip gaji atau tiada pendapatan)
VII. Tarikh tutup permohonan ialah pada 29 Disember 2017.
VIII. Keputusan Jawatankuasa Pemilihan adalah MUKTAMAD.
SEKOLAH – SEKOLAH YANG MENAWARKAN PROGRAM ASRAMA 1MALAYSIA :
BIL
1
2
3
4 A1M SARAWAK
* Subjek Elektif: Prinsip Akaun/ Ekonomi Asas/ Tasawwur Islam/ Perdagangan/ PSV
** Subjek Elektif: Prinsip Akaun/ Matematik Tambahan/ Ekonomi Asas
MAKLUMAT SEKOLAH MENENGAH SEMASA:
Nama Sekolah : No Telefon:
Alamat Sekolah:
SEKOLAH PILIHAN:
*JK Pemilihan berhak menentukan sekolah pemohon dan keputusan JK Pemilihan adalah muktamad
A. MAKLUMAT PEMOHON
1 NAMA PEMOHON:
Permohonan Ke Ting. 4 Program A1M 2018
Tarikh tutup permohonan ialah pada 29 Disember 2017
A1M NAMA SEKOLAH
SMK VICTORIA, KUALA LUMPUR
Sains Tulen & Kemanusiaan**SMK (P) SULTAN IBRAHIM, JOHOR BAHRU
A1M KUALA
LUMPUR
Aliran Sains (Sains & Mat dalam
Bahasa Inggeris)
JANTINAALIRAN
BAHAGIAN PENGURUSAN SEKOLAH HARIANKEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIAARAS 4 BLOK E2, KOMPLEKS EPUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62604 WP PUTRAJAYA
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIABORANG PERMOHONAN KE TINGKATAN EMPAT PROGRAM ASRAMA 1MALAYSIA (A1M)
PEREMPUAN
SAHAJA
LELAKI &
PEREMPUAN
LELAKI &
PEREMPUAN
LELAKI SAHAJA
*PILIHAN
KEDUA
NAMA SEKOLAH
SM MAKTAB SABAH, KOTA KINABALU
KOLEJ TUN DATU TUANKU HJ BUJANG, MIRI
A1M JOHOR
A1M SABAH Sains Tulen & Sains (Bhs Arab / ICT)
Sains Tulen
PERTAMA
1
2 NOMBOR KAD PENGENALAN:
3 JANTINA: Lelaki Perempuan
3 BANGSA: Melayu /Bumiputera Cina India Lain-lain nyatakan:
5 ALAMAT RUMAH:
POSKOD BANDAR
NEGERI
6 NO TELEFON: ( R )
7 KEPUTUSAN PT3 2017:
Bahasa Melayu Bahasa Inggeris Sains Matematik
Geografi Sejarah Pendidikan Islam KHB
Bahasa Cina
8 PENGLIBATAN DALAM AKTIVITI KOKURIKULUM
Isikan Jawatan/ Tahap Penglibatan/ Pencapaian tertinggi sahaja
Unit Beruniform
Kelab/ Persatuan
Sukan/Permainan
Pengawas/PRS/Dll
9 SUBJEK ELEKTIF TINGKATAN 4: Nyatakan:
B MAKLUMAT *BAPA / PENJAGA *potong mana yang tidak berkenaan
1 NAMA BAPA/ PENJAGA :
2 NO KAD PENGENALAN:
3 BANGSA: Melayu /Bumiputera Cina India Lain-lain nyatakan:
4 STATUS KAHWIN: *Berkahwin / Duda / Bujang *potong mana yang tidak berkenaan
Permohonan Ke Ting. 4 Program A1M 2018
Tarikh tutup permohonan ialah pada 29 Disember 2017
Jawatan Khas
(HP)
PERKARAPENCAPAIAN
TERTINGGI
TAHAP
PENGLIBATANJAWATAN
NAMA UNIT/ KELAB/
PERSATUAN
2
5 ALAMAT RUMAH: tandakan ( √ ) sekiranya sama dengan alamat pemohon (A7 )
POSKOD BANDAR
NEGERI
6 NO TELEFON: ( R )
7 EMEL:
8 PEKERJAAN: 9
10 NAMA DAN ALAMAT MAJIKAN:
C MAKLUMAT *IBU / PENJAGA *potong mana yang tidak berkenaan
1 NAMA IBU / PENJAGA :
2 NO KAD PENGENALAN:
3 BANGSA: Melayu /Bumiputera Cina India Lain-lain nyatakan:
4 STATUS KAHWIN: *Berkahwin / Janda/ Balu / Bujang *potong mana yang tidak berkenaan
5 ALAMAT RUMAH: tandakan ( √ ) sekiranya sama dengan alamat pemohon (A7 )
POSKOD BANDAR
NEGERI
6 NO TELEFON: ( R )
7 EMEL:
8 PEKERJAAN: 9
10 NAMA DAN ALAMAT MAJIKAN:
Permohonan Ke Ting. 4 Program A1M 2018
Tarikh tutup permohonan ialah pada 29 Disember 2017
GAJI:
GAJI:
(HP)
(HP)
3
D MAKLUMAT TANGGUNGAN
1 Bilangan tanggungan ( bilangan anak-anak yang masih bersekolah termasuk isteri) : orang
2 Maklumat tanggungan:
BIL UMUR
E PERAKUAN *IBU/ BAPA/ PENJAGA *potong mana yang tidak berkenaan
Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar dan tepat. Sekiranya didapati
wujud unsur penipuan dan maklumat palsu, saya akur dan bersetuju permohonan ini ditolak. Saya patuh
kepada semua syarat dan peraturan yang telah ditetapkan.
Tandatangan Pemohon: Tandatangan *Ibu/ Bapa/ Penjaga:
Nama: Nama:
Tarikh: Tarikh:
*potong mana yang tidak berkenaan
F PENGESAHAN OLEH PENGETUA SEKOLAH
ini. Sekiranya terdapat ketidakakuran maklumat, Kementerian Pendidikan Malaysia berhak membatalkan
permohonan ini.
:
Tarikh :
Sila hantar borang permohonan ini ke : Unit Asrama, Sektor Pengurusan Kesihatan Intervensi dan Asrama,sebelum 29 Disember 2017 Bahagian Pengurusan Sekolah Harian,
Kementerian Pendidikan MalaysiaAras 4, Blok E2, Kompleks E,Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan,62604 WP Putrajaya
Permohonan Ke Ting. 4 Program A1M 2018
Tarikh tutup permohonan ialah pada 29 Disember 2017
Permohonan adalah *DISOKONG/ TIDAK DISOKONG. Saya bertanggungjawab penuh ke atas permohonan
HUBUNGANNAMA Tingkatan/
TahunSEKOLAH/INSTITUSI
Tandatangan Pengetua/ GPK
dan Cop Rasmi
4