BORANG PERMOHONAN KURSUS PRAPERKAHWINAN ISLAM (MBKPI)

JABATAN HAL EHWAL AGAMA ISLAM PULAU PINANG

BUTIRAN PERIBADI1. Nama : ………….…………………………………………………………………………………………………………

(Huruf Besar & Mengikut Kad Pengenalan)2. No. kad pengenalan : …..……………………………………….. 3. Umur : …………………………………4. Pekerjaan (Tandakan) : Kerajaan Swasta Badan Berkanun

Sendiri Lain-Lain (Nyatakan)……………………….

5. Pendidikan (Tandakan) : Doktor Falsafah Sarjana Sarjana Muda Diploma/ STPM STAM SPM & Setaraf PMR/ SRP UPSR

Lain-Lain (Nyatakan) : ……………………….6. Alamat : ……………………………………………………………………..................................................7. No. telefon (H/P) : …………………………………………………… (R) : …..………..………………………… 8. Tandatangan : …………………………………..

PUSAT KURSUS(Sila tanda (√ ) untuk memilih pusat kursus )

1. Timur Laut 4. Butterworth 2. Barat Daya 5. Seberang Perai Tengah

3. Kepala Batas 6. Seberang Perai Selatan

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA Bil. Permohonan : …………………………….Wang yang dibayar : RM………………………... No. Resit …..………………………..Tarikh Permohonan : ….……………………………………………………………………..Tarikh Kursus : …………………………….

…………………………………….Tandatanganpegawai yang menerima

BUKTI PENYERTAAN (simpanan peserta, sila gunting)

1. Tarikh permohonan : _____________ hb _______________ 201__2. Tarikh kursus : ______ - _____ hb _______________ 201__3. Tempat dan no. telefon :

BIL TEMPAT NO TELEFON (√ )1. Timur Laut 04-2886262 (P) 2. Barat Daya 04-8668525 (P)/ 019-4337711 (HP)3. Kepala Batas 04-5751182(P)/ 04-5783941(P)/ 019-5160500 (HP) √4. Butterworth 04-3316439 (P)/ 019-5048125 (HP)5. Seberang Perai Tengah 04-5386451 (P)/ 019-4293557 (HP)6. Seberang Perai Selatan 04-5821001 (P)/ 019-5082826 (HP)

(Sila tanda √ diruangan yang disediakan/ borang ini boleh difotokopi)

Tempat Kursus:Pejabat Agama Daerah Seberang Perai Utara (Kepala Batas) Waktu Pendaftaran:7.45 pg-8.00 pgPakaian : Kemeja, kasut tertutup (Lelaki) dan Baju Kurung @ Jubah, Berstokin dan Kain Telekung (Solat Untuk Wanita), *Peserta kursus tidak dibenarkan memakai seluar jeans, t-shirt dan selipar*Sila sertakan 1 salinan fotokopi kad pengenalan.

√